醫(yī)學(xué)生臨床思維概述定.ppt

1、醫(yī)學(xué)生臨床思維訓(xùn)練（呼吸系統(tǒng)篇）,德陽(yáng)市人民醫(yī)院QBY,就醫(yī),異常感覺(jué)-癥狀 異常發(fā)現(xiàn)-體征,主訴,（一）臨床思維概述,對(duì)異常進(jìn)行解釋-診斷 對(duì)診斷的疾病行治療,我們學(xué)習(xí)疾病知識(shí)的模式,From medical students to doctors,定義,發(fā)病機(jī)制,病因,病理生理,臨床,診斷標(biāo)準(zhǔn),治療與預(yù)后,我們課堂這樣學(xué)習(xí),發(fā)病機(jī)制,From medical students to doctors,定義,發(fā)病機(jī)制,病因,病理生理,臨床 表現(xiàn),診斷標(biāo)準(zhǔn),治療與預(yù)后,問(wèn)診,輔助檢查,查體,分析綜合資料 （臨床思維）,初步診斷,修正、確立診斷,信息補(bǔ)充,治療反應(yīng)、特殊檢查項(xiàng)目、查閱資料、演變,查

2、什么？ 怎么查？,簡(jiǎn)單復(fù)雜 價(jià)低價(jià)高 方便快捷周期長(zhǎng),（二）臨床診斷思維方法的基本要點(diǎn),實(shí)事求是的原則 “一元論”原則 用發(fā)病率和疾病譜觀點(diǎn)選擇原則 器質(zhì)性病變優(yōu)先原則 可治療疾病優(yōu)先考慮原則（但應(yīng)高度注意惡性疾病的存在）。 簡(jiǎn)化思維程序原則 見(jiàn)病見(jiàn)人的原則,急危重病與一般性疾病均有可能時(shí)，首先排除前者,避免犯經(jīng)驗(yàn)主義錯(cuò)誤,2、“一元論”原則,即單一病理學(xué)原則，就是盡量用一個(gè)疾病去解釋多種臨床表現(xiàn)的原則。因?yàn)樵谂R床中，同時(shí)存在多種關(guān)聯(lián)性不大的疾病的概率是很少的。,掌握第一手資料，尊重事實(shí)，全面分析，避免主觀性和片面性。,1、實(shí)事求是原則,4、器質(zhì)性疾病優(yōu)先原則,首先考慮器質(zhì)性疾病的診斷，然后考

3、慮功能性疾病的原則，以免延誤了器質(zhì)性疾病的治療。,疾病譜隨不同年代、不同地區(qū)而變化。 當(dāng)幾種診斷可能性同時(shí)存在的情況下，要首先考慮常見(jiàn)病、多發(fā)病的診斷，這種選擇符合概率分布的基本原理，減少誤診的機(jī)會(huì)。,3、用發(fā)病率和疾病譜觀點(diǎn)選擇診斷原則,6、簡(jiǎn)化思維程序原則,參照疾病的多種表現(xiàn)，把多種多樣的診斷傾向，歸納到一個(gè)最小范圍中去選擇最大可能的診斷。這種簡(jiǎn)化程序的思維方式， 有利于抓住主要矛盾，予以及時(shí)處理。,7、見(jiàn)病見(jiàn)人的原則,同樣的疾病在不同的人身上表現(xiàn)會(huì)有差異，要用生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的觀點(diǎn)去思維和分析。,以便早期及時(shí)地對(duì)疾病予以恰當(dāng)?shù)奶幚怼?5、可治性疾病優(yōu)先原則,（三）疾病診斷的內(nèi)容和格式

4、,病因診斷 病理解剖診斷 病理生理診斷 并發(fā)癥的診斷 伴發(fā)疾病的診斷,（四）臨床診斷的幾種思維方法,是醫(yī)師從獲取臨床資料到形成結(jié)論的中間思維過(guò)程。 演繹推理根據(jù)患者所具有的共性或普遍性的線(xiàn)索（或特征性的）來(lái)推導(dǎo)出其診斷結(jié)論。 歸納推理醫(yī)師根據(jù)所收集到的個(gè)別或特殊的診斷線(xiàn)索，來(lái)對(duì)照某一疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。,1.推理,類(lèi)比推理 是根據(jù)兩個(gè)或兩個(gè)以上疾病在臨床上有某些相同或相似，但也有不同之處，經(jīng)過(guò)比較、鑒別、推論而確定其中一個(gè)疾病的方法，稱(chēng)為類(lèi)比推理，即臨床上的鑒別診斷。是邏輯思維中的基本思維形式。,由臨床病例啟動(dòng)醫(yī)生的回憶,與過(guò)去經(jīng)歷或書(shū)本模式進(jìn)行對(duì)比、識(shí)別，使經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn)，“對(duì)號(hào)入座”進(jìn)行臨床診斷。,

5、2. 經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn),六、臨床診斷錯(cuò)誤原因的分析,（一）客觀原因 包括疾病因素； 患者因素； 醫(yī)療條件限制。 （二）主觀原因 信息資料收集不全面、不確切、不完整 觀察病情不細(xì)致 過(guò)分依賴(lài)和相信輔助檢查結(jié)果 先入為主，主觀臆斷 醫(yī)學(xué)知識(shí)不足，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn),收集病史的能力,查體能力,分析輔助檢查能力,七、臨床診斷思維步驟,1、提出問(wèn)題： 病人有何功能異常？ 病人有何結(jié)構(gòu)異常？ 病人功能異常與其結(jié)構(gòu)異常之間的因果關(guān)系？ 引起結(jié)構(gòu)和功能異常的原因和機(jī)制？ 病人所發(fā)生的一系列問(wèn)題中孰輕孰重？,2、找出解決問(wèn)題的辦法： 根據(jù)以上所提出問(wèn)題提出3-5個(gè)假設(shè)診斷 根據(jù)搜集的情報(bào)驗(yàn)證夾著診斷的真實(shí)性 尋找具有特征性的

6、情報(bào)，進(jìn)行比較鑒別 縮小診斷范圍，提出最可能的診斷 提出進(jìn)一步檢查及處理措施，修正診斷,病例分析1,病史： 魏 ，25歲，男性，。因干咳，低熱，10天，呼吸困難6天入院。 患者10天前出差受涼后，出現(xiàn)咳嗽，無(wú)痰 ，下午發(fā)熱 ，體溫多在 38 -38.5 C 0 ，伴有盜汗，近6天來(lái)逐漸感到氣促，到醫(yī)院就診。,臨床思維范例一,呼吸動(dòng)度右側(cè)稍減弱，右下肺語(yǔ)顫減低，語(yǔ)音傳導(dǎo)減弱，右下肺叩診濁音，右下肺呼吸音低，雙肺無(wú)干濕性羅音,查體,NEXT?,胸片檢查(如圖)顯示右下肺有一大片致密影，上緣呈外高內(nèi)低的弧形影。,NEXT?,胸水草黃色，有凝塊，比重1.022. 細(xì)胞數(shù)700106/L。 蛋白36g/

7、L， LDH326U/L， ADA52U/L 胸水CEA1.2g/L,胸腔穿刺：化驗(yàn)結(jié)果,診斷 結(jié)核性胸膜炎 診斷依據(jù) 1.患者10天前出差受涼后，出現(xiàn)咳嗽，無(wú)痰 ，下午發(fā)熱 ，體溫多在 38 -38.5 C 0 ，伴有盜汗，近6天來(lái)逐漸感到氣促。 2.呼吸動(dòng)度右側(cè)稍減弱，右下肺語(yǔ)顫減低，語(yǔ)音傳導(dǎo)減弱，右下肺叩診濁音，右下肺呼吸音低，雙肺無(wú)干濕性羅音 3.滲出液，ADA52U/L，胸水CEA1.2g/L,鑒別診斷 類(lèi)肺炎性胸腔積液：系指肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張等感染引起的胸腔積液，如積液呈膿性則稱(chēng)膿胸。多有發(fā)熱、咳嗽、咳痰和胸痛，血象：中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)或比例升高，影像學(xué)表現(xiàn)為肺部滲出性病灶，胸水

8、量一般不多，胸水：胸水呈草黃色甚或膿性。細(xì)胞以中性粒細(xì)胞為主，糖和 PH 值明顯降低，涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，膿胸：積液為膿性，極易形成包裹，慢性膿胸：表現(xiàn)為慢性消耗、杵狀指和胸廓塌陷。 惡性胸腔積液見(jiàn)于中老年，病程短，胸痛明顯，常伴有痰血、消瘦，體征可能有其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象：如鎖骨上淋巴結(jié)腫大、上腔靜脈阻塞綜合征等，胸水多為血性，量大增長(zhǎng)迅速，不易形成包裹，胸水LDH500U/L，CEA20ug/L，ADA 不高，胸部影像學(xué)、纖維支氣管鏡及胸腔鏡等檢查，有助于進(jìn)一步的診斷和鑒別。胸水脫落細(xì)胞學(xué)或胸膜活檢可能提供病理依據(jù)，常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或轉(zhuǎn)移至胸膜所致，也可由其他部位如胃腸道和泌

9、尿生殖系統(tǒng)等腫瘤所引起?？菇Y(jié)核治療無(wú)效。,病例分析2,臨床思維范例二,病例：女，45歲，因“勞累后心悸伴呼吸困難3年，發(fā)熱7天，突發(fā)昏迷2小時(shí)”急診入院。3年前始勞累時(shí)出現(xiàn)心悸，呼吸困難，有時(shí)伴有咳嗽、咯血絲痰，休息后好轉(zhuǎn)，未診治。 1年前上述癥狀逐漸加重，休息時(shí)亦感疲乏無(wú)力。7天前受涼后出現(xiàn)寒顫、高熱，呼吸困難加重，咯粉紅色泡沫痰。2小時(shí)前突然劇烈頭痛，煩燥不安，右側(cè)肢體活動(dòng)障礙，繼之神志不清，呼之不應(yīng)，呼吸急促，急診入院。,查體：T:39.5C，P:88次/分，R:32次/分，BP：150/80mmHg，脈搏節(jié)律不齊，脈搏短絀。神志不清，被動(dòng)體位，顏面潮紅，右側(cè)鼻唇溝變淺，左眼球結(jié)膜有2個(gè)

10、約針尖大的出血點(diǎn)。頸靜脈充盈明顯。兩肺底聞及濕羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，可捫及舒張期震顫，心濁音界向左擴(kuò)大。聽(tīng)診心率138次/分，律不齊，心音強(qiáng)弱不等，P2A2， P2亢進(jìn)，吸氣時(shí)更明顯。心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音及海鷗鳴樣收縮期雜音級(jí)，不傳導(dǎo)，無(wú)心包摩擦音。腹軟，肝肋下4cm，質(zhì)軟有壓痛，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，脾肋下3cm，無(wú)壓痛。右側(cè)肢體肌力0級(jí)，肌張力減弱，Babinski征陰性。,臨床思維范例,思考步驟,1、特征性表現(xiàn)？ 病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，進(jìn)行性加重 咳嗽，咳痰，呼吸困難，發(fā)熱為主要表現(xiàn) 口唇輕度發(fā)紺 過(guò)清音；哮鳴音及少量濕啰音； 雙下肢輕度浮腫。,思考步驟,2、與某種疾病相吻合？ 病程長(zhǎng)，

11、反復(fù)發(fā)作，癥狀逐漸加重-慢性疾病，具有反復(fù)，進(jìn)行性，和易加重的特點(diǎn) 咳嗽，咳痰，呼吸困難-慢阻肺？慢支？哮喘？支氣管擴(kuò)張癥？某些間質(zhì)性肺疾??？ 近2天出現(xiàn)發(fā)熱，呼吸道癥狀加重-合并感染 口唇發(fā)紺-呼吸衰竭 過(guò)清音-肺氣腫 雙肺哮鳴音，濕羅音-支氣管痙攣，分泌物增多-哮喘并發(fā)感染？慢支（慢阻肺）急性加重？不能排除支氣管擴(kuò)張癥。還需要想到合并左心功能不全可能性 雙下肢輕度浮腫-右心功能不全？-（結(jié)合病史，肺心病失代償？仍不能排除左心功能不全）,思考步驟,3、初步診斷考慮： 慢阻肺？慢支？哮喘？ 合并感染 呼吸衰竭 慢性肺源性心臟?。河倚墓δ懿蝗Т鷥?附加說(shuō)明：患者有呼吸困難，從危重疾病優(yōu)先原則和

12、發(fā)病率原則（左心功能不全導(dǎo)致的呼吸困難比例也很高），還需要想到和排除左心疾病，左心功能不全，但現(xiàn)在沒(méi)有更多左心功能不全的依據(jù)（比如病史中未提到有基礎(chǔ)心臟疾病，患者無(wú)胸痛，查體中未提到端坐呼吸，心界擴(kuò)大，瓣膜雜音等），根據(jù)一元論的原則，考慮呼吸困難與慢性氣道炎癥性疾病急性加重密切相關(guān) 考試中，我們要仔細(xì)分析給出的條件，做出分析和判斷。 但是在實(shí)際工作中，肺心病合并缺血性心臟病，左心功能不全的可能性很高，肺部感染會(huì)加重左心功能不全。特別要注意。,思考步驟,3、輔助檢查是否能證實(shí)我們的診斷，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)什么，并縮小我們的診斷范圍？ -血?dú)夥治觯?型呼吸衰竭+呼吸性酸中毒 -血常規(guī)：白細(xì)胞，中性粒比例升

13、高（感染），血紅蛋白升高（符合慢性呼吸衰竭的表現(xiàn)） -胸片：的確沒(méi)有肺炎，肺結(jié)核，沒(méi)有明顯肺間質(zhì)疾病，支氣管擴(kuò)張表現(xiàn)。,思考步驟,3、尋找與所診斷疾病相關(guān)性的證據(jù)？ 二尖瓣狹窄 超聲心動(dòng)圖或心臟彩色多譜勒證實(shí) 心房纖顫 心電圖證實(shí) 急性肺水腫 雙肺底濕羅音、X線(xiàn)檢查證實(shí) 亞急性感染性心內(nèi)膜炎 血細(xì)菌培養(yǎng)、心臟彩色多譜勒證實(shí) 腦梗塞 腦CT、腦血管造影證實(shí),思考步驟,4、用所診斷的疾病解釋所有的表現(xiàn) 進(jìn)行性加重的勞力性呼吸困難，咯血絲痰 肺動(dòng)脈高壓、肺淤血進(jìn)行性加重 發(fā)熱、咯粉紅色泡沫痰 感染誘發(fā)急性肺水腫 肝腫大、肝頸靜脈回流征（+） 右心功能不全 球結(jié)膜出血點(diǎn)、脾腫大 細(xì)菌栓子脫落 突發(fā)頭痛

14、、偏癱、意識(shí)障礙 左心房附壁血栓或贅生物脫落腦栓塞 腦梗死 肌張力減弱，Babinski征陰性。 腦梗塞急性期,最終確定診斷 風(fēng)濕性心臟病 二尖瓣狹窄 心房纖顫 急性肺水腫 右心衰竭 亞急性感染性心內(nèi)膜炎 大腦中動(dòng)脈腦栓塞、腦梗死,思考步驟,情景再現(xiàn)一次：臨床診斷思維步驟,1、提出問(wèn)題： 病人有何結(jié)構(gòu)異常？ 病人有何功能異常？ 病人功能異常與其結(jié)構(gòu)異常之間的因果關(guān)系？ 引起結(jié)構(gòu)和功能異常的原因和機(jī)制？ 病人所發(fā)生的一系列問(wèn)題中孰輕孰重？,2、找出解決問(wèn)題的辦法： 根據(jù)以上所提出問(wèn)題提出3-5個(gè)假設(shè)診斷 根據(jù)搜集的情報(bào)驗(yàn)證夾著診斷的真實(shí)性 尋找具有特征性的情報(bào)，進(jìn)行比較鑒別 縮小診斷范圍，提出最

15、可能的診斷 提出進(jìn)一步檢查及處理措施，修正診斷,作業(yè)1： 65歲的李先生因?yàn)榘l(fā)熱伴咳嗽、咳痰一周，來(lái)到仁濟(jì)醫(yī)院呼吸科門(mén)診就診。 1.請(qǐng)問(wèn)上述病歷包含有哪些重要的癥狀? 2.分析這些癥狀的可能的病因，簡(jiǎn)要?dú)w納其發(fā)病機(jī)制 3.可能是哪些疾病導(dǎo)致了李先生的這些癥狀？ 4.如果要作出進(jìn)一步的判斷，還需要詢(xún)問(wèn)李先生這些癥狀有何特點(diǎn)及有哪些其他伴隨癥狀？,以寢室為單位完成作業(yè)-討論，再討論,老張，男性，69歲，去年冬天的一個(gè)早晨，和平時(shí)一樣去菜場(chǎng)買(mǎi)菜，因?yàn)檫@些天她有些咳嗽，咳痰，所以外出時(shí)特意加穿了一件厚毛衣，買(mǎi)菜后他覺(jué)得有些累，走的快點(diǎn)就有點(diǎn)喘不上氣來(lái)，于是慢悠悠的往家走，剛爬上二樓，他就覺(jué)得呼吸困難，

16、似乎再也爬不上去了，只能停在二樓休息。這時(shí)正巧她女兒下班，忙攙扶老張上了三樓，回家后，老張坐著休息了好一會(huì)兒，呼吸才覺(jué)得順暢些，他又說(shuō)有些頭痛，女兒給她測(cè)體溫，發(fā)現(xiàn)體溫，38.5，于是趕緊叫了輛出租車(chē)送她去了醫(yī)院急診。,情景1,見(jiàn)習(xí)作業(yè)2,醫(yī)生追問(wèn)病史發(fā)現(xiàn)，老張近十余年來(lái)，每年在秋冬換季時(shí)，都會(huì)出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的咳嗽，咳些白色泡沫痰，一般沒(méi)有發(fā)熱和氣急等其他不適，他也沒(méi)有引起重視，總是讓她女兒到地區(qū)醫(yī)院配一些消炎藥吃幾天，似乎好一些，就不再治療了，每年總會(huì)持續(xù)2到3個(gè)月的時(shí)間，反正天氣轉(zhuǎn)暖后咳嗽也會(huì)慢慢好轉(zhuǎn)，這次兩天前洗澡時(shí)受涼后，老張咳嗽次數(shù)增多。痰量明顯增多，而且為白色膿痰，偶爾有些氣急未引起注意，直到今晨買(mǎi)菜時(shí)才出現(xiàn)上樓困難。,情景2,老張平時(shí)有抽煙的習(xí)慣，一般每天1到2包有輕度的高血壓，平時(shí)也服用降壓藥，本次發(fā)病數(shù)天來(lái)老張一般情況