最新護理文書書寫規(guī)范ppt課件.ppt

1、最新護理文書書寫規(guī)范,楊萍萍,1,目錄,一、基本要求 二、體溫單填畫要求 三、醫(yī)囑單記錄要求 四、護理記錄單書寫要求五、手術(shù)清點記錄單填寫要求 六、結(jié)束語,2,1.根據(jù)衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（2010）及衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2010125號）文件要求制定本規(guī)范。2.護士需要填寫、書寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護理記錄單、手術(shù)清點記錄單。3.護理文書一律使用藍黑或碳素墨水筆書寫。,一、基本要求,3,4.護理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，日期用（年月日），時間采用（24小時制），具體到分鐘。5.護理文書記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實、

2、準確、及時、規(guī)范。,4,6.書寫應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。7.書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫的記錄的責(zé)任。,5,8.實習(xí)護士、試用期護士、未取得護士資格證書或未經(jīng)注冊護士書寫的護理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護士審閱并簽名，需修改時用紅色筆修改并簽名。9.進修護士由接受進修的醫(yī)療機構(gòu)認定其工作能力后方可書寫護理文書。,6,婦幼保健院入院護理評估記錄單,7,二、體溫單填畫要求,1.

3、體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。 2.各項目欄除特殊要求和說明外，均應(yīng)使用同色筆書寫。 3.數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計量單位。 4.體溫單填寫、繪畫過程中出現(xiàn)錯誤時應(yīng)重新書寫。,8,【填寫說明】： 1.楣欄項目包括：科室、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、入院日期，均使用正楷字體書寫。2.一般項目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。（1）日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：20160707）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如08-01），其余只填寫日期。,9,（2）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始

4、計數(shù)，直至出院。 （3）手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。如：術(shù)后日數(shù):1 2 3 4 5/ 6/1 7/2。產(chǎn)后日數(shù)：自分娩次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天。 3.生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記 錄區(qū)。,10,（1）體溫 4042之間的記錄：用紅色水筆在4042之間以正楷漢字縱向頂格填寫患者入院（急診手術(shù)入院）、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘，轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。書寫可超過40，破折號占兩小格，如“入院九時十分”。轉(zhuǎn)入或搬床后，須

5、在原床號、科室后加（），并寫明新的床號、科室。急診手術(shù)住院患者入院時間從患者進入手術(shù)室時間算起，其他患者入院時間從到達病房辦理住院程序時間算起。死亡時間應(yīng)當(dāng)以死亡某時某分的方式表述。,11,體溫符號：口溫以藍“”表示，腋溫以藍“”表示，肛溫以藍“”表示。每小格為0.2，按實際測量度數(shù)，用藍色筆繪制于體溫單3542之間，相鄰溫度用藍直線相連。新入院患者體溫超過40，仍畫在相應(yīng)位置。,12,體溫不升時，可將“不升”二字寫在35線以下。物理降溫30分鐘后、藥物降溫30分鐘后至兩小時內(nèi)測量的體溫以紅圈“”表示，畫在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線（下降）或紅直線（上升）與降溫前溫度相連，體溫?zé)o變化時在

6、降溫前溫度外畫紅“”表示。,13,一般住院（含新入院）患者每天測量體溫、脈搏、呼吸2次，發(fā)熱、手術(shù)、病危（病重）、感染性疾病等患者按醫(yī)囑或?qū)？谱o理常規(guī)處理?；颊呔芙^測體溫、擅自離院時在體溫單37線對應(yīng)時間上用藍色“”表示，與前后之間不連線，即曲線在該時間格內(nèi)間斷。,14,婦幼保健院體溫單,15,婦幼保健院體溫單,16,婦幼保健院體溫單,17,婦幼保健院體溫單,18,（2）脈搏 脈搏符號：以紅點“”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“”。與肛溫重疊時在藍“”內(nèi)畫紅點“”表示；與口溫

7、重疊時在藍“”外畫紅“”表示。脈搏短絀患者應(yīng)同時測量心率和脈率，二者之間用紅斜線填滿。,19,（3）呼吸呼吸用藍“”表示，2次呼吸之間用藍直線。如呼吸與體溫重疊，先畫體溫，再將呼吸用藍圈畫與其外。如每日記錄呼吸2次以上，在相應(yīng)欄目內(nèi)上下交錯記錄，第1次呼吸記錄在上方。使用呼吸機患者的呼吸以“R”表示，相鄰兩次呼吸用藍線相連。,20,4.特殊項目欄包括： 血壓、入量、尿量、大便、引流量、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。（1）血壓單位:毫米汞柱（mmHg）。記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。,21,記錄頻次：新入院患者及時測量血壓并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓需標注。

8、欄目內(nèi)每日可記錄兩次，若測量兩次以上可記錄在空格欄或護理記錄單。（2）入量 單位：毫升（ml）。 記錄頻次：將24小時總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。不足24小時按實際時間記錄：量/時間（小時數(shù)），如1500/13。,22,（3）尿量 單位：毫升（ml）或次/日。記錄頻次：將24小時小便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。不足24小時按實際時間記錄：量/時間（小時數(shù)），如1600/15?！啊北硎拘”闶Ы?，導(dǎo)尿以“C”表示，長期留置尿管以“C+”表示。長期留置尿管尿量記錄：量/C+/時間（小時數(shù)），如：2800/C+/20；如滿24小時則不需寫時間，如：3000/

9、C+。,23,（4）大便 單位：克（g）或次/日。 記錄頻次：將24小時大便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。其他情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛門。,24,（5）量（ml）欄 按醫(yī)囑或?qū)？埔笥涗浥懦隽?，空格處填寫排出液（引流、嘔吐、痰等）的名稱，將24小時量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，不足24小時記錄：量/時間，如：痰量（ml），100/18。（6）體重單位：公斤（kg）。記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并

10、記錄，住院患者均需每周測量體重，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”。,25,（7）身高 單位：厘米（cm）。記錄頻次：新入院患者當(dāng)日測量身高并記錄，余患者根據(jù)醫(yī)囑或者專科要求測量并記錄。（8）藥物過敏欄：填寫過敏反應(yīng)的藥物名稱，并于每次更換體溫單時轉(zhuǎn)寫。（9）空格欄可填寫需要增加的觀察內(nèi)容和項目，如記錄管路情況等。使用HIS系統(tǒng)等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。,26,三、醫(yī)囑單記錄要求 1.護士處理過長期醫(yī)囑應(yīng)在醫(yī)囑單上簽全名，執(zhí)行臨時醫(yī)囑后及時簽上全名及時間。 2醫(yī)囑有藥物過敏試驗者，應(yīng)將藥物過敏試驗的

11、結(jié)果填寫在醫(yī)囑單上，執(zhí)行者在醫(yī)囑單上簽名。 3.搶救結(jié)束后醫(yī)生補記的口頭醫(yī)囑執(zhí)行護士應(yīng)及時簽全名和執(zhí)行時間。,27,【填寫說明】： （一）長期醫(yī)囑單 長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間。護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷。,28,婦幼保健院長期醫(yī)囑單,29,（二）臨時醫(yī)囑單 臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護士簽名、執(zhí)行時間

12、、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名。,30,婦幼保健院臨時醫(yī)囑單,31,四、護理記錄單書寫要求1.適用范圍：病重、病?；颊?，病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。2.病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。,32,3.病重（病危）患者護理記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號（或病案號）、床位號、診斷、頁碼、記錄日期和時間、根據(jù)?？铺攸c需要觀察、監(jiān)測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護理特點設(shè)計并書寫，以簡化、實用為原則。,33,4.按醫(yī)囑或?qū)?/p>

13、科要求及時觀察病情變化、準確測量各項數(shù)值并記錄。5.每天7:00將24小時出、入量匯總于護理記錄單上，不足24小時按實際時間書寫，用紅筆上、下劃線標識，簽全名，然后記錄在體溫單上。,34,6.搶救患者應(yīng)在班內(nèi)或搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記搶救護理記錄，內(nèi)容包括病情變化、搶救時間及護理措施。7.病重（病危）患者出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室應(yīng)記錄。8.門急診留觀危重病人按危重護理記錄要求書寫。,35,【填寫說明】：（一）楣欄：包括患者科室、床號、姓名、年齡、性別、住院病歷號、入院日期、診斷。（二）項目內(nèi)容：,36,1.出、入量，單位為毫升（ml）。入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物（折算成

14、含水量ml）和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。按醫(yī)囑要求及時、準確、詳細記錄，注明出、入量的具體時間，每班小結(jié)一次，記錄在病情觀察欄內(nèi)。出量下的空格欄可填寫需要增加的觀察項目和內(nèi)容。,37,2.意識。根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。3.體溫（T），單位為。直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。4.脈搏(P)/心率（HR），單位為次/分。直接在“脈搏/心率”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，脈搏短絀者同時記錄脈率和心率。,38,5.呼吸（R），單位為次/分。

15、直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。6.血壓（BP），單位為毫米汞柱（mmHg）。直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。,39,7.血氧飽和度，單位為%。根據(jù)實際填寫數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。8.吸氧，單位為升/分（L/min）?？筛鶕?jù)實際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。9.皮膚情況。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。,40,10.管路護理。根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。11.病情觀察及措施。簡要記錄患者病情以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。,41,婦幼保健院護理評估記錄單,42,五、手術(shù)清點記錄單填寫要求1手術(shù)清點記錄內(nèi)容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名