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文檔簡介
1、,多發(fā)骨折的護理,病史簡介,患者信息:3-34 郭永軍 男 44歲 初步診斷:1、高空墜落傷 2、多發(fā)骨折(右側額骨及右側傷額竇外側壁骨折,左側額葉腦挫裂傷,顱底骨折;左側多發(fā)肋骨骨折,雙側肺挫裂傷,雙側胸腔積液,雙側氣胸;右側肱骨頭及關節(jié)盂骨折;腰1椎體壓縮性骨折,對應層面骨折椎管狹窄,腰椎多發(fā)橫突骨折;骨盆多發(fā)骨折;右側股骨骨折;左側脛骨平臺、腓骨骨折;雙足多發(fā)粉碎性骨折)3、休克(低血容量性休克)4、貧血(失血性貧血),病史簡介,5、低蛋白血癥 6、電解質紊亂 低鈣血癥 7、肝功能損害 8、遲發(fā)型肝挫裂傷 病史介紹:患者于2017-8-21從4樓摔下,當時感全身疼痛,活動受限,急撥120
2、由一機醫(yī)院送我院急診,急查CT示:骨盆骨折、右側股骨粉碎性骨折,左脛骨平臺骨折,左側腓骨骨折,雙側跟骨骨折,腰椎骨折,急診以“全身多發(fā)骨折、失血性休克”收入骨科,入骨科后予抗休克等對癥處理后無明顯好轉,當日轉入ICU,入ICU后予間斷輸血,抗休克,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,營養(yǎng)支持,抗感染,化痰,抑酸,抗凝,液體管理,胸帶外固定,骨盆兜帶固定,右下肢脛骨,病史簡介,結節(jié)牽引,動態(tài)監(jiān)測輔助檢查,及時請相關科室會診,自26日患者出現(xiàn)肝功能損害,及時請相關科室會診并予保肝治療,但肝功能指標無明顯好轉,為了不讓病情進一步惡化,于9月3日在上級醫(yī)生的指導下,給予患者血漿置換治療,效果佳。于9月6日待患者病情平穩(wěn),轉入骨
3、科,給予積極對癥治療。于9月15日8:20在手術室全麻下行:“右股骨骨折切開復位髓內針內固定術+左脛骨鋼板內固定術+同種異體骨植骨術”,于14:17術畢返ICU,于16:45返回病房,給予吸氧、心電監(jiān)護及各管路的觀察與護理,并遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛、活血、接骨、抗感染、,病史簡介,防血栓等補液治療,現(xiàn)患者病情平穩(wěn),靜養(yǎng)。,一、創(chuàng)傷失血性休克,概念 是指大量失血引起的休克,常見于外傷引起的出血,消化性潰瘍出血、食管曲張靜脈破裂、婦產科疾病所引起的出血等,失血后是否發(fā)生休克不僅取決于失血的量,還取決于失血的速度。休克往往是在快速,大量(超過總血量的30-35)失血而又得不到及時補充的情況下發(fā)生的。,臨床表
4、現(xiàn),神志淡漠、面色蒼白、出血、脈 搏細速、血壓降低或正常脈壓差變小、皮膚濕冷。,臨床觀察,1、體溫 5、神志 2、脈搏 6、意識 3、呼吸 7、皮膚黏膜 4、血壓 8、尿量,救治原則,治療,1、保持呼吸道通暢,給予氧氣吸入4-6升/分 2、擴容,建立2-3條靜脈通道,通暢在位,選擇血管易在上肢,在抗休克的同時迅速做好術前準備。 3、密切觀察病情變化,如:生命體征、神志、意識、皮膚黏膜、尿量。 4、遵醫(yī)囑用藥 5、保持病人舒適體位,妥善固定患肢,避免二次損傷。 6、做好術前準備,二、骨盆骨折,定義 以外傷致局部疼痛、腫脹,會陰部、腹股溝部或腰部可出現(xiàn)皮下瘀斑,下肢活動和翻身困難,患側下肢可有短縮
5、畸形為主要表現(xiàn),發(fā)生在包括骶骨、尾骨、髖骨、恥骨、坐骨等部位的骨折 。 作用 傳遞軀體重量,支持脊柱,保護盆腔內臟器,病因,多為直接暴力、擠壓暴力及高處墜落沖撞所致,臨床表現(xiàn),一.絕大多數(shù)有強大暴力外傷史,主要是車禍、高空墜落和工業(yè)意外 二.常常是嚴重全身多發(fā)性損傷,易伴有低血壓和休克 三.發(fā)現(xiàn)下列專有體征: 1.骨盆擠壓分離試驗陽性 2.肢體長度不對稱會 3.陰部的瘀斑是恥骨和坐骨骨折的特有體 四.影像學檢查:X光片、CT,治療,1、對骨盆邊緣性骨折。只需臥床休息。髂前上棘骨折病人置于屈髖位;坐骨結節(jié)骨折置于伸髖位。臥床休息3-4周即可。 2、對骨盆單環(huán)骨折有分離時,可用骨盆兜帶懸吊牽引固定
6、 3、對骨盆雙環(huán)骨折有縱向錯位時,可在麻醉下行手法復位,骨盆兜帶,功能鍛煉,必須醫(yī)生確定骨折開始愈合后,方可開始練習 (1)開始輕柔的髖關節(jié)活動度練習:但必須是在床上仰臥進行,同時必須保證輕柔緩慢主動動作。不可勉強進行,更不能由非專業(yè)人員幫助暴力推拿。整個練習過程控制在無痛或微痛范圍內。先練習髖關節(jié)屈伸,再練習內外旋,最后練習外展內收。 (2)開始直抬腿練習:盡量伸直膝關節(jié)后直腿抬高至足跟離床15cm處,保持至力竭為1次 (3)開始后抬腿練習:盡量伸直膝關節(jié)后直腿抬高至足尖離床5cm處,保持至力竭為1次,,三、股骨骨折,A、股骨干上1/3骨折 近端因髂腰肌、臀中肌、臀小肌和外旋肌牽拉向前、外及
7、外旋移動,遠端因股四頭肌、闊筋膜張肌和內收肌牽拉向內、后及近端移位 B、股骨干中1/3骨折 因內收肌牽拉向外成角 C、股骨干下1/3骨折 遠端因腓腸肌牽拉和肢體重力作用向后移位損傷血管神經,病因與類型,股骨干骨折多由強大暴力所造成。主要是直接外力,如汽車撞擊、重物砸壓、輾壓或火器傷等,骨折多為粉碎、碟形或近似橫行,故骨折斷端移位明顯,軟組織損傷也較嚴重。因間接外力致傷者如高處墜落,機器絞傷所發(fā)生的骨折多為斜形或螺旋形,旋轉性暴力所引起的骨折多見于兒童,可發(fā)生斜形、螺旋形或青枝骨折。骨折發(fā)生的部位以股骨干中下13交界處為最多,上13或下13次之。骨折端因受暴力作用的方向,肌群的收縮,下肢本身重力
8、的牽拉和不適當?shù)陌徇\與手法整復,可能發(fā)生各種不同的移位。,臨床表現(xiàn),全身表現(xiàn) 股骨干骨折多由于嚴重的外傷引起,出血量可達10001500毫升。如系開放性或粉碎性骨折,出血量可能更大,患者可伴有血壓下降、面色蒼白等出血性休克的表現(xiàn);如合并其他部位臟器的損傷,休克的表現(xiàn)可能更明顯。因此,對于此類情況,應首先測量血壓并嚴密動態(tài)觀察,并注意末梢血液循環(huán)。,臨床表現(xiàn),局部表現(xiàn) 可具有骨折的共性癥狀,包括疼痛、局部腫脹、成角畸形、異?;顒?、肢體功能受限及縱向叩擊痛或骨擦音。除此而外,應根據肢體的外部畸形情況初步判斷骨折的部位,特別是下肢遠端外旋位時,注意勿與粗隆間骨折等髖部損傷的表現(xiàn)相混淆,有時可能是兩種
9、損傷同時存在。如合并有神經、血管損傷,足背動脈可無搏動或搏動輕微,傷肢有循環(huán)異常的表現(xiàn),可有淺感覺異常或遠端被支配肌肉肌力異常。,治療,非手術治療 股骨干骨折的非手術治療-骨牽引療法,由于需長期臥床,住院時間長,并發(fā)癥多,目前已逐漸少用,骨牽引現(xiàn)在更多的是作為常規(guī)的術前準備或其他治療前使用。,治療,骨牽引法 脛骨結節(jié)下2-3橫指處的骨皮質上,穿牽引針。注意保持雙下肢股骨等長,外觀無成角畸形即可,患肢位置與皮膚牽引時相同。,治療,手術治療:,適應癥: a.牽引失敗。 b.軟組織嵌入:骨折端不接觸,或不能維持對位,檢查時無骨擦音。 c.合并重要神經、血管損傷,需手術探查者,可同時行開放復位內固定。
10、 d.骨折畸形愈合或不愈合者。,術前護理,1.胃腸道準備:一般術前6-8h禁食水,上午手術者自前1d午夜禁食,下午手術者中午禁食 2.手術區(qū)皮膚準備:去除手術區(qū)域皮膚的毛發(fā)和污垢,減少細菌的感染,預防切口感染。,治療,手術方法 髓內針固定:此法具有術后不用外固定及早期下床活動的優(yōu)點。閉合法較開放損傷小,出血少,不破壞骨折端的血液供給,有利于骨折愈合,術后護理,1、監(jiān)測患者生命體征(心率、血壓、體溫、神志、呼吸、血飽) 2、觀察全身皮膚顏色、溫度、出汗、粘膜(眼結膜、胸部、腋下有無瘀點) 3、觀察患者的切口敷料、滲出液(尤其是取骨處) 4、觀察患者引流管是否通暢、色、質、量 5、觀察患者有無腹脹
11、,大便情況以及24小時尿量 6、觀察患者疼痛的性質,程度,部位,時間,誘發(fā)因素,伴隨癥狀,表達方式 7、觀察患肢的顏色、溫度、活動、末梢循環(huán)、足背動脈搏動、毛細血管充盈度、有無麻木,功能鍛煉,1-7天:指導患者臥床不負重做足趾運動、踝泵運動,股四頭肌等長舒縮,避免足下垂 7-28天:做膝關節(jié)伸展練習,膝下墊軟枕逐漸加高。遵醫(yī)囑進行膝關節(jié)和髖關節(jié)的運動,范圍由小到大,幅度和力量逐漸增大(或者遵醫(yī)囑使用CPM機) 4周:下床逐漸過渡到負重行走,每周增加45Kg逐漸增加到完全負重(行走時靠兩上肢支撐體重,雙拐同時移向兩腿前方,然后健肢移到兩拐前方,再將雙拐同時移到健肢前方,如此反復,無疼痛和異常可每
12、天增加步行時間) 2-3個月:如復查骨折提示有愈合才可負重行走,先雙拐逐漸過渡到單拐 術后1、3、6個月、一年,到醫(yī)院復查X線,骨折愈合良好才可棄拐行走,護理問題,1、組織灌注量的改變 2、生命體征的改變 3、疼痛 4、焦慮 5、體溫過高 6、皮膚受損的危險 7、自理能力缺陷、軀體移動障礙 8、營養(yǎng)低于機體需要量 9、知識缺乏,護理問題,10、睡眠形態(tài)的紊亂 11、潛在并發(fā)癥:感染(切口、肺部、泌尿系統(tǒng))、便秘、下肢靜脈血栓、脂肪栓塞、肌肉萎縮、關節(jié)僵硬,護理問題護理措施及預期目標,2017年8月21日 10:00 1、P:組織灌注量的改變:與創(chuàng)傷失血過多有關 I:遵醫(yī)囑積極給予快速補液治療,
13、密切監(jiān)測生命 體征及尿量的變化 2017年8月21日 14:00 O:患者生命體征及尿量均在正常范圍內 2017年8月21日 10:00 2、P:生命體征的改變:與多發(fā)骨折及創(chuàng)傷失血有關 I:遵醫(yī)囑合理用藥,密切監(jiān)測生命體征的變化,,護理問題護理措施及預期目標,如有異常,及時通知醫(yī)生,必要時請相關科室會診 2017年9月22日 10:00 O:患者病情平穩(wěn) 2017年8月21日 12:00 3、P:疼痛:與多發(fā)骨折及手術有關 I:1.絕對臥床,減少活動,防止斷端摩擦引起疼痛 2.給予患者舒適體位,抬高 患肢高于心臟水平, 知道正確的功能鍛煉,護理問題護理措施及預期目標,3.必要時遵醫(yī)囑給予止痛
14、藥 2017年9月19日 15:00 O:患者疼痛緩解 2017年8月21日 16:00 4、P:焦慮:與多發(fā)骨折創(chuàng)傷性失血及手術預后有關 I:給予患者進行正確的心理疏導,講解手術成功病例,使患者消除顧慮,積極配合治療 2017年9月13日 17:00 O:患者消除顧慮,積極配合治療,爭取早日康復,護理問題護理措施及預期目標,2017年9月8日 15:00 5、P:體溫過高:與多發(fā)骨折抵抗力低下受涼有關 I:指導患者多飲溫水,給予溫水擦浴,密切監(jiān)測生命體征的變化,遵醫(yī)囑給予正確用藥降溫治療 2017年9月24日 19:00 O:患者體溫正常 2017年8月23日 9:00 6、P:皮膚受損的危
15、險:與長期臥床局部血液循環(huán)差有關,護理問題護理措施及預期目標,I:1.每2h給予皮膚護理,平托肢體,避免拖、拉 2.保持床單位和皮膚清潔干燥 3.加強營養(yǎng),定時通風 2017年9月5日 15:00 0:患者發(fā)生難免壓瘡 2017年8月22日 16:00 7、P:自理能力缺陷、軀體移動障礙:與骨折制動有關 I:1、協(xié)助病人洗漱、排便等,護理問題護理措施及預期目標,2、保持會陰部皮膚清潔干燥,大小便后及時清潔肛周及會陰,隨時更換污染的衣物 3、保持呼吸道通暢,隨時清除口鼻腔分泌物 4、保持肢體功能位 2017年9月10日 10:00 O:病人臥床期間的生活需求得到滿足 2017年8月26日 9:0
16、0 8、P:營養(yǎng)低于機體需要量 I: 1、制定合理的飲食,病人出現(xiàn)食欲減退,盡可調整用藥,減輕藥物的副作用,護理問題護理措施及預期目標,2、指導進食高蛋白、高纖維素飲食,提供良好的進餐環(huán)境 3、必要時輸入營養(yǎng)藥液 2017年9月8日 8:00 O:患者食欲增加,體重穩(wěn)定,保持良好的營養(yǎng)狀態(tài) 2017年9月6日 14:00 9、P:知識缺乏:與病情的不專業(yè)性有關 I:耐性解答患者所提出有關病情的疑問,講解病情的治療及護理方法,鼓勵患者及家屬主動及積極參與治療,爭取早日康復,護理問題護理措施及預期目標,2017年9月7日 15:00 O:患者對自己的病情及預后基本了解,積極主動配合治療 2017年
17、8月22日 19:00 10、P:睡眠形態(tài)的紊亂:與環(huán)境改變,病程長,疼痛有關 I:1、保持病房安靜,光線柔和,提供良好的睡眠環(huán)境 2、必要時給予止痛藥,護理問題護理措施及預期目標,2017年9月7日 16:00 O:患者能夠得到充足的休息 2017年9月18 11、P:潛在并發(fā)癥:感染(切口、肺部、泌尿系統(tǒng))、便秘、下肢靜脈血栓、脂肪栓塞、肌肉萎縮、關節(jié)僵硬:與骨折制動手術有關,護理問題護理措施及預期目標,2017年9月7日 16:00 O:患者能夠得到充足的休息 2017年9月18 11、P:潛在并發(fā)癥:感染(切口、肺部、泌尿系統(tǒng))、便秘、下肢靜脈血栓、脂肪栓塞、肌肉萎縮、關節(jié)僵硬:與骨折制動手術有關 I:1、指導患者深呼吸及有效咳痰方法 2、嚴密觀察切口滲血、滲液情況、嚴密觀察 引流管通暢情況,避免引流不暢,護理問題護理措施及預期目標,3、保持床單位清潔干燥,傷口滲液時,不待滲透及時更換,同時防止大小便污染傷扣口敷
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