眩暈的診斷再認(rèn)識(shí)

1、眩暈的診斷再認(rèn)識(shí)，江門(mén)市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一區(qū)孫巧松，臨床常見(jiàn)省力診斷，老年患者眩暈頸椎骨增生=VBI？ 椎基底動(dòng)脈供血不足診斷用于“廣泛”老年眩暈患者，但存在個(gè)體癥狀差異，如何診斷？ 1起床或轉(zhuǎn)身時(shí)出現(xiàn)眩暈，數(shù)十秒或頭位糾正后可緩解。 什么樣的診斷？ 整天有頭暈、嘔吐，逐漸加重1年，是什么病？3 1周前有感冒，發(fā)病時(shí)有劇烈眩暈，無(wú)耳鳴，是什么病？ 4眩暈伴視物雙重，吞咽障礙，5分鐘后緩解，有什么診斷？ 5有眩暈同時(shí)耳鳴、聽(tīng)力下降史，是什么病，一、眩暈概念二、眩暈分類三、眩暈類型鑒別、定位方法四、常見(jiàn)眩暈病因及臨床表現(xiàn)五、眩暈/眩暈診斷流程圖六、病例共有、概念、眩暈：自不穩(wěn)定。 頭暈：頭腦不清楚

2、。 眩暈：自身或外周旋轉(zhuǎn)，動(dòng)感的眩暈與眩暈的關(guān)系：發(fā)病機(jī)制不同，有時(shí)是同一疾病不同時(shí)期的表現(xiàn)。 眩暈診療專家共識(shí)中華神經(jīng)科雜志2010(5)、369，由于運(yùn)動(dòng)性或位置性錯(cuò)覺(jué)，使人與周圍環(huán)境空間的關(guān)系在大腦皮質(zhì)產(chǎn)生反應(yīng)歪曲、旋轉(zhuǎn)、跌倒及起伏等感覺(jué)。 平衡三連系，前庭系，視覺(jué)系，本體感覺(jué)系，腦，功能平衡和方向性，機(jī)制：前庭感覺(jué)和來(lái)自肌肉，關(guān)節(jié)的本體感覺(jué)和視覺(jué)不同步，產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺(jué)，即眩暈。 半規(guī)管/耳石、前庭核、深度感覺(jué)、視覺(jué)、動(dòng)眼神經(jīng)核小腦、前庭眼反射眼震、脊髓、姿勢(shì)穩(wěn)定不平衡、前庭性共濟(jì)失調(diào)、前庭視床/皮質(zhì)、運(yùn)動(dòng)感知空間方向性眩暈常見(jiàn)眩暈病因、 中樞性眩暈20%-30%周圍性眩暈30%-50%精

3、神疾病及其他全身性疾病眩暈15%-30%原因不明性眩暈15%-25%、眩暈和眩暈、vertigo、non-vv、 1 .血管源性2 .腫瘤3 .腦干或小腦感染4 .多發(fā)性硬化5 .顱頸交界部畸形6 .藥物源性7 .其他少見(jiàn)的中樞性眩暈、中樞性眩暈分類、椎基底動(dòng)脈供血不足() 但是，因此能否完全否定VBI這一名稱尚待討論。 中樞性眩暈血管源性，部分學(xué)者否定后顱窩腦組織缺血狀態(tài)，主張廢除VBI，部分學(xué)者持反對(duì)意見(jiàn)。 否定和肯定雙方都缺乏證據(jù)。 后循環(huán)缺血(PCI) PCI是指后循環(huán)的TIA和腦梗塞。 其同義詞為椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)的TIA和腦梗塞、椎基底動(dòng)脈疾病、椎基底動(dòng)脈血栓栓塞性疾病。

4、由于MRI彌散加權(quán)成像(DWI-MRI )對(duì)約半數(shù)后循環(huán)TIA患者有明顯梗死變化，可發(fā)現(xiàn)TIA與腦梗死之間邊界越來(lái)越模糊，因此用PCI掩蓋后循環(huán)TIA與腦梗死對(duì)臨床操作有利。 中樞性眩暈血管源性、后循環(huán)(posterior cerebral circulation )由椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈組成，主要為腦干、小腦、丘腦、海馬、枕葉、部分顳葉和脊髓供給中樞性眩暈血管源性、1、小腦或腦干腫瘤主要為小腦性共濟(jì)失調(diào)2 .橋小腦角腫瘤常引起頭暈發(fā)作，表現(xiàn)為小腦性共濟(jì)失調(diào)、病側(cè)感覺(jué)障礙和外展神經(jīng)麻痹、面癱等體征。、2，1，1，中樞性眩暈?zāi)[瘤，T1腦橋部低信號(hào)占位，T2腦橋部高信號(hào)占位，中樞性眩暈?zāi)[瘤

5、，腦干膠質(zhì)瘤，髓母細(xì)胞腫瘤(小腦蟲(chóng)部)，中樞性眩暈?zāi)[瘤，小腦橋腦角病變Flair高信號(hào)，T1增強(qiáng)：病灶邊緣輕度強(qiáng)化，腦干炎(左側(cè)腦橋)，卡馬西平：可逆性?。盒∧X變性汞、鉛、砷等重金屬(長(zhǎng)期接觸):耳蝸、前庭器和小腦有機(jī)溶劑甲醛、二甲苯、苯乙烯、三氯甲烷：能阻礙小腦急性酒精中毒出現(xiàn)的姿態(tài)不穩(wěn)定和共濟(jì)失調(diào)是半規(guī)管和小腦的可逆性障礙結(jié)果，是常見(jiàn)的耳毒性藥物：抗生素：氨基糖基生物霉素和磺胺類抗腫瘤藥：順鉑、擬南芥和長(zhǎng)春新堿等利尿劑：奎寧、大量水楊酸鹽、速尿和尿酸以外，還有一些耳朵使用的局部麻醉藥，如利多卡因等。 中樞性眩暈藥源性、少見(jiàn)的中樞性眩暈中樞性眩暈稀少類型，單頭疼性眩暈癲癇性眩暈頸外傷后無(wú)眩暈

6、聽(tīng)力障礙的周圍性眩暈良性發(fā)作性位置性眩暈(BPPV )前庭神經(jīng)炎VN )有聽(tīng)力障礙的周圍性眩暈梅尼埃病(Mnires disease )迷路炎(Mnires disease ) 周圍性眩暈分類、周圍性眩暈- BPPV、良性發(fā)作性位置性眩暈(benignparoxysmaaase) BPPV是頭部快速移動(dòng)到某一特定位置時(shí)激發(fā)的暫時(shí)陣發(fā)性眩暈，其特征為：短時(shí)間復(fù)發(fā)，持續(xù)數(shù)秒1分鐘潛伏期或數(shù)秒延遲迷路兒老化，橢圓囊斑變性，耳石沉積于半規(guī)管或瓶腹棱。 BPPV的臨床類型、后半規(guī)管BPPV (PC-BPPV )水平半規(guī)管BPPV (HC-BPPV )上半規(guī)管性BPPV (SC-BPPV )混合型BPPV

7、 (C-BPPV )兩側(cè)發(fā)病少，單側(cè)多見(jiàn)，BPPV的臨床類型、位置誘發(fā)試驗(yàn)、 1. Dix Hallpike移位性眼震試驗(yàn)又稱Barany試驗(yàn)或Nylen-Barany試驗(yàn)，是后半規(guī)管BPPV診斷中最常用、最重要的檢驗(yàn)，也是Dix Hallpike變化。 檢查者在患者身邊，雙手持其頭部向右轉(zhuǎn)45 B :保持上述頭位不變，同時(shí)迅速改變體位仰臥位，頭向后懸于床外，注意水平面和30分觀察眼震和眩暈情況。 2、滾動(dòng)貨幣(roll maneuver )確定HC-BPPV的最常用檢查，將平臥位頭部和身體向左轉(zhuǎn)動(dòng)90度，將平臥位頭部和身體向右轉(zhuǎn)動(dòng)90度，進(jìn)行桶狀轉(zhuǎn)動(dòng)平臥，a、b、定位試驗(yàn)，對(duì)不同的BPPV進(jìn)

8、行診斷和鑒別、治療。 在提出體位復(fù)位療法的80年Brandt and Daroff基于膨脹頂結(jié)石提出單次手法復(fù)位法的92年Epley基于管結(jié)石癥理論提出手法復(fù)位法的94年Vannucchi提出HC-BPPV復(fù)位手法目前，BPPV以復(fù)位治療為優(yōu)先，輔助藥物治療，長(zhǎng)期治療無(wú)效Epley耳石復(fù)位法，A:中，從開(kāi)始坐位變?yōu)槠脚P位的B:只成為懸垂位，向患側(cè)45度C:只成為中線位，頭向健側(cè)45度D:只轉(zhuǎn)為健側(cè)臥位的同時(shí)頭向下轉(zhuǎn)動(dòng)， 水平面和45度E:保持該頭位，包括坐在座位上的胸部在內(nèi)，低下頭的30度*上述各位置保持到頭暈和眼睛的顫抖消失，Semont maneuver管石復(fù)位法，BPPV患者迅速?gòu)淖晦D(zhuǎn)

9、移到側(cè)臥位，將頭向健側(cè)45保持一段時(shí)間，然后站在座位上a開(kāi)始：仰臥b頭向健耳側(cè)旋轉(zhuǎn)90度，c保持頭位，身體呈腹臥位，d頭向健耳側(cè)旋轉(zhuǎn)90度，向下的e頭向健耳側(cè)旋轉(zhuǎn)90度，f端坐位是病毒感染前庭神經(jīng)和前庭神經(jīng)元的結(jié)果。 多數(shù)患者在病前幾天或幾周有上呼吸道感染或拉肚子史。 劇烈的外界旋轉(zhuǎn)感大多持續(xù)24h以上，有時(shí)還伴有可達(dá)數(shù)日的劇烈嘔吐、心慌、出汗等自律神經(jīng)反應(yīng)。 ENG檢查發(fā)現(xiàn)病耳前庭功能下降。 多數(shù)幾周后恢復(fù)，少數(shù)復(fù)發(fā)，半數(shù)以上患者病后1年內(nèi)出現(xiàn)瞬時(shí)不穩(wěn)定感，部分患者日后出現(xiàn)BPPV表現(xiàn)，冷熱試驗(yàn)異常可能持續(xù)更長(zhǎng)時(shí)間。 周圍性眩暈前庭神經(jīng)炎，病因未完全明確，病理機(jī)制多與內(nèi)淋巴積水有關(guān)。 沒(méi)有性

10、別差異，多發(fā)于20歲到70歲的人。 診斷標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)作性眩暈2次或2次以上，自20min持續(xù)數(shù)小時(shí)。 伴有自主神經(jīng)功能紊亂和平衡障礙，常無(wú)意識(shí)喪失。 波動(dòng)性聽(tīng)力損失多為早期低頻聽(tīng)力損失，隨著病情的發(fā)展，聽(tīng)力損失逐漸加重，至少1次純音測(cè)量聽(tīng)起來(lái)像感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失，出現(xiàn)再振動(dòng)現(xiàn)象。 伴有耳鳴和耳脹感。 前庭功能檢查：可有自發(fā)性眼震和前庭功能異常。 排除其他疾病引起的眩暈。 臨床早期間歇期聽(tīng)力正常，或有輕度低頻聽(tīng)力損失中期除2kHz外，低、高頻均有聽(tīng)力損失的晚期全頻聽(tīng)力損失達(dá)到中重度以上，無(wú)聽(tīng)力變動(dòng)。 周圍性眩暈梅尼埃病、周圍性眩暈迷路炎，(1)局限性迷路炎：多由慢性化膿性中耳炎或乳突炎侵蝕骨迷路引起

11、，病變僅限于骨迷路。 頭暈或體位變動(dòng)，頭部受振動(dòng)，壓迫耳屏或掏耳時(shí)多出現(xiàn)，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)的鎖孔導(dǎo)管試驗(yàn)陽(yáng)性多，前庭功能正?；蚩哼M(jìn)的聽(tīng)力障礙傳導(dǎo)性多，少數(shù)重癥病例為混合性。 (2)漿液性迷路炎：以漿液或漿液性纖維素滲出為主，可能是局限性迷路炎未治療的結(jié)果。 眩暈程度重、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、患者喜歡躺在患者側(cè)的鎖孔導(dǎo)管試驗(yàn)可以作為陽(yáng)性，耳蝸障礙比前庭障礙程度重，聽(tīng)力障礙多為感音性。 (3)急性化膿性迷路炎：化膿菌破壞骨迷路和膜迷路。 在急性化膿期，患者因嚴(yán)重眩暈而臥床耳朵聽(tīng)力急劇下降的體溫一般不高，但有發(fā)熱、頭疼，必須警惕感染向顱內(nèi)擴(kuò)散。 急性期癥狀消失26周后進(jìn)入代償期，眩暈消失，耳聾，對(duì)冷熱刺激試

12、驗(yàn)無(wú)反應(yīng)。以上三種情況為感染控制后早期手術(shù)、周圍性眩暈迷路炎、病史采集、發(fā)作形式發(fā)作時(shí)間特征發(fā)作次數(shù)發(fā)作時(shí)的情況為癥狀發(fā)病前誘因病史、發(fā)作形式、突發(fā)性間歇性逐漸加重，多為周圍性疾病，多為中樞性疾病、發(fā)作時(shí)間特征、發(fā)作性。 幾分鐘后循環(huán)功能障礙，頸性眩暈(一天可發(fā)作數(shù)次)，數(shù)分鐘：一般迷路病變： MD，膜迷路積水，遷延性：持續(xù)24h，34w為迷路或前庭破壞性病變：前庭神經(jīng)炎，迷路炎，發(fā)作次數(shù)，單發(fā)時(shí)情況在起床或躺臥過(guò)程中有頸性眩暈的頭位或體位時(shí)良性陣發(fā)性位置性眩暈時(shí)的發(fā)病為直立性低血壓，伴有癥狀，伴有耳蝸癥狀：聽(tīng)力損失耳鳴耳閉塞感，前庭周圍性病變?yōu)樯窠?jīng)系統(tǒng)癥狀或肢體癱瘓，前庭中樞性良性發(fā)作性位置

13、性眩暈2天，伴有嘔吐，逐漸加重1年，是什么?。?前庭神經(jīng)炎4眩暈伴視物雙重，吞咽障礙，5分鐘后緩解，有什么診斷？ 后循環(huán)TIA 5眩暈同時(shí)耳鳴，有聽(tīng)力下降史，是什么病？梅尼埃病，發(fā)作期治療，周圍性眩暈，神經(jīng)病相關(guān)眩暈，眩暈，良性發(fā)作性位置性眩暈，梅尼埃病，中樞性眩暈，血管性眩暈，等小腦、腦干梗塞， 用于出血的抗生素：用于迷宮周圍炎、局限性迷路炎、彌漫性漿液性/化膿性迷路炎、小腦橋角腦膜炎，積極控制感染。 抗病毒藥：病毒性迷路炎，前庭神經(jīng)炎。 對(duì)發(fā)作期治療、手術(shù)治療藥物難以控制的持續(xù)性重癥周圍性眩暈患者，應(yīng)考慮內(nèi)耳手術(shù)治療。 發(fā)作期治療，病例1，男，45歲主訴：反復(fù)發(fā)作一過(guò)性眩暈1周。 1周前開(kāi)

14、始出現(xiàn)眩暈發(fā)作，左右轉(zhuǎn)動(dòng)頭部就出現(xiàn)眩暈發(fā)作，尤其是頭轉(zhuǎn)向左側(cè)時(shí)多見(jiàn)，每次發(fā)作持續(xù)10侑秒。 意識(shí)障礙，眼花，復(fù)視，耳鳴，聽(tīng)力下降，伴飲水嗆咳，肢體無(wú)力，無(wú)發(fā)熱。 仰臥位顳試驗(yàn)()(頭向右轉(zhuǎn)后出現(xiàn)水平旋轉(zhuǎn)性快相向性眼震，眼震增強(qiáng)后逐漸減弱，持續(xù)約10秒)。 侑神經(jīng)系統(tǒng)未見(jiàn)異常。 頭頸MRA、心電圖、腦電波未見(jiàn)異常。 右側(cè)水平半規(guī)管BPPV，病例2，男，85歲主訴：突發(fā)性眩暈，言語(yǔ)不清，肢體無(wú)力2012.02.22下午20點(diǎn)前無(wú)不適，20點(diǎn)左右睡覺(jué)，在床上休息后突然頭暈，言語(yǔ)不清，惡心嘔吐，右側(cè)肢體。 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥20年，還在吃藥。 20年前因右腎腫瘤行右腎切除術(shù)。 心房顫動(dòng)5年。 2010、

15、2011年腦梗塞相繼發(fā)生2次，治療后生活可以自立。 PE :困倦，可大聲醒來(lái)，醒來(lái)后一直主訴頭暈、頻繁嘔吐，構(gòu)音不清，回答尚有問(wèn)題，眼球運(yùn)動(dòng)無(wú)限制，眼球注視跟蹤不佳，可見(jiàn)上下自發(fā)性眼震，眼球左凝視時(shí)幅度大，水平稍轉(zhuǎn)動(dòng)性眼NIHSS 8八分。急診頭顱CT(02.22 22:29 ) :右側(cè)顳葉軟化灶，左側(cè)小腦間隙性腦梗塞。 心房顫動(dòng)。 入院后立即查血，電解質(zhì)，凝血功能正常，心肌損傷標(biāo)志物陰性，血糖6.92mmol/l，肌酐204umol/l。 怎么診斷？ 怎么處理？ 診斷：腦栓塞(后循環(huán))甲亢、甲亢性心臟病、心房顫動(dòng)右腎缺損應(yīng)急處理：從23:50開(kāi)始給予rt-PA 50mg血栓溶栓。 同時(shí)進(jìn)行依達(dá)拉奉、尤利克林治療。 后續(xù)處理：探討02.23凝血功能，下午行行頭MRI檢查。 華法林、低分子肝素轉(zhuǎn)歸： 02