細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)在臨床診斷中的作用

1、,細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)在臨床診斷中的作用,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,馮羨菊,細(xì)菌耐藥性已成為全球關(guān)注的焦點(diǎn),2011年，世界衛(wèi)生日主題為”抵御耐藥性”2,在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因1,“ESKAPE”耐藥現(xiàn)象日益嚴(yán)重，但當(dāng)前新型抗菌藥物的研發(fā)逐漸減緩，未來可能面臨無藥可用的局面3,1. Rice LB et al. The Journal of Infectious Diseases 2008; 197:107981 2. /world-health-day/zh/ 3. Boucher HW et al. Clinical In

2、fectious Diseases 2009; 48:112,TB- MDR,病原體的多樣化和復(fù)雜化 H7N9 SARS 超級(jí),細(xì)菌,Ebola virus,抗菌藥物耐藥問題是21世紀(jì)最大的健康問題之一 即將進(jìn)入后抗生素時(shí)代？,？,？,？,開發(fā)新抗菌藥物,用好現(xiàn)有抗菌藥物,疾病,患者,抗菌 藥,耐藥,Crying is useless!,2020/7/30,4,全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)技術(shù)方案（2014年）,全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)（China Antimicrobial Resistance Surveillance System，CARSS）是唯一由政府建立，覆蓋全國(guó)二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大型細(xì)菌耐藥性監(jiān)

3、測(cè)網(wǎng)絡(luò)。通過本監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，可獲取有科學(xué)價(jià)值的、分層的細(xì)菌耐藥性及變遷資料，掌握全國(guó)細(xì)菌耐藥性流行趨勢(shì)及新威脅，為政府、衛(wèi)生行政部門制定相關(guān)政策，以及評(píng)估干預(yù)措施的有效性提供科學(xué)依據(jù)。 全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)包括主動(dòng)監(jiān)測(cè)和被動(dòng)監(jiān)測(cè)兩種形式，常規(guī)開展被動(dòng)監(jiān)測(cè)，定期或不定期開展主動(dòng)監(jiān)測(cè)。主動(dòng)監(jiān)測(cè)技術(shù)方案根據(jù)監(jiān)測(cè)目標(biāo)另行制定。 本方案僅涉及被動(dòng)監(jiān)測(cè)。為了維持監(jiān)測(cè)結(jié)果的可比性及有效性，保證監(jiān)測(cè)結(jié)果質(zhì)量，特制訂本方案。 本方案由衛(wèi)生部合理用藥專家委員會(huì)全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)學(xué)術(shù)委員會(huì)討論通過，定期修訂。,WHY?! 我認(rèn)真做了 的呀!,感控、藥學(xué)、微生物,臨床一線,如何正確、有效地溝通？,溝通要點(diǎn)-對(duì)微生物報(bào)告的解讀

4、,正確理解細(xì)菌在標(biāo)本中的臨床意義, 細(xì)菌標(biāo)本的局限性,正確理解陰性檢測(cè)結(jié)果的臨床意義, 采樣、運(yùn)送流程的質(zhì)控 “真”陰性的解釋,正確理解細(xì)菌藥敏報(bào)告的意義, 藥敏報(bào)告的局限性,正確理解其它感染相關(guān)的報(bào)告,細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析,2013年鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,15386株細(xì)菌分布情況,9,臨床病原菌分離菌情況,10,10419株革蘭陰性菌分布,4125株革蘭陽(yáng)性菌分布,13,重點(diǎn)科室主要細(xì)菌檢出率排名,14,重點(diǎn)科室主要細(xì)菌檢出排名,15,重點(diǎn)科室主要細(xì)菌檢出排名,16,重點(diǎn)科室主要細(xì)菌檢出排名,17,重點(diǎn)科室主要細(xì)菌檢出排名,18,細(xì)菌標(biāo)本來源構(gòu)成比,微生物專家的煩惱 為何都是用藥后取標(biāo)本？

5、為何送來的50%都是痰標(biāo)本？ 標(biāo)本污染，怎么辦？ 臨床專家的煩惱 微生物學(xué)報(bào)告時(shí)間較長(zhǎng)，報(bào)告出來后可能對(duì)治療的指導(dǎo)意義已經(jīng)不是很大了 血培養(yǎng)陽(yáng)性率比較低；當(dāng)送檢血液標(biāo)本但檢不出病原體時(shí)，這些情況又該如何解決？,微生物專家的煩惱 影響病原學(xué)結(jié)果的因素；不同標(biāo)本對(duì)病原體診斷的臨床意義，如痰標(biāo)本和血標(biāo)本檢查的病原體，哪個(gè)可信性更強(qiáng)？ 臨床專家的煩惱 檢出的病原體是否就是真正的致病菌？ 對(duì)臨床送檢的標(biāo)本實(shí)驗(yàn)室如何進(jìn)行下一步的操作？,送檢標(biāo)本種類與臨床意義,臨床意義低的標(biāo)本 痰、咽拭子（HI，SP除外） 糞便、肛拭子（ADCD除外） 臨床意義中等的標(biāo)本 尿 膿、傷口分泌物 臨床意義大的標(biāo)本 血、腦脊液、

6、胸腹水、無菌體液,對(duì)呼吸道標(biāo)本臨床意義的判斷 感染？定植（寄植）？污染？ 鮑曼不動(dòng)桿菌感染與定植比例為 1: 3.5-12 在ICU中院感控制的意義大于治療本身 ICU環(huán)境“無處不在，無時(shí)不有” 很少有單獨(dú)ABA在HAP感染的病例 有統(tǒng)計(jì)，ABA相關(guān)的HAP與其它病原感染死亡率并無顯著差異 誤區(qū)：找到細(xì)菌就一定要用抗菌藥,CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, July 2008, p. 538582, ,痰和血 痰雖然臨床意義有限，但仍然是臨床送檢 率最高的標(biāo)本 CHINET2010 : 46.9% (血11.6%) MOHNARIN 2012: 45.5% （血7.2

7、% ） MOHNARIN 2013河南3級(jí)醫(yī)院 （血15.0% ） MOHNARIN 2013河南2級(jí)醫(yī)院（血6.1% ） 我院 2013痰標(biāo)本41.0%（血12.0% ） 痰培養(yǎng)陽(yáng)性：感染？定植？污染 ？ 痰菌構(gòu)成比的不科學(xué)性 苛養(yǎng)菌比例低 血培養(yǎng)：陽(yáng)性檢出率低,陰性檢測(cè)結(jié)果臨床意義,微生物標(biāo)本陰性檢測(cè)結(jié)果的原因 醫(yī)生 非感染性、已使用抗菌藥物 采樣部位、采樣時(shí)機(jī)、標(biāo)本質(zhì)量 送檢目的 （細(xì)菌？真菌？非典型病原體？） 護(hù)理或護(hù)工 保存、運(yùn)送 采樣部位 （血） 微生物室 檢驗(yàn)手段和技能,“陰性”結(jié)果分析, ,呼吸道標(biāo)本 常規(guī)方法（SP、BLAF）仍可能50%陰性， 漏檢的可能病原菌為： 肺鏈、流

8、感嗜血、軍團(tuán)菌 病毒、分典型病原體 少見特殊病原體（分支桿菌） 膿標(biāo)本 專性厭氧菌 苛養(yǎng)菌（淋球菌）,涂片檢測(cè)：,痰的性狀觀察：拉絲狀（曲霉）,硫磺顆粒（放線菌）,一定要作涂片染色和半定量!,標(biāo)本培養(yǎng)陰性的應(yīng)對(duì)思路,合格標(biāo)準(zhǔn)只有一個(gè)： 鱗狀上皮細(xì)胞10， 中性粒細(xì)胞25(E25) 多個(gè)顯微鏡視野的查看 是必需的！,有菌標(biāo)本質(zhì)量評(píng)價(jià),10鱗狀上皮細(xì)胞/LPF拒收！,彈性纖維，中性粒細(xì)胞多，鱗狀上皮細(xì)胞少，有代表性的好標(biāo)本,標(biāo)本質(zhì)量評(píng)估痰涂片,實(shí)驗(yàn)前的質(zhì)量控制,一份不合格的標(biāo)本 可能造成所有的努力功虧一簣 測(cè)量越準(zhǔn)確，結(jié)果越錯(cuò)誤,痰和支氣管吸取物培養(yǎng)的評(píng)價(jià),不應(yīng)過渡重視的痰培養(yǎng)結(jié)果, 非發(fā)酵菌（銅

9、綠、鮑曼、嗜麥芽） 念珠菌屬 凝固酶陰性葡萄球菌 革蘭染色、培養(yǎng)結(jié)果、臨床治療反應(yīng)的一致性!,Case #1,ICU患者，黃色濃性痰，痰培養(yǎng)大量銅綠假單胞菌 痰涂片：G+球菌,Case #2,呼吸道標(biāo)本：幾種細(xì)菌的混合形態(tài)，缺乏鱗狀上皮，考慮混合厭氧菌感染；報(bào)告臨床提示：吸入性肺炎的可能！,痰涂片陽(yáng)性，培養(yǎng)陰性！,不應(yīng)忽略的痰培養(yǎng)陰性結(jié)果, 鑒定霉菌、分枝桿菌和奴卡菌(常規(guī)抗酸和,弱酸染色)、隱球菌等, TB:連續(xù)三天晨痰 病毒檢測(cè), 病毒培養(yǎng), PCR, 分子學(xué)方法檢測(cè) 免疫學(xué)檢測(cè), 尿抗原：軍團(tuán)菌、肺鏈, ,基礎(chǔ)疾病 流行病學(xué)史 用藥史,關(guān)注患者的病史資料,微生物室在進(jìn)行檢測(cè)時(shí)，應(yīng)持“主動(dòng)

10、 性”態(tài)度，這樣更易發(fā)現(xiàn)有用的實(shí)驗(yàn) 室指標(biāo)！ 臨床送檢同樣要做到有的放矢, 內(nèi)、外科患者, 外科患者手術(shù)、引流是主體、藥物為輔助,年輕，無基礎(chǔ)疾病，急性感染, 社區(qū)獲得性呼吸道感染 病毒、肺鏈、流感嗜血桿菌、非典病原體為主 泌尿系統(tǒng)往往以大腸埃希菌最為常見,年輕，無“基礎(chǔ)疾病”，慢性感染, 隱匿性免疫功能缺陷所致的機(jī)會(huì)感染, 年輕，重癥肺炎, 病毒、軍團(tuán)菌、PCP、真菌，罕見病原體,關(guān)注患者的基礎(chǔ)疾病！,從患者的流行病學(xué)史挖掘“真金”,摘自卓超教授case,Pseudallescheria boydii,尖端賽多孢子菌, Microascales(小囊菌目) 污水淹溺是最常見的易感因素 兩性霉

11、素對(duì)賽多胞菌天然耐藥。,細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析,2013年鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,金黃色葡萄球菌對(duì)抗菌藥物的敏感性,糞腸球菌對(duì)抗菌藥物的敏感性,屎腸球菌對(duì)抗菌藥物的敏感性,大腸埃希菌對(duì)抗菌藥物的敏感性,克雷伯菌屬細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的敏感性,腸桿菌屬細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的敏感性,銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥物的敏感性,不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的敏感性,抗菌藥物的選擇,有無感染？ 感染的部位？ 病原體？ 抗生素敏感性？ 單藥還是聯(lián)合？,有時(shí)體內(nèi)外藥敏結(jié)果不一致,真正致病菌排除污染菌 考慮是否合并厭氧菌感染 感染部位（藥物的濃度） 細(xì)菌的耐藥機(jī)制,正確理解細(xì)菌的藥敏報(bào)告意義,體外藥敏試驗(yàn)的局限性, CLSI藥敏標(biāo)準(zhǔn)制定中

12、的局限性 體外藥敏試驗(yàn)不能反應(yīng)病原菌和藥物在體內(nèi)的 動(dòng)態(tài)變化 體外藥敏判斷標(biāo)準(zhǔn)未考慮藥代學(xué)因素藥物本身 的特性(PK/PD) 不能完全反映體內(nèi)的抗菌效果！,細(xì)菌對(duì)某種抗菌藥物是敏感還是耐藥，常以該抗菌藥物的治療濃度與MIC的關(guān)系而定,敏感,MIC大于治療濃度的上限,MIC小于治療濃度的下限,耐藥,中介,治療濃度,MIC,提示某種藥物常用劑量治療有效,提示臨床治療往往失敗,加大劑量有可能獲得臨床療效,CLSI.Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing;Nineteenth Informational Supple

13、ment. M100-S22.,抗菌藥物敏感性折點(diǎn)的判定及臨床意義,權(quán)威機(jī)構(gòu) 制定MIC折點(diǎn),MIC 是判斷藥物活性最基本的指標(biāo)，所指的濃度一般為血藥濃度 細(xì)菌的MIC值越高，臨床實(shí)踐的療效越差，治療的失敗率越高,敏感：在正常劑量下，藥物在體內(nèi)達(dá)到的濃度能夠有效殺死細(xì)菌(超過折點(diǎn)的48倍)，則為敏感,中介：如果常規(guī)劑量的血藥濃度沒有達(dá)到折點(diǎn)，但藥物可以在某些感染部位濃縮而得到更高濃度，或給予高劑量藥物以提高血藥濃度，能夠達(dá)到殺死細(xì)菌的效果，但程度上低于敏感，則為中介,耐藥：當(dāng)細(xì)菌MIC值過高，最大劑量給藥后體內(nèi)藥物濃度仍無法達(dá)到抑制細(xì)菌的濃度時(shí)，則為耐藥,2011年全國(guó)臨床微生物專家研討會(huì)報(bào)道

14、,臨床微生物實(shí)驗(yàn)室通過藥敏試驗(yàn)測(cè)量各種藥物對(duì)于細(xì)菌的MIC 根據(jù)權(quán)威機(jī)構(gòu)制定的折點(diǎn)，判斷細(xì)菌對(duì)何種藥物敏感或耐藥,CLSI (臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)研究所)簡(jiǎn)介,臨床最常用到CLSI標(biāo)準(zhǔn)文件是抗菌藥物敏感性試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)文件。 CLSI根據(jù)細(xì)菌學(xué)、藥動(dòng)學(xué)和臨床資料設(shè)定并定期修訂抗生素對(duì)不同細(xì)菌敏感折點(diǎn)，通過折點(diǎn)將細(xì)菌分為敏感（S）、中介（I）、耐藥（R）,CLSI最新版本M100-S24,CLSI(NCCLs)的藥敏標(biāo)準(zhǔn): 正常劑量藥物進(jìn)入體內(nèi)后血液中最高濃度(Cmx)與該藥物 體外最低抑菌濃度（MIC）間的關(guān)系所制定。 一般情況下 Cmx高于待檢菌MIC4-8倍:敏感（S）,Cmx/MIC=1-2倍: Cmx/MIC1:,中介度(I); 耐藥(R)。,CLSI還沒有對(duì)局部感染的藥敏判斷標(biāo)準(zhǔn)。如果在上述高藥 物濃度部位感染時(shí)，按CLSI制定的標(biāo)準(zhǔn)判斷敏感性就不能 獲得體外藥敏和體內(nèi)療效一致的