教學查房異位妊娠

1、異位妊娠 ectopic pregnancy,教案,教學查房安排,第一階段,示教室,教學查房的目的,掌握異位妊娠臨床表現(xiàn)、體征,1,2,3,異位妊娠的診斷,異位妊娠鑒別診斷,教學查房重點及難點,異位妊娠診療計劃 后穹隆穿刺術(shù),病史概要,入院記錄 姓名：* 職業(yè)：職員 性別：女 住址：* 年齡：32歲 病史供述者：本人 婚姻：已婚 可靠程度：可靠 民族：漢族 入院時間：17.10.28 16:22 籍貫：* 記錄時間：17.10.28 17:11 文化程度：本科,病史概要,主訴：下腹痛8小時。 現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)則，5/30天，末次月經(jīng)：2017.9.28，量如常。10.23出現(xiàn)少量陰道流血

2、至今，10.26就診于*，查尿HCG陰性。今晨8點30分無誘因出現(xiàn)腹痛，伴有惡心，無嘔吐，腹瀉1次，無頭暈，無發(fā)熱，急診來我院就診，B超提示“盆腔積液53mm（大量）?！保騂CG（+-），故急診擬“腹痛待查：異位妊娠？”收入院進一步診治。 睡眠良好，精神正常，食欲良好，大小便正常，體重無明顯減輕。,病史概要,既往史：否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、外傷及輸血史，否認食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳,否認高血壓、糖尿病等其他慢性病史，無重要藥物運用史。 個人史：生長于原籍，否認血吸蟲病疫水接觸史，未到過其他地方病或傳染病流行地區(qū)。無飲酒嗜好及食生魚史，無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，無

3、冶游史。,病史概要,月經(jīng)史：16歲初潮，月經(jīng)期5天，月經(jīng)周期30天，量中，無痛經(jīng)史，經(jīng)期規(guī)則，末次月經(jīng)2017.9.28 婚育史：已婚，生育史：0-0-1-0,2009年人流。 家族史：否認家族遺傳性疾病史。,病史概要,體格檢查 T：37，BP：110/80mmHg，R：20次/分，P：82次/分 平車推入病房，發(fā)育正常，神清，氣平，心肺聽診（-）全身皮膚無黃染，無瘀點、瘀斑。 腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，腸鳴音正常，4次/分，腹軟，壓痛（+），反跳痛（+），肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音（+）,病史概要,本科檢查 外陰：已婚。 陰道：暢，內(nèi)見極少量暗紅色血液。 宮頸：光滑，舉痛（+

4、），宮口閉，未見組織物嵌頓。 宮體：前位，正常大小，形態(tài)規(guī)則，壓痛（+）。 雙附件：未捫及包塊，均有壓痛。 盆腔檢查：陰道后穹隆穿刺抽出5ml不凝血。,病史概要,輔助檢查： 2017.10.28 尿HCG：（+-）。 2017.10.28 B超提示：盆腔積液53mm（大量）。,入院初步診斷 1.腹痛待查：異位妊娠 2.腹腔內(nèi)出血,1.完善血、尿常規(guī)，血B-HCG等各項檢查。2.考慮腹腔內(nèi)出血，即刻開通靜脈通路，同時完善術(shù)前準備，急診剖腹探查。3.術(shù)中見右側(cè)輸卵管壺腹部增粗3*3*2cm，傘端出血活躍，腹腔內(nèi)積血600ml，隨行右側(cè)輸卵管切開取胚術(shù)，見0.2*0.2cm絨毛樣組織，手術(shù)順利，術(shù)后

5、標本送病理。,入院診療計劃,目前患者術(shù)后第4天，一般情況好，體溫37，血壓110/70mmHg，脈搏80次/分。腹軟，無壓痛，腹部傷口敷料清潔、無滲出，腸鳴音正常。 進一步治療計劃： 1.注意腹部傷口愈合情況。 2.隨訪血B-HCG檢查 3.注意病理回報。,第二階段,病房,第三階段,示教室,Definition定義,Implantation occurred outside uterine cavity 受精卵在子宮體腔以外著床,（Ectopic Pregnancy)異位妊娠,( Extrauterine Pregnancy)宮外孕,發(fā)病部位 sites of EP implantation,

6、輸卵管妊娠（95%） tubal pregnancy 卵巢妊娠 ovarian pregnancy 闊韌帶妊娠 broad ligment pregnancy 腹腔妊娠 abdominal pregnancy 宮頸妊娠 cervical pregnancy,子宮殘角妊娠 Pregnancy of rudimentary horn,Ectopic Pregnancy,etiology病因,輸卵管炎（ Chronic salpingitis ） 輸卵管發(fā)育不良或功能異常 輸卵管妊娠史或手術(shù)史 輔助生殖技術(shù) : 宮內(nèi)宮外復合妊娠（HP) 避孕失敗 其他,臨床表現(xiàn)（Clinical findings）

7、,典型癥狀包括： （1）腹痛 （lower abdominal pain） 破裂型（tubal rupture) 突發(fā)一側(cè)下腹刀割樣、撕裂樣疼，逐漸發(fā)展至下腹和全腹。 流產(chǎn)型（tubal abortion)一側(cè)下腹隱痛、脹痛,臨床表現(xiàn)（Clinical findings）,（2）停經(jīng)(amenorrhea ) ，一般停經(jīng)68周（間質(zhì)部4個月），2030 無停經(jīng)史，注意末次月經(jīng)，周期、經(jīng)期、經(jīng)量。,臨床表現(xiàn)（Clinical findings）,（3）陰道流血（vaginal bleeding),占60%-80%,不規(guī)則陰道流血，可伴有蛻膜碎片排出是子宮蛻膜剝脫所致。,伴隨癥狀Clinical

8、findings）,消化道癥狀：惡心、嘔吐，腹脹，腹瀉，伴肛門下墜（大便感）。 伴暈厥與休克(faintness and shock)：急性失血和腹痛所致，有一過性，有進行性加重，與陰道出血不成比例。 泌尿系統(tǒng)癥狀,體 征,一般情況：貧血貌，面色蒼白，血壓下降，脈搏弱，快，四肢冰冷。 腹部拒按，腹膜刺激征，全腹壓痛、反跳痛重，肌緊張輕(tenderness, rebound tenderness and muscular rigidity) ，移動性濁音（） PV. 后穹隆飽滿，舉痛，搖擺痛，子宮略大，軟，可有飄浮感，一側(cè)附件區(qū)可觸及不規(guī)則包塊，壓痛明顯。,輔助檢查,尿妊娠試驗（+），必要時h

9、CG(Human Chorionic gonadotropin),但不能鑒別宮內(nèi)或?qū)m外孕。 血HCG 48小時內(nèi)升高低于53%則表示不正常妊娠 血孕酮 5ng/ml，應(yīng)考慮異位妊娠或?qū)m內(nèi)妊娠流產(chǎn) B超：宮旁一側(cè)可見包塊或妊娠囊甚至可見胎心 診斷性刮宮： 后穹窿穿刺(culdocentesis) ：抽出不凝血，如抽不出，也不排除 緊急時，可腹穿，快速明確診斷,輔助診斷陰道后穹隆穿刺,陰道后穹隆穿刺 是一種簡單而有效的方法 適用于腹腔內(nèi)出血的病人,直腸子宮凹陷,輔助診斷 陰道后穹隆穿刺,若抽出暗紅色不凝固的血液，為陽性，則為內(nèi)出血 若穿刺針頭誤入靜脈，則血液較紅，放置10分鐘左右，即可凝結(jié) 因穿刺

10、陰性，也不能否定輸卵管妊娠的存在,B超,該患者診斷,異位妊娠,鑒別診斷(differential diagnosis),治療（Treatment）,大量內(nèi)出血時： 快速備血 建立靜脈通路 輸血 補液 糾正休克 立即手術(shù) 手術(shù)方式？,考慮因素,治療（Treatment）,無或少量出血時 期待 藥物：MTX首選 適應(yīng)癥 方案，治療過程中的隨訪 隨訪 手術(shù)治療：腹腔鏡,治療（Treatment）,該患者治療？ 32歲 腹痛劇烈 生命體征不穩(wěn)定，腹腔活動性出血 B超示大量積液 尿HCG（-） 后穹窿穿刺不凝血,小結(jié),異位妊娠，是婦科最常見的急腹癥，也是孕產(chǎn)婦死亡原因之一。 異位妊娠通過病史仔細詢問、體格檢查，結(jié)合臨床輔