軟組織外科新學說(宣蟄人).ppt

1、軟組織外科新學說 呂震 軟組織外科學創(chuàng)始人宣蟄人 中國軟組織疼痛研究會終身榮譽理事長,中醫(yī)推拿歷史悠久，源淵流長，是祖國醫(yī)學寶庫中的一顆明珠。然而在現(xiàn)代醫(yī)學日新月異發(fā)展的今天，中醫(yī)推拿也面臨著嚴峻的挑戰(zhàn)一如何適應時代的進步，更廣泛的結合現(xiàn)代醫(yī)學和現(xiàn)代科技來不斷發(fā)展。隨著軟組織外科學的興起，尤其自60年代初葉起，宣蟄人氏創(chuàng)用軟組織松解手術，從治療腰痛、腰腿痛發(fā)展到治療頭、頸、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛的臨床實踐不斷深入，在發(fā)病學、病理學、生理學、診斷學、治療學、癥象學和預防學等七個方面取得了新發(fā)現(xiàn)和新認識，為壓痛點強刺激推拿（筒稱宣氏推拿療法）治療軟組織損害性（俗稱勞損性）疼痛提供了理論和實踐

2、依據(jù)。,（3）,壓痛點強刺激推拿療法的機理,（2）,壓痛點是指在患者主訴疼痛的部位，檢查者用手指適度按壓之而引出疼痛反應的一個點或一個區(qū)。壓痛點相當于中醫(yī)學中的阿是穴。在軟組織損害性疼痛的特定部位，不論頭頸背肩部、腰骶臀部或四肢關節(jié)各部等，必有敏感的壓痛點。莊痛點的大小不一，可以從一個很小的痛點，直至較大的痛區(qū)，視與?。ɑ蚱渌浗M織）附著處無菌性炎癥病變范圍的大小而定。無論是頭頸背肩臂痛或腰骶臀腿痛，都不是單獨由一個壓痛點所引起，而常是由不少具有規(guī)律的一群壓痛點的組合，它們由點成“線”，由線成“面”，由面成“體”構成一個立體致痛區(qū)域，即所謂軟組織病變區(qū)。祖國醫(yī)學要求結合經(jīng)絡學說和血淤癥的范疇對

3、壓痛點進行辨證論治；現(xiàn)代醫(yī)學要求結合解剖學的認識進行分析，屬于哪一些肌肉、筋膜、韌帶、關節(jié)囊、骨膜等軟組織或其附著處形成該區(qū)的壓痛點，同時要求根據(jù)壓痛點的檢查鑒別椎管內外病變，即軟組織損害性疼痛還是椎管內病變引起的疼痛，或兩者兼有之。壓痛點是軟組織損害的診斷和治療的關鍵所在。,（1）,壓痛點強刺激推拿療法的機理,（4）,軟組織損害性頭、頸、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛的發(fā)病機理和病理發(fā)展過程是建立在“痛則不松、不松則痛”和“因痛增痙（攣）、因痙（攣）增痛”的基礎上。壓痛點強刺激推拿治療的設想是從這種發(fā)病機理和病理發(fā)展過程來考慮的。在人體病變軟組織的壓痛點（區(qū)）上，通過適度的機械性按摩刺激，對神

4、經(jīng)末梢與其周圍的無菌性炎癥組織（已得到光學顯微鏡和電子顯微鏡觀察結果的征實）起到間接的松解作用，從而阻斷了疼痛的傳導，促使肌痙攣隨之放松，起到“去痛致松、以松治痛”的治療作用。壓痛點強刺激推拿和軟組織松解手術的治療作用基本上是一致的，其差異僅在于松解程度上的不同和治療方式上的區(qū)別。目前，從事基礎理論的科研人員正在探索“壓痛點內致痛物質”的研究以及從中樞神經(jīng)介質和激素等環(huán)節(jié)探討推拿鎮(zhèn)痛的作用機理，這對今后臨床上進一步闡明壓痛點強刺激推拿療法的治療機理，將提供更有力的客觀依據(jù)。,（5）,壓痛點強刺激推拿療法的適應范圍,（6）,壓痛點強刺激推拿適用于軟組織損害性頭、頸、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛的

5、急性早期病例和慢性期的輕癥病例，還適用于內科、外科、神經(jīng)科、婦科、骨科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科等范圍內的并與軟組織外科相關連的一些疑難雜癥。,（7）,例如：頸椎?。ǔ饧顾栊停┽槍︻^、頸、背、肩部壓痛點進行推拿，有效率達90以上。以癥狀作為診斷的“頸枕神經(jīng)痛”、“三又神經(jīng)痛”、“膈神經(jīng)痛”、“肋間神經(jīng)痛”、“臂神經(jīng)痛”，針對頸椎棘突旁、鎖骨上窩部、胸椎棘突旁或頭頸背肩部軟組織壓痛點行強刺激推拿，可立即緩解癥狀。,（8）,（9）,假性冠心病所表現(xiàn)的前胸痛、心前區(qū)痛、胸悶、心悸、呼吸不暢等癥狀，通過肩背部壓痛點強刺激推拿，常會收到立竿見影的效果。,（10）,更年期綜合征所表現(xiàn)的頭頸背胸肩臂腰腹臀

6、腿痛和植物性神經(jīng)功能紊亂以及胃腸功能失調等各種癥狀，通過頭頸背肩部和腰骶臀部以及大腿根部的敏感壓痛點推拿，可使癥狀消失。,某些嚴重痛經(jīng)病例，應用恥骨部壓痛點上強刺激推拿，也可使癥狀消失。,（11）,臨床上，許多診斷為神經(jīng)官能癥或癔癥的病例，在其頭頸背肩部的敏感壓痛點上進行強刺激推拿，可使癥狀消失。對先天性或后天性骨骼畸形以及骨質增生所表現(xiàn)的疼痛，針對局部軟組織的壓痛點施行強刺激推拿，也可消除疼痛。臨床上以內耳的膜迷路積水為主要組織病理特征的美尼爾氏病，多數(shù)病例在其頭頸背肩部有敏感壓痛點，采用宣氏推拿療法可使癥狀立即消失或緩解。,（12）,壓痛點強刺激推拿療法的操作要點,（13）,一、選準壓痛點

7、后，采取拇指與食指的橈側對捏位，用拇指尖端在其上作小幅度的快速的滑動按壓（類似中醫(yī)擠壓類手法中的拇指按法與擺動類手法中的一指推法以及振動類手法中的拇指振法相結合）；而不是以整個拇指末端的掌面進行操作。手法由輕到重，要求指力達到病變的深層部位，而不是表淺的肌膚。推拿強度以病人能耐受為度。,（14）,二、操作中滑動按壓的方向要求與骨骼肌、肌腱或神經(jīng)支的走向相垂直，滑動按壓的拇指尖需要有間歇性放松，使局部受壓的軟組織恢復血循，以避免發(fā)生皮膚損傷。,（15）,三、每一壓痛點的推拿時間約半分鐘，經(jīng)驗證有效、癥狀減輕者，則繼續(xù)進行上述推拿治療，直至頭、頸、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿各個部位的所有壓痛點徹底

8、得到治療以及病人感覺癥狀明顯改善或消失時，才停止操作。,（16）,四、同一痛點上兩次推拿的間隔時間為3-4天。因為強刺激推拿后壓痛點上的軟組織受到或多或少的損傷，需2-3天方能復原。一般慢性輕癥病例，經(jīng)3-次推拿后，痛點可消退。年老體弱患者及孕婦不宜采用以上手法。,（17）,壓痛點強刺激推拿療法的療效,（18）,（19）,壓痛點強刺激推拿對軟組織損害絕大多數(shù)輕癥或中癥病例有比較滿意的治療作用。對急性初發(fā)的重癥病例（軟組織病變僅屬無菌性炎癥反應或炎性粘連）更為有效，往往一次推拿可使癥狀霍然消失，其中有些病例觀察20年左右還未曾復發(fā)過。但也有不少病例療效不夠理想，治療后常后遺或多或少的殘余癥狀，且

9、容易經(jīng)常突發(fā)。還有少數(shù)病例療效不顯，可以說連暫時性療效都沒有。為什么會出現(xiàn)這些差別?按照我們的認識，這與軟組織損害的診斷、治療方法、發(fā)病部位的情況以及病變程度有密切關系。,（20）,一、在診斷方面。頭、頸、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛的診斷與鑒別診斷比較復雜。如果錯誤地把椎管內病變引起的疼痛當作椎管外軟組織損害來看待，必然會導致壓痛點強刺激推拿的失敗。這種情況，臨床上并非少見。,二、在治療方法方面。如果對壓痛點認識不夠全面，或者對軟組織損害性疼痛的原發(fā)或繼發(fā)關系了解得不夠充分，均會影響推拿的治療效果。因為在軟組織病變部位的許多壓痛點中，只要對某一個壓痛點的疏忽或遺漏，或者推拿不夠徹底，常會后遺

10、或多或少的殘余痛。,（21）,三、在發(fā)病部位方面。頭頸背肩與四肢某些部位，肌肉較薄，推拿容易奏效；而在腰臀部肌肉較厚，或深部隱蔽部位以及體壯或肥胖者，推拿不易奏效或效果不好。,（22）,四、在病變程度方面。早期病例推原發(fā)部位肌附著處，即可奏效；中期病例同時加推肌腹及繼發(fā)部位，方能奏效；嚴重后期病例，目前尚無有效的非手術療法可以完全改變它們的病理變化，選擇這些病例作為推拿對象，是勞而無功的。,（23）,壓痛點強刺激推拿與中醫(yī)傳統(tǒng)推拿在軟組織損害的癥象和體征上基本相同，而發(fā)病機理卻完全迥異，只要針對各自的病因作“有的放矢”的治療，即腰臀部軟組織松解術治療椎管外病變（軟組織損害）性腰腿痛；腰椎管內手

11、術治療椎管內病變（椎問盤突出癥等）性腰腿痛，這是可以完全提高腰腿痛療效完成治療任務的。宣氏的新理論徹底摧毀了“椎間盤王朝”，為腰腿痛的診療工作開創(chuàng)了一個新局面。隨著時間的推移，這一新理論越來越受到全國有實踐經(jīng)驗的同道們的歡迎、支持和響應。,（24）,宣蟄人軟組織壓痛點強刺激推拿 系統(tǒng)介紹,（25）,一、枕項部壓痛點檢查（13個壓痛點） 枕外隆凸壓痛點枕骨上項線和項平面壓痛點顳骨乳突壓痛點下頜支和顴弓壓痛點頸椎棘突壓痛點項伸肌群和項筋膜壓痛點頸椎板壓痛點頸椎后關節(jié)突壓痛點（切記頸6胸2后關節(jié)）頸椎橫突間壓痛點胸骨頸切跡壓痛點胸鎖乳突肌下端壓痛點胸大肌鎖骨前方壓痛點前斜角肌下端壓痛點。,（26）,

12、二、背部壓痛點檢查（5個壓痛點） 胸椎棘突（側方）壓痛點背伸肌群和背筋膜壓痛點胸椎板壓痛點胸椎后關節(jié)壓痛點（切記頸6胸2后關節(jié)）胸椎橫突尖壓痛點。,（27）,三、肩胛壓痛點檢查（10個壓痛點） 肩胛骨上角壓痛點肩胛骨脊柱緣壓痛點岡上肌肩胛骨壓痛點斜方肌肩胛岡-肩峰-鎖骨壓痛點岡下肌肩胛骨壓痛點小圓肌和大圓肌肩胛骨壓痛點三角肌鎖骨-肩峰-肩胛岡壓痛點肱三頭肌長頭肩胛下唇壓痛點肩胛骨喙突壓痛點。,（28）,（29）,四、上臂壓痛點檢查（13個壓痛點） 岡上肌肱骨壓痛點岡下肌肱骨壓痛點和小園肌肱骨壓痛點肱三頭肌外側頭肱骨壓痛點肩胛下肌肱骨壓痛點大圓肌肱骨壓痛點和背闊肌肱骨壓痛點胸大肌肱骨壓痛點三角肌

13、肱骨壓痛點肱骨內上髁壓痛點和尺神經(jīng)溝壓痛點肱骨外上髁壓痛點和肱骨遠端橈屈側肘關節(jié)囊壓痛點。,（30）,五、前臂和手部壓痛點檢查 近側局限壓痛點治療為主。,六、腰部和腰骶部壓痛點檢查（8個壓痛點） 腰椎橫突尖壓痛點第12肋骨下緣壓痛點腰椎棘突端和骶中嵴端壓痛點腰椎板和骶骨背面壓痛點腰椎后關節(jié)壓痛點骶棘肌下外端附著處壓痛點骶嵴壓痛點腰部深層肌和腰背筋膜壓痛點。,（31）,七、臀、髖、大腿根部、恥骨聯(lián)合壓痛點檢查（15個壓痛點） 髂脛束壓痛點臀上皮神經(jīng)壓痛點髂后上棘和髂翼外面內側壓痛點闊筋膜張肌壓痛點臀小肌壓痛點臀中肌壓痛點坐骨大切跡緣壓痛點臀下神經(jīng)壓痛點臀上神經(jīng)壓痛點骶骨背側壓痛點（骶尾骨背側原發(fā)

14、性壓痛點）大腿根部壓痛點（恥骨上支-恥骨結節(jié)-恥骨下支/坐骨支壓痛點坐骨結節(jié)外側面壓痛點）腹直肌和棱錐肌恥骨聯(lián)合壓痛點恥骨下支和坐骨支內側面壓痛點（恥骨弓壓痛點）髂前下棘壓痛點。,（32）,八、大腿壓痛點檢查（6個壓痛點） 股骨臀肌粗窿壓痛點股骨干前側、內側或外側壓痛點股骨內上髁壓痛點股骨外上髁壓痛點。,（33）,九、膝關節(jié)壓痛點檢查（2個壓痛點） 膝關節(jié)內側或外側間隙壓痛點髕尖粗面壓痛點。,（34）,十、小腿和足部壓痛點（11個壓痛點） 脛骨粗隆壓痛點脛骨骨干內側或外側壓痛點腓骨骨干內側或外側壓痛點踝前方關節(jié)囊壓痛點內踝后下方壓痛點外踝后下方壓痛點跗骨竇壓痛點舟骨粗隆壓痛點跟結節(jié)的跟腱滑囊、

15、跟腱鞘和跟腱前脂肪墊（即：踝后脂肪墊）壓痛點跟底壓痛點跖骨干內外側壓痛點。,（35）,可見，壓痛點強刺激推拿治療椎管外軟組織損害僅對急性初發(fā)的和病理變化屬于炎癥反應和炎性粘連的輕癥病例有較好的治痛作用（臨床上占少量比例）；對慢性疼痛病理變化屬中癥的病例可以短期緩解征象（臨床上占大量比例）；對慢性疼痛病理變化屬重癥的病例僅起到暫時性緩解征象的作用（臨床上也占少量比例）；所以筆者把壓痛點強刺激推拿常規(guī)地應用于椎管外軟組織損害的臨床檢查，可以顯著地提高本病的診療質量。 壓痛點強刺激推拿對軟組織外工作者而言是必須全面掌握好和必不可少，永無至境和需要不斷努力探索的基本功。,（36）,宣老語錄,（37）,

16、急性神經(jīng)根受壓不會疼痛？ 我當時為腰椎間盤突出癥開刀的時候，把神經(jīng)根撬出來，一夾，有的病人既痛又麻，我再把神經(jīng)根周圍的脂肪結締組織去掉，再一夾，他只麻不痛了。說明單純的急性神經(jīng)根受壓迫不可能引起痛！上海人上廁所是坐馬桶的，但是到北方要蹲坑的，時間一長久，坐骨神經(jīng)一牽拉，受到壓迫，它是麻還是痛??？麻！既然是麻，那說神經(jīng)根受椎間盤輕微的壓迫要痛，對不對頭??！所以我們就講，這個神經(jīng)受壓致痛是從主觀到客觀的。,（38）,（39）,為什么腰突癥一定要開刀呢？ 我們軟組織外科為什么叫軟組織外科，就是我們否定了骨組織外科。西方醫(yī)學認為骨組織要引起痛的，是神經(jīng)根受壓迫所引起的。但是通過70多年的實踐，腰椎間盤

17、突出癥開刀，到底效果怎么樣？不好！我是骨科醫(yī)生，我是1953年開始就搞椎間盤開刀的，我開了106個椎間盤，兩年以后復發(fā)，沒有一個好的。我們在杭州會議（2008年4月）上，趙毅教授把外國人的腰痛手術失敗綜合征報道了，這本書（脊柱手術失?。┦潜贬t(yī)三院骨科黨（耕町）主任翻譯的。外國人自己已經(jīng)反對了否定了，而我們中國的西醫(yī)專家教授有哪一個提出來椎間盤突出開刀不行的？沒有。外國人反對了，他還是說好。這批人缺少一個科學性。你不行的要講行，算什么呢？我是反對這一點的，我在57年就開始反對，因為我自己生了椎間盤突出癥，要求專家給我開刀，結果因為政治運動沒有開刀，但我好了，1957年到現(xiàn)在為止，多少年了，沒有發(fā)

18、過嘛，那么為什么我們椎間盤突出癥一定要開刀呢？,（40）,我們的目標是治痛不是鎮(zhèn)痛 1974年我們成立了中國軟組織疼痛研究會。同一年，比我們晚幾個月，國際疼痛研究協(xié)會也成立了，他們跟我們是同歲的。通過一些年數(shù)的研究，我已經(jīng)到1981年，已經(jīng)正式宣布，治痛！就是我們的治療痛以后，不再復發(fā)。但是國際疼痛研究會，集合了全世界最好的基礎理論專家，還有全世界臨床骨科研究專家，到現(xiàn)在為止，還是照舊鎮(zhèn)痛。什么叫鎮(zhèn)痛啊，鎮(zhèn)痛就是減輕癥狀，要復發(fā)的；什么叫治痛啊，治好以后永遠不發(fā)的。那么哪一個適用于病人??？作為一個病人是希望鎮(zhèn)痛呢還是希望治痛呢，是永遠不發(fā)呢，一個要你今天治好明天要發(fā)呢？所以我們就講，治痛是我們

19、追求的目標，鎮(zhèn)痛不是我們追求的目標?，F(xiàn)在我們軟組織外科是代表治痛的，不是鎮(zhèn)痛的。如果你們有機會的話，可以在上海地區(qū)復查我們的病人，現(xiàn)在都是80歲、90歲的，我們開了刀的，從來都沒有發(fā)過。,黑白電視機彩色電視機 祖國醫(yī)學以痛為腧，我們軟組織壓痛點也是以痛為腧，這是我們的共同點。就像黑白電視機是電視機，彩色電視機也是電視機。不到20年，黑白電視機就被這個彩色電視機取代了。你說，這是不是否定電視機呀，沒有，繼續(xù)發(fā)揚電視機嘛，一樣的道理。我說，復舊是不行的，必須創(chuàng)新，科學要創(chuàng)新的。科學哪個回到古老的東西，沒有這種情況。只有我們在還沒有弄清楚的時候，回到祖國醫(yī)學寶庫當中去找東西。我們的銀質針，就是祖國醫(yī)

20、學寶庫里面找出來的九針之一，我們用軟組織外科的理論給它結合起來，我們征服了世界的慢性疼痛這頑固堡壘。,（41）,我們的壓痛點是經(jīng)過手術驗證的，凡是沒有經(jīng)過手術驗證的，都不承認它是壓痛點。我的一個學生，他搞出來了新的壓痛點，沒有經(jīng)過臨床實踐，我說不能成立，我們的壓痛點必須要經(jīng)過手術驗證。因為，我們是一刀一刀開出來的，從效果來鑒定，這是成立的，不是你想要搬出壓痛點，他想要搬出壓痛點，這樣是不行的。譬如我們過去來講，腰椎橫突，第五腰椎橫突我們也作為壓痛點，但是我們想第五腰椎橫突只有髂腰韌帶附著在這個部位，這個跟腰背筋膜前后葉都沒有關系，為什么這個韌帶會引起痛呢？那我開刀的時候，就放棄，不搞，沒有痛，

21、這樣從實際來講，髂腰韌帶并沒有勞損，這就又否定了西方醫(yī)學的東西。書上面棘間韌帶勞損有沒有?。坑械?，我們不存在。因為我們從來不開棘間韌帶，它也沒有癥狀.,（42）,前后左右對應補償調節(jié) 現(xiàn)在我就講解什么叫作“對應補償調節(jié)”。這是脊柱、骨盆、髂骨、骶骨，如果這個部位附著的肌肉出了毛病，損傷了，痛，肌肉要不要收縮??？收縮主要是給它固定起來減少痛，對吧？這個肌肉收縮，它變化怎么樣？它就這樣彎過去了，向這邊彎了，對不對？這里的肌肉縮短了，對側的肌肉怎么樣，是不是拉長了？長期的肌肉縮短，肌肉的附著點會不會產(chǎn)生繼發(fā)性的病變?。繜o菌性炎癥病變，痛則不松，不松則痛嘛，所以久而久之在這個部位出了毛病。但是對側肌肉過度拉長，這個肌肉兩個附著點是不是也有牽拉性刺激，這個刺激會不會引起毛病?。克匝撮L期不愈，引起這個變形，久而久之可引起對側的腰痛，這個叫什么？“對應補償調節(jié)”！再從這個腹部來講，如果兩邊的骶棘肌出了毛病，那么他這個脊柱就要過度的收縮，彎起來，那么這個部位縮短要引起毛病，這個肚皮的對面，腹肌、腰大肌要不要出毛病啊，也要出毛病，這叫前后的對應補償調節(jié)。,（43）,上下發(fā)展系列補償調節(jié) 什么叫做系列補償調節(jié)？這個人這里出了毛病，馬路上走路這樣走（腰椎側彎狀），是吧，他這個腰彎不過來，他自己要漂亮，這樣彎過來（胸部S型代償狀）。這樣彎過來靠什么呢？