圍絕經期綜合征

1、圍絕經期綜合征,圍絕經期綜合征？,1994年WHO提出“圍絕經期”一詞,圍絕經期綜合征又稱更年期綜合癥（MPS）， 指婦女絕經前后出現(xiàn)性激素波動或減少所致 的一系列以自主神經系統(tǒng)功能紊亂為主，伴 有神經心理癥狀的一組癥候群。,絕經本身不是病，是一個在進化中被忽略的問題 有嚴重的癥狀 是老年女性慢性疾病的原因 嚴重影響生活質量和健康 是一個需要解決也可以解決的醫(yī)療問題,主要內容,發(fā)病機制 臨床表現(xiàn) 檢查診斷 臨床治療,病因機制,卵巢功能減退：絕經前后婦女的低雌激素 血癥幾乎是本病癥狀的基礎。 女性內分泌激素的改變 抑制素的改變 社會環(huán)境、性格心理因素是導致機體各種 障礙和不適的重要原因,病因機制

2、,圍絕經期綜合征出現(xiàn)的根本的原因是由于生 理性或病理性/手術而引起的卵巢功能衰竭。 卵巢功能一旦衰竭或被切除和破壞，卵巢分 泌的雌激素就會減少。女性全身有400多種雌 激素受體，分布在幾乎女性全身所有的組織 和器官，接受雌激素的控制和支配，一旦雌 激素減少，就會引發(fā)器官和組織的退行性變 化，出現(xiàn)一系列的癥狀。,病因機制,絕經可分為自然絕經和人工絕經兩種。自然 絕經指卵巢內卵泡用盡，或剩余的卵泡對促 性腺激素喪失了反應，卵泡不再發(fā)育和分泌 雌激素，不能刺激子宮內膜生長，導致絕經。 人工絕經是指手術切除雙側卵巢或用其他方 法停止卵巢功能，如放射治療和化療等。單 獨切除子宮而保留一側或雙側卵巢者，不

3、作 為人工絕經。,病因機制,絕經前后激素水平的對比,病因機制,神經遞質 下丘腦神經遞質阿片肽（EOP）、腎上腺素 （NE）、多巴胺（DA）等與潮熱的發(fā)生有明 顯的相關性。5羥色胺（5-HT）對內分泌、 心血管、情感和性生活等均有調節(jié)功能。,病因機制,個體人格特征、神經類型、文化水平、職業(yè)、 社會人際、家庭背景等與圍絕經期綜合征發(fā) 病及癥狀嚴重程度有關。,臨床表現(xiàn),圍絕經期綜合征中最典型的癥狀是潮熱、潮 紅。多發(fā)生于4555歲，大多數婦女可出現(xiàn) 輕重不等的癥狀，有人在絕經過渡期癥狀已 開始出現(xiàn)，持續(xù)到絕經后23年，少數人可 持續(xù)到絕經后510年癥狀才有所減輕或消失。 人工絕經者往往在手術后2周即

4、可出現(xiàn)圍絕經 期綜合征，術后2個月達高峰，可持續(xù)2年之 久。,絕經相關的癥狀和表現(xiàn),血管舒縮癥狀 睡眠障礙 皮膚皺縮 月經紊亂 陰道干燥 骨質疏松癥 心境變化 性欲減退 動脈粥樣硬化 冠心病 腦血管疾病 40歲 50歲 60歲,臨床表現(xiàn),1. 月經改變 2.血管舒縮癥狀 3.陰道干燥/性交困難 4.絕經過渡期尿失禁 5.情緒，性欲，抑郁 6.異常子宮出血 7.骨、關節(jié)癥狀與骨量減少 8.代謝綜合征 9.體重指數的增加及體脂分布的改變,臨床表現(xiàn),月經改變 絕經前平均約有4年時間發(fā)生月經紊亂 月經周期不規(guī)則 持續(xù)時間長 月經量增加 由于卵巢無排卵及雌激素水平的波動，易發(fā)生子宮 內膜癌及癌前病變,臨

5、床表現(xiàn),血管舒縮癥狀 絕經過渡期最常見的癥狀：潮熱和出汗等 如無禁忌，激素治療通常作為血管舒縮癥狀的一線 治療 需要避孕：口服避孕藥 無需避孕：激素補充治療 其他選擇：5羥色胺攝取抑制劑（SSRIs）、植物 雌激素、生活方式改變等,臨床表現(xiàn),陰道干燥/性交困難 陰道干澀和低雌激素水平相關 癥狀嚴重者：雌激素治療 局部治療 優(yōu)點：全身雌激素水平劑量低，減少如刺激子宮 內膜增生、子宮出血、乳房觸痛等不良反應 低劑量短期陰道局部雌激素用藥無需聯(lián)合孕激素,臨床表現(xiàn),絕經過渡期尿失禁 尿失禁在女性中的發(fā)生率隨年齡增長而增加 20歲（35%） 30歲（89%） 50歲（1215%） 絕經過渡期女性 急迫性

6、尿失禁和/或膀胱過度活化癥 抗膽堿能類藥物，亦可合并局部雌激素用藥 心理治療和SSRIs類抗抑郁藥也有一定效果 單純壓迫性尿失禁 外科手術治療,臨床表現(xiàn),情緒，性欲，抑郁 絕經過渡早期 晚期 性功能（性反應/性活動次數/性欲）與雌激素水平同時下降 評估情緒和性欲相關癥狀 需排除抑郁癥、甲狀腺功能疾病 治療 藥物：激素治療有直接益處 心理社會方面：精神病學家或心理學家的參考,臨床表現(xiàn),異常子宮出血 激素水平的波動和停止排卵導致絕經過渡期常見的子宮異常出血 月經過多、月經不規(guī)則出血、月經頻發(fā) 排除器質性病變 激素治療 可以有效地治療功能失調性子宮出血 有避孕需要且有潮熱等癥狀OC是一線治療 藥物治

7、療失敗可考慮子宮內膜切除術,臨床表現(xiàn),骨、關節(jié)癥狀與骨量減少 骨吸收大大增加，成骨作用和骨礦物質密度顯著減少 補鈣、戒煙、負重運動 絕經過渡期是骨質疏松高危婦女激素治療的理想時間,臨床表現(xiàn),代謝綜合征(metabolic syndrome, MS) 以中心性肥胖、糖尿病或糖調節(jié)受損、高血壓、血脂異常以及胰島素抵抗為共同病理生理基礎，以多種代謝性疾病合并出現(xiàn)為臨床特點的一組臨床癥候群 代謝綜合征是心腦血管疾病的前奏 肥胖，特別是中心性肥胖、胰島素抵抗和高血糖是MS的核心要素 女性一旦進入絕經期，產生MS和心血管疾病可能性比男性大得多 由于女性心臟病癥狀不如男性明顯，一旦發(fā)現(xiàn)得了心臟病，一年內死亡

8、的幾率超過男性約5倍。,臨床表現(xiàn),體重指數的增加及體脂分布的改變 絕經前后，體重和體重指數隨年齡增加，同時伴隨腰/臀比增加 脂質水平的惡化 阻止體重增加和相關心血管危險的最有效措施是保持或者增加體力活動水平 體力活動和健康低脂飲食可能對其他心血管危險因素有效,檢查診斷,檢查 1.促卵泡生成激素（FSH）升高。 2.雌二醇（E2）與孕酮水平下降。 3.促黃體生成或激素（LH）絕經期可無變化，絕經后可升高。 “二升二降”,檢查診斷,4.分段診刮及子宮內膜病理檢查：除外子宮內膜腫瘤。 5.盆腔超聲、CT、磁共振檢查可展示子宮和卵巢全貌以排除婦科器質性疾病。B型超聲檢查可排除子宮、卵巢腫瘤，了解子宮內

9、膜厚度。 6.測定骨密度等，了解有無骨質疏松。,檢查診斷,診斷 1.病史 仔細詢問癥狀、治療所用激素、藥物；月 經史、絕經年齡；婚育史；既往史，是否 切除子宮或卵巢，有無心血管疾病史、腫 瘤史及家族史。,檢查診斷,2.體格檢查 包括全身檢查和婦科檢查。對復診3個月 未行婦科檢查者，必須進行復查。 3.實驗室檢查 激素水平的測定。,檢查診斷,鑒別診斷 婦女在圍絕經期容易發(fā)生高血壓、冠心 病、腫瘤等，必須除外心血管疾病、泌 尿生殖器官的器質性病變，還應與神經 衰弱、甲亢等鑒別。,檢查診斷,并發(fā)癥 1.自主神經系統(tǒng)功能紊亂伴有神經心理癥狀的 癥候群 精神神經癥狀：臨床特征為圍絕經期首次發(fā) 病，多伴有

10、性功能衰退，可有2種類型：興奮 型；抑郁型。,檢查診斷,2.泌尿生殖道癥狀 可出現(xiàn)外陰及陰道萎縮；膀胱及尿道的癥狀； 子宮脫垂及陰道壁膨出。,檢查診斷,3.心血管癥狀 （1）部分患者有假性心絞痛，有時伴心悸、胸悶。 （2）少數患者出現(xiàn)輕度高血壓，特點為收縮壓升高、舒張壓不高，陣發(fā)性發(fā)作，血壓升高時出現(xiàn)頭昏、頭痛、胸悶、心悸。,檢查診斷,4.骨質疏松 婦女從圍絕經期開始，骨質吸收速度大于骨 質生成，促使骨質丟失而骨質疏松。,臨床治療,運動 飲食 藥物 精神心理治療,臨床治療,精神心理治療 心理治療是圍絕經期治療的重要組成部 分，圍絕經期婦女應了解圍絕經期是自 然的生理過程，應以積極的心態(tài)適應這

11、一變化。,臨床治療,精神心理治療 可輔助使用自主神經功能調節(jié)藥物，如 谷維素20mg口服，3次/d;地西泮(安定 )5mg睡前服用，有助于調節(jié)自主神經功 能。此外，還可以服用維生素B6、復合 維生素B、維生素E及維生素A等。,臨床治療,精神心理治療 醫(yī)生應與病人進行個別交談，給病人以 精神鼓勵，解釋科學道理，幫助病人解 除疑慮，建立信心，促使健康的恢復， 并建議病人采取相關措施延緩心理衰老。,臨床治療,精神心理治療科學地安排生活： 保持生活規(guī)律化，堅持力所能及的體育 鍛煉，少食動物脂肪，多吃蔬菜水果， 避免飲食無節(jié)，忌煙酒。為預防骨質疏 松，圍絕經期和絕經后婦女應堅持體育 鍛煉，增加日曬時間，

12、攝入足量蛋白質 和含鈣食物。,臨床治療,精神心理治療堅持力所能及的體力 勞動和腦力勞動：堅持勞動可以防止肌 肉、組織、關節(jié)發(fā)生“廢用性萎縮”現(xiàn) 象。不間斷地學習和思考，學習科學文 化新知識，使心胸開闊，防止大腦發(fā)生 “廢用性萎縮”。,臨床治療,精神心理治療充實生活內容： 如旅游、烹飪、種花、編織、跳舞等， 以獲得集體生活的友愛，精神上有所寄 托。,臨床治療,精神心理治療注意性格的陶冶： 更年期易出現(xiàn)急躁、焦慮、憂郁、好激動等 情緒，這些消極情緒有害于身心健康，要善 于克制，并培養(yǎng)開朗、樂觀的性格，善用寬 容和忍耐對待不稱心的人和事，以保持心情 舒暢及心理、精神上的平靜狀態(tài)，有利于順 利渡過圍絕

13、經期。,臨床治療,絕經婦女的健康生活方式 HRT只是絕經過渡期和絕經后期管理的一個組成部分，健康的生活方式在任何時候均十分重要 鼓勵絕經過渡期和絕經后期婦女進行規(guī)律運動，降低總死亡率和由心血管疾病引起的死亡率 經常參加運動者的身體情況、代謝平衡狀況、肌肉力量、認知度以及生命質量更好，并且其心腦血管不良事件、卒中、骨折以及乳腺癌的發(fā)生率可顯著降低,臨床治療,絕經婦女的健康飲食 推薦的健康飲食基本組成包括： 每日進食水果和蔬菜不少于250 g，全谷物纖維，每周2次魚類食品，低脂飲食 應限制食鹽攝人量(6 g/d)，婦女每日飲酒量不應超過20g,臨床治療,絕經婦女的身體鍛煉 避免肌肉-關節(jié)-骨骼系統(tǒng)

14、損傷 鍛煉的最佳方式 3次/周，30 min/次，強度中等 每周增加2次額外的抗阻力練習，益處更大,臨床治療,絕經婦女的身體鍛煉 保持正常的體重 在絕經后婦女中，肥胖(BMI25 kg/m2)已成為一個日益嚴重的問題 體質量若減輕510，能有效改善與肥胖相關的多種異常狀況,臨床治療,激素替代治療HRT （Hormone Replacement Therapy）,臨床治療,激素替代治療HRT HRT是針對絕經相關健康問題而采取的一種醫(yī)療措施，可有效緩解絕經相關癥狀，從而改善生活質量。 在卵巢功能開始衰退并出現(xiàn)相關癥狀時即可開始應用HRT。,臨床治療,激素替代治療HRT 適應證 絕經相關癥狀(A級

15、推薦) 潮熱、盜汗、睡眠障礙、疲倦、情緒障 礙如易激動、煩躁、焦慮、緊張或情緒 低落等。,臨床治療,激素替代治療HRT 適應證 泌尿生殖道萎縮相關的問題(A級推薦) 陰道干澀、疼痛、排尿困難、性交痛、 反復發(fā)作的陰道炎、反復泌尿系統(tǒng)感染、 夜尿多、尿頻和尿急。,臨床治療,激素替代治療HRT 適應證 低骨量及骨質疏松癥(A級推薦) 有骨質疏松癥的危險因素(如低骨量)及 絕經后期骨質疏松癥。,臨床治療,激素替代治療HRT 禁忌證 已知或可疑妊娠 原因不明的陰道流血 已知或可疑患有乳腺癌 已知或可疑患有性激素依賴性惡性腫瘤,臨床治療,激素替代治療HRT 禁忌證 最近6個月內患有活動性靜脈或動脈血栓栓

16、塞性疾病 嚴重肝及腎功能障礙 血卟啉癥 耳硬化癥 腦膜瘤(禁用孕激素)等,臨床治療,激素替代治療HRT 慎用情況 慎用情況并非禁忌證，是可以應用HRT的 但在應用前和應用過程中，應該咨詢相關專業(yè)的醫(yī)師，共同確定應用HRT的時機和方式，同時采取比常規(guī)隨診更為嚴密的措施，監(jiān)測病情的進展,臨床治療,激素替代治療HRT 慎用情況 子宮肌瘤 子宮內膜異位癥 子宮內膜增生史 尚未控制的糖尿病及嚴重高血壓 有血栓形成傾向 膽囊疾病,臨床治療,激素替代治療HRT 慎用情況 癲癇 偏頭痛 哮喘 高催乳素血癥 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 乳腺良性疾病 乳腺癌家族史,臨床治療,激素替代治療HRT的初步評估 目的：判斷有無適應證

17、、禁忌證和慎用情況 病史詢問 身體檢查 實驗室檢查（血常規(guī)、空腹血糖、血脂、肝功能、腎功能、宮頸細胞學檢查） 輔助檢查（盆腔B超、乳腺B超或鉬靶照相、骨密度測定）,臨床治療,激素替代治療HRT的隨訪及管理 目的：評估HRT的療效和可能出現(xiàn)的不良反應， 并再次評估適應證、禁忌證和慎用情況 開始HRT后，可于13個月內復診，以后隨診間隔可為36個月，1年后的隨診間隔可為612個月。 若出現(xiàn)異常的陰道流血或其他不良反應，應隨時復診。,臨床治療,激素替代治療HRT的隨訪及管理 每次復診須仔細詢問病史及其他相關問題 推薦每年1次身體檢查：血壓、體質量、身高、乳腺及婦科檢查等 推薦每年1次輔助檢查：盆腔B

18、超、血糖、血脂及肝、腎功能檢查，乳腺B超或鉬靶照相 每35年測定骨密度1次 根據患者情況，可酌情調整檢查頻率,臨床治療,激素替代治療HRT HRT持續(xù)時間 個體化用藥 綜合考慮治療目的和危險的前提下 使用能達到治療目標的最低有效劑量 沒有必要限制HRT的期限,臨床治療,激素替代治療HRT HRT持續(xù)時間 至少每年進行1次個體化危險/受益評估 根據評估情況決定療程的長短，并決定是否長期應用 當受益危險時，即可繼續(xù)給予HRT,臨床治療,激素替代治療HRT常用藥物及劑量 雌激素類： 天然甾體類雌激素制劑如雌二醇、戊酸雌醇、 結合雌激素、雌三醇、雌酮;部分合成雌激素 如炔雌醇、炔雌醇三甲醚;合成雌激素

19、如尼爾 雌醇。,臨床治療,激素替代治療HRT常用藥物及劑量 戊酸雌二醇(補佳樂)，1mg/片，12mg，1次/d，每月連用21天，停7天。 雌二醇(愛斯妥凝膠)：含天然雌二醇0.6mg/g，2.5g，1次/d，涂抹于皮膚。,臨床治療,激素替代治療HRT常用藥物及劑量 雌二醇(松奇貼膜)：含17-雌二醇，每天釋放50g，1次/周，1片/次。 結合雌激素(倍美力)軟膏：含雌激素0.625mg/g，0.52g，1次/d。,臨床治療,激素替代治療HRT常用藥物及劑量 孕激素類： 對抗雌激素促進子宮內膜生長的作用。 19-去甲基睪酮衍生物：如炔諾酮，具有一定的雄激素活性; 17-羥孕酮衍生物如甲羥孕酮，

20、有弱的雄激素活性; 天然孕酮如微粉化黃體酮(安琪坦膠囊)。,臨床治療,激素替代治療HRT常用藥物及劑量 我國最常用制劑為甲羥孕酮(醋酸甲羥孕 酮，MPA，商品名為安宮黃體酮)。 本品服用需遵醫(yī)囑，常用計量為0.5g， 1次/d。,臨床治療,激素替代治療HRT常用藥物及劑量 雌、孕、雄激素復方藥物： 替勃龍(甲基異炔諾酮，利維愛，liviaI)，含7- 甲基異炔諾酮2.5mg/片，口服后進入體內的 分解產物具有孕激素、雄激素和弱的雌激素活 性，不刺激子宮內膜增生，是歐洲最常用的 HRT藥物，1.252.5mg/d。,臨床治療,激素替代治療HRT 添加孕激素的原則 有子宮：雌激素增加子宮內膜癌發(fā)生

21、風險，應加用孕激素 已切除子宮：不必加用孕激素,臨床治療,激素替代治療HRT 添加孕激素的原則 在雌激素持續(xù)用藥的情況下，孕激素應持續(xù)或周期性添加，如每月給予孕激素不短于1014 d 含孕激素的宮內節(jié)育器或不添加孕激素的超低劑量雌激素補充治療的安全性，尚無充分資料證實,臨床治療,激素替代治療HRT HRT用藥途徑 口服途徑 非腸道途徑 經皮膚 經陰道,臨床治療,激素替代治療HRT HRT的常用方法 單用孕激素 周期使用，用于絕經過渡期，調整卵巢功能衰退過程中出現(xiàn)的月經問題,臨床治療,激素替代治療HRT HRT的常用方法 單用雌激素 適用于已切除子宮的婦女,臨床治療,激素替代治療HRT HRT的

22、常用方法 聯(lián)合用藥：適用于有完整子宮的婦女 序貫用藥 聯(lián)合用藥,臨床治療,激素替代治療HRT HRT的常用方法 序貫用藥 模擬生理周期，在用雌激素的基礎上，每月加用孕激素1014 d 周期性：每周期停用雌、孕激素57 d 連續(xù)性：連續(xù)應用雌激素,臨床治療,激素替代治療HRT HRT的常用方法 聯(lián)合用藥 每日均聯(lián)合應用雌、孕激素 周期性：每周期停用藥物57 d 連續(xù)性：連續(xù)用藥不停頓,臨床治療,激素替代治療HRT HRT的常用方法 序貫方案 常有周期性出血，也稱為預期計劃性出血 適用于年齡較輕、絕經早期或愿意有月經樣定期出血的婦女,臨床治療,激素替代治療HRT HRT的常用方法 連續(xù)性用藥方案

23、可避免周期性出血 適用于年齡較長或不愿意有月經樣出血的絕經后期婦女 但在實施早期，可能有非計劃性出血，通常發(fā)生在用藥6個月以內,臨床治療,激素替代治療HRT HRT的常用方法 連續(xù)序貫法：以28天為一個療程周期，雌激素不間斷應用，孕激素于周期第1528天應用。周期之間不間斷。本方案適用于絕經35年內的婦女。,臨床治療,激素替代治療HRT HRT的常用方法 周期序貫法：以28天為一個治療周期，第121天每天給予雌激素，第1121天內給予孕激素，第2228天停藥。孕激素用藥結束后，可發(fā)生撤藥性出血。本方案適用于圍絕經期及卵巢早衰的婦女。,臨床治療,激素替代治療HRT HRT的常用方法 連續(xù)聯(lián)合治療

24、：雌激素和孕激素均每天給予，發(fā)生撤藥性出血的幾率低。適用于絕經多年的婦女。,臨床治療,激素替代治療HRT HRT的常用方法 加用雄激素治療：HRT中加入少量雄激素，可以起到改善情緒和性欲的作用。,臨床治療,激素替代治療HRT HRT的常用方法 HRT的最佳劑量：為臨床效應的最低有效量，治療達到的目標應為：能達到治療目的，并阻止子宮內膜增生，血中E2含量為絕經前卵泡早期水平(4050pg/ml) 。,臨床治療,激素替代治療HRT 局部雌激素的應用 陰道局部應用雌激素能明顯改善泌尿生殖道萎縮的癥狀,臨床治療,激素替代治療HRT 局部雌激素的應用 局部用藥 僅為改善泌尿生殖道萎縮癥狀時，推薦陰道局部

25、用藥 對腫瘤手術、盆腔放療、化療及其他一些局部治療后引起的癥狀性陰道萎縮和陰道狹窄者，推薦陰道局部用藥,臨床治療,激素替代治療HRT 局部雌激素的應用 局部用藥 每日1次，連續(xù)使用2周癥狀緩解后，改為每周用藥23次,臨床治療,激素替代治療HRT 局部用藥注意事項 不經陰道黏膜吸收的雌激素（如普羅雌烯陰道片和乳膏），理論上無需加用孕激素，但尚無資料提示長期(1年)應用的全身安全性,臨床治療,激素替代治療HRT 局部用藥注意事項 現(xiàn)有證據表明，短期(3個月內)局部應用低劑量可經陰道黏膜吸收的雌激素結合雌激素軟膏(活性成分：0.625 mg/g)和雌三醇乳膏(活性成分：1 mg/g)治療泌尿生殖道萎

26、縮時，通常不需要加用孕激素，但同樣尚無資料提示長期(1年)局部應用的全身安全性,臨床治療,激素替代治療HRT 局部用藥注意事項 目前，尚無充足的研究結果推薦局部使用常規(guī)劑量雌激素1年以上者子宮內膜的保護方法，因此，長期使用者，應監(jiān)測子宮內膜，根據檢測情況決定是否定期應用孕激素,臨床治療,激素替代治療HRT 局部用藥注意事項 對于陰道局部應用較大劑量雌激素，或者用藥中出現(xiàn)突破性陰道流血癥狀時，需要在密切監(jiān)護下加用孕激素,臨床治療,非激素制劑的應用 對于不愿意接受HRT或存在HRT禁忌證的婦女，可選擇其他非激素制劑來治療絕經癥狀,臨床治療,非激素制劑的應用 植物類藥物： 黑升麻異丙醇萃取物(莉芙敏) 升麻乙醇萃取物(希明亭) 安全有效,臨床治療,非激素制劑的應用 選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI) 選擇性5-羥色胺 去甲腎上腺素雙重再攝取抑制劑(S