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1、第十七章 腎功能不全(衰竭),腎主要由200萬(wàn)左右腎單位，及間質(zhì)和血管等所組成.,腎是多功能器官,由200萬(wàn)腎單位、腎間質(zhì)及腎血管等組成,腎 泌 尿 功 能 腎小球?yàn)V過(guò)率(125ml/min) 腎小管重吸收,排泌 原尿180-200L/d 原尿99%被重吸收 終尿 ( 1.5 L/d ) 排出代謝廢物，調(diào)節(jié)水、電介質(zhì)、酸堿平衡，維持內(nèi)環(huán)境相對(duì)恒定。,腎 內(nèi) 分 泌 功 能 分泌激素: 腎素（近球細(xì)胞合成）； 前列腺素(腎髓質(zhì)乳頭部間質(zhì)細(xì)胞合成)； 激肽釋放酶（由皮質(zhì)近曲小管上皮細(xì)胞合成和分泌） 促紅細(xì)胞生成素(腎小管周圍的間質(zhì)細(xì)胞合成)等。 活化激素: 1，25-二羥維生素D3(1羥化酶主要分

2、布于近曲小管上皮細(xì)胞線粒體內(nèi)膜)。 滅活激素: 胃泌素； 甲狀旁腺素。,泌尿功能障礙的后果： a.腎小球?yàn)V過(guò)功能： 少尿 氮質(zhì)血癥 b.近曲小管功能障礙： 腎性糖尿 氨基酸尿 水、鈉代謝紊亂 HCO3-重吸收障礙近端腎小管性酸中毒（RTA型） c.髓袢功能障礙： 多尿、低滲尿、等滲尿。 d.遠(yuǎn)曲小管集合管功能障礙： Na+ 、K+代謝障礙 低血鈉、高血鉀 泌H+排NH4+重吸收HCO3- 酸堿平衡紊亂 代酸,內(nèi)分泌功能障礙的表現(xiàn)： 1.腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激活： 鈉水潴留，腎性水腫； 腎性高血壓。 2.前列腺素（PGE2、A 2 ）合成 ： 腎性高血壓。 3.激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)（kall

3、ikrein-kinin system）功能障礙： 鈉水潴留，腎性高血壓。 4.促RBC生成素： 腎性貧血。 5.VitD3活化障礙（1.25(OH)2VD3）： 鈣磷代謝障礙 低血鈣、高血磷; 腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良。 6.甲狀旁腺素滅活障礙: 腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良; 異位鈣化。 7.胃泌素滅活障礙: 出現(xiàn)胃潰瘍。,腎功能不全(衰竭)的發(fā)展過(guò)程當(dāng)各種原因引起腎功能障礙時(shí)： 首先表現(xiàn)為泌尿功能障礙， 繼之引起體內(nèi)代謝紊亂與內(nèi)分泌功能障礙， 嚴(yán)重時(shí)，還可由于代謝廢物和毒物堆積，導(dǎo)致一系列自身中毒現(xiàn)象，使各系統(tǒng)發(fā)生危重病理改變。 可分急性和慢性，但都以尿毒癥告終。,腎功能不全(衰竭) 急性腎功能衰竭 Acute

4、 renal failure(ARF) 慢性腎功能衰竭 Chronic renal failure(CRF) 尿毒癥 Uremia,*Acute renal failure(ARF)：腎小球?yàn)V過(guò)率急劇減少，或腎小管發(fā)生變性、壞死而引起的一種嚴(yán)重的急性病理過(guò)程，往往出現(xiàn)少或無(wú)尿、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒、水中毒等臨床綜合表現(xiàn)或綜合癥。 *Chronic renal failure(CRF)：各種疾病，使腎單位發(fā)生進(jìn)行性破壞，經(jīng)較長(zhǎng)的發(fā)展過(guò)程后，殘存的腎單位不能充分排出代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，體內(nèi)逐漸出現(xiàn)代謝廢物的潴留和水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及腎內(nèi)分泌功能障礙。(并非由ARF轉(zhuǎn)化而來(lái))

5、 *尿毒癥(uremia)：急性和慢性腎功能不全發(fā)展到最嚴(yán)重階段，代謝終末產(chǎn)物和內(nèi)源性毒性物質(zhì)在體內(nèi)潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及某些內(nèi)分泌功能失調(diào)后，所引起的一系列自體中毒癥狀。,第一節(jié) 急性腎功能衰竭（acute renal failure, ARF） 一 概念 *ARF是由各種原因所致的腎小球?yàn)V過(guò)率急劇減少，或/和急性腎小管壞死而引起的嚴(yán)重的急性病理過(guò)程。表現(xiàn)為少尿（部分可不少尿），氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒和水中毒等綜合征。,二 分類 (一) 病因：腎前性腎功能衰竭 腎性腎功能衰竭 腎后性腎功能衰竭 （二）損傷：*功能性腎功能衰竭（無(wú)器質(zhì)性病變） *器質(zhì)性腎功能衰竭 (存在有腎

6、小管壞死) （三）尿量：*少尿型急性腎功能衰竭（尿量400ml/24h） *非少尿型急性腎功能衰竭（腎小管濃縮功能障礙所致）,三 病因 （一）腎前性因素：各種引起腎臟血液灌流急劇減少的原因。 原因： 1 有效循環(huán)血量減少； 2 心輸出量下降； 3 腎血管收縮 腎臟損害特點(diǎn)： 早期-功能性ARF。 晚期-器質(zhì)性ARF（腎小管變性、壞死）。 臨床特征：少尿。,（二）腎性因素：腎實(shí)質(zhì)病變 原因： 1 急性腎小球腎炎 2 間質(zhì)性腎炎 3 * 急性腎小管壞死（Acute tubular necrosis;ATN） （1）持續(xù)性腎缺血或缺血 - 再灌注損傷 （2）急性腎中毒 （3）體液和細(xì)胞因子（AT；T

7、NF）誘發(fā)細(xì)胞凋亡所致 （4）異型輸血 腎臟損害特點(diǎn)： 均為器質(zhì)性ARF 臨床特征： 少尿型和非少尿型,(三)腎后性因素：從腎盂到尿道的尿路急性梗阻。 原因：結(jié)石、腫瘤、壞死組織阻塞。 腎臟損害特點(diǎn)： 早期-梗塞性ARF（梗塞立即解除后，功能可馬上恢復(fù)） 長(zhǎng)期-器質(zhì)性ARF 臨床特征：突然發(fā)生無(wú)尿。,功能性ARF和器質(zhì)性ARF的比較,功能性ARF,器質(zhì)性ARF,病因,各種腎前病因 所致的腎缺血,腎性病因所致的ATN （缺血性、中毒性）,機(jī)制,有效循環(huán)血量 腎血管收縮,腎灌流,ADH ADS,GFR,少尿/無(wú)尿 內(nèi)環(huán)境紊亂,持續(xù)腎缺血 腎毒物,腎灌流,（缺血） （管-球反饋調(diào)節(jié)）,ATN（管功能

8、障礙）,GFR,少尿、無(wú)尿/非少尿 內(nèi)環(huán)境紊亂,治療,充分?jǐn)U容，提高有效循環(huán)血量。,“量出為入”，嚴(yán)格控制輸入量。,預(yù)后,如及時(shí)治療，功能立即恢復(fù)。 完全可逆。,經(jīng)少尿、多尿、恢復(fù)三期，病程3月至半年，部分病例不可逆轉(zhuǎn)。非少尿型三期不明顯，預(yù)后較好。,*功能性和器質(zhì)性急性腎功能衰竭的鑒別 尿指標(biāo) 功能性腎衰 器質(zhì)性腎衰 尿比重 1.020 500mmol/L 40mmol/L 尿肌酐/血肌酐 40 ：1 2 鈉排泄分?jǐn)?shù) 2 尿常規(guī) 正常 蛋白尿、顆粒和細(xì)胞管型、 變性壞死腎小管、 上皮細(xì)胞和紅、白細(xì)胞 甘露醇利尿試驗(yàn) 尿量增多（佳） 尿量不增（差） 注：腎衰指數(shù)（RFI） 鈉排泄分?jǐn)?shù)（FENa

9、） 100,尿鈉 尿肌酐/血肌酐,尿鈉/血鈉 尿肌酐/血肌酐,某燒傷面積達(dá)14%的女性患者，24h尿量為280ml，尿相對(duì)密度為1.035，尿鈉為10mmol/L，問(wèn)：此病人是否有急性腎功能不全？如果有，是功能性還是器質(zhì)性急性腎功能不全？,四 少尿型急性腎功能衰竭 （一）發(fā)病經(jīng)過(guò)（典型經(jīng)過(guò)分三期） 1 少尿期 持續(xù)時(shí)間：1-2 周 病理特點(diǎn)：腎血管收縮；腎小球廣泛炎癥；腎小管變性、壞死。 臨床特點(diǎn)： (1)*尿的改變：主要特征為少尿或無(wú)尿 少尿 40mmol/L 管重吸收鈉的功能受損 尿蛋白 + - + 管型 (2)*典型生化內(nèi)環(huán)境紊亂表現(xiàn)：氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、代謝酸 中毒、水中毒。,2 多尿

10、期 持續(xù)時(shí)間：2周左右 病理特點(diǎn)：細(xì)胞開(kāi)始增生與修復(fù)。 臨床特點(diǎn)： （1）尿量增多：400ml/d開(kāi)始 多尿期 3000ml/d * 多尿機(jī)制： 腎小球?yàn)V過(guò)功能恢復(fù)； 新生腎小管上皮功能不健全，重吸收功能尚未完全恢復(fù)； 腎間質(zhì)水腫消退，腎小管阻塞被解除； 由少尿期積聚的代謝產(chǎn)物，所引起的滲透性利尿。 （2）仍有內(nèi)環(huán)境紊亂 表現(xiàn): 前期-仍有氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、酸中毒。 后期-易發(fā)生脫水、低鉀血癥、低鈉血癥等。,3 恢復(fù)期 持續(xù)時(shí)間： 1 月1年（濃縮功能完全恢復(fù)需半年，稀釋功能恢復(fù)需更長(zhǎng)時(shí)間）。 病理特點(diǎn)：大部分患者形態(tài)結(jié)構(gòu)可恢復(fù)正常。少數(shù)損傷嚴(yán)重者，腎組織出現(xiàn)纖維化，可導(dǎo)致慢性腎功能不全。

11、臨床特點(diǎn)： 尿量逐漸恢復(fù)正常 血中非蛋白氮含量下降 水、電解質(zhì)、酸堿紊亂得到糾正,（二）發(fā)病機(jī)制：功能障礙；結(jié)構(gòu)破壞。 影響泌尿的因素。 1 腎小球?yàn)V過(guò)： 影響因素： （1）腎血流量： （2）腎小球有效濾過(guò)壓： 腎小球有效濾過(guò)壓=腎小球毛細(xì)血管血壓-（腎囊內(nèi)壓+血漿膠滲壓） 2 腎小管排泌和重吸收障礙 3 腎組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)被破壞,*少尿的發(fā)病機(jī)制：關(guān)鍵-腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR） 1 腎小球因素（少尿機(jī)制）- 腎缺血為主等 GFR （1）腎灌注壓降低： （2）腎血管收縮（入球小動(dòng)脈痙攣）： 機(jī)制： 縮血管物質(zhì)生成： 兒茶酚胺大量釋放 R-A系統(tǒng)激活 內(nèi)皮素生成增多 擴(kuò)血管物質(zhì)生成： PGE2 、PG

12、A2產(chǎn)生及 KK 缺血-再灌注損傷 NO （3）血液流變學(xué)改變： 血液黏度升高 白細(xì)胞黏附、血紅蛋白聚集、阻塞微血管 微血管改變 （口徑縮小、自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失）,GFR,腎血流減少,a.腎灌流壓,b.腎血管收縮,血壓,CA、RAAS、BK PGE2,腎缺血,2 腎小管因素（少尿機(jī)制） (1) 腎小管阻塞 (2) 腎小管原尿返流,腎小管阻塞引起少尿的機(jī)制,腎小管原尿反流引起少尿的機(jī)制,腎組織細(xì)胞損傷機(jī)制 1 受損細(xì)胞（1）內(nèi)皮細(xì)胞 內(nèi)皮細(xì)胞腫脹 內(nèi)皮受損使血栓形成 內(nèi)皮細(xì)胞窗變小及減少，超濾系數(shù)（Kf） 內(nèi)皮釋放舒血管物質(zhì)減少（2）系膜細(xì)胞（因AT、ADH、慶大霉素等所致系膜細(xì)胞收縮GFR ）（

13、3）腎小管細(xì)胞（嚴(yán)重，表現(xiàn)為變性、壞死和凋亡，大多以排泌重吸收功能紊亂為主） 2 細(xì)胞損傷機(jī)制（1）能量代謝障礙：a.ATP減少（腎小管功能障礙）b.鈉-鉀-ATP酶活性降低（細(xì)胞水腫）c. Ca2+-ATP酶活性降低（鈣離子超載）（2）OFR增多： （生成清除）（3）還原型谷胱甘肽 ：（抗氧化能力 ；保護(hù)細(xì)胞膜能力 ）（4）磷脂酶激活： （炎癥介質(zhì)釋放）,（三）少尿期的內(nèi)環(huán)境紊亂,主要內(nèi)環(huán)境紊亂 氮質(zhì)血癥 高鉀血癥 代謝性酸中毒 水中毒,*氮質(zhì)血癥,急性腎功能衰竭時(shí)，由于腎小球?yàn)V過(guò)率下降，含氮的代謝終產(chǎn)物如尿素、肌酐、尿酸等在體內(nèi)蓄積，因而血中非蛋白氮（nonprotein nitrogen

14、，NPN）的含量顯著升高（ 28.6mmol/L，相當(dāng)于40mg/dl），稱為氮質(zhì)血癥。即血液中非蛋白含氮物質(zhì)增多稱氮質(zhì)血癥。 發(fā)生機(jī)制：a.清除障礙 b.產(chǎn)生增多（分解代謝） 常用BUN(blood urea nitrogen)作為氮質(zhì)血癥的指標(biāo)，BUN（N=10-20mg/dl）病情嚴(yán)重。,*高鉀血癥,* 少尿期最嚴(yán)重的并發(fā)癥（心律紊亂，心臟停博。） 是發(fā)病后兩周內(nèi)死亡的最主要原因。 * 發(fā)生機(jī)制： 腎小球?yàn)V過(guò)率降低腎排鉀減少； 組織分解代謝增強(qiáng)，鉀釋放增多； 酸中毒導(dǎo)致鉀從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移； 低鈉血癥時(shí)，因遠(yuǎn)曲小管鉀-鈉交換減少（Na，腎小管內(nèi)Na，遠(yuǎn)曲小管排K重吸收Na 。 ） ，所

15、致排鉀減少。,代謝性酸中毒,*發(fā)生機(jī)制： 分解代謝增強(qiáng)，酸性代謝產(chǎn)物生成增多 腎臟排酸保堿功能障礙,水中毒（高容量性低鈉血癥）,*發(fā)生機(jī)制： 腎少尿無(wú)尿排水障礙 抗利尿激素分泌增多 體內(nèi)分解代謝增強(qiáng)，內(nèi)生水增多。 細(xì)胞外液、 低滲水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)水腫肺水腫，腦水腫。,五.非少尿型ARF（ Nonoliguric acute renal failure ） *特點(diǎn)：尿量不減少，可在400-1000ml/d左右。 泌尿功能障礙較輕，尿鈉含量低，尿比重低而固定。 有進(jìn)行性氮質(zhì)血癥和內(nèi)環(huán)境紊亂。 病程較短。 嚴(yán)重并發(fā)癥少。 預(yù)后較好。 *機(jī)制： 1 腎臟損傷較輕，主要是尿濃縮及重吸收功能障礙。

16、 2 GFR降低,含氮代謝產(chǎn)物排出不足，故仍有氮質(zhì)血癥。是診斷該型的有力證據(jù)。 非少尿型ARF治療不及時(shí)少尿型ARF。 少尿型ARF及時(shí)正確 治療非少尿型ARF。,*少尿型ARF與非少尿型ARF的區(qū)別,六 防治原則 （一）積極治療原發(fā)病。 （二）采用透析療法： （三）對(duì)癥處理： 1 控制水鈉攝入 “量出而入，寧少勿多?！?2 糾正酸中毒 3 控制氮質(zhì)血癥,第二節(jié) 慢性腎功能衰竭（chronic renal failure, CRF） 一、*概念 各種疾病使腎單位發(fā)生進(jìn)行性破壞，在數(shù)月、數(shù)年或更長(zhǎng)時(shí)間后，殘存的腎單位不能充分排出代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境恒定，因而體內(nèi)逐漸出現(xiàn)代謝廢物的潴留和水、電、酸

17、堿平衡及腎內(nèi)分泌功能障礙，這種異常病理過(guò)程稱為慢性腎功能衰竭。,二、 病 因 （一）腎疾患: 最常見(jiàn)的是慢性腎小球腎炎。此外有慢性腎盂腎炎、狼瘡性腎炎、腎結(jié)核等。 （二）腎血管疾患： 如高血壓性腎小動(dòng)脈硬化、糖尿病性腎小動(dòng)脈硬化癥等。 （三）尿路慢性阻塞： 如尿路結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大等。,三、發(fā)展過(guò)程(典型過(guò)程分兩大期四小期) （一）代償期 （二）失代償期 1.腎功能不全期 2.腎功能衰竭期 3.尿毒癥期,(一) 代償期,受損腎單位不超過(guò)50% CCr在正常30%以上 無(wú)氮質(zhì)血癥 無(wú)臨床癥狀 腎功能適應(yīng)范圍變?。ㄘ?fù)荷稍增加，即可出現(xiàn)臨床癥狀）,Compensation Phase,機(jī)制： 1

18、.腎儲(chǔ)備能力發(fā)揮 2.健存腎單位功能（球?yàn)V增加） 與結(jié)構(gòu)（球肥大；管擴(kuò)張）代償 3.腎的調(diào)節(jié)功能作用 4.腎血流量自我調(diào)節(jié),腎功能不全期 stage of renal insufficiency,(二)失代償期,Decompensation Phase,受損腎單位約為75% CCr降至正常的25%30% 輕、中度氮質(zhì)血癥 多尿、夜尿、輕度貧血,1.腎功能不全期 Stage of Renal Insufficiency,受損腎單位約為90% CCr降至正常的20%25% 較重的氮質(zhì)血癥 夜尿、嚴(yán)重貧血、水與電解質(zhì) 及酸堿平衡紊亂,2. 腎功能衰竭期,Stage of Renal Failure,

19、CCr降至正常值20%以下 嚴(yán)重的氮質(zhì)血癥 嚴(yán)重全身中毒癥狀 明顯水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂,3. 尿 毒 癥 期,Stage of Uremia,慢性腎功能不全的發(fā)展階段,四、慢性腎功能不全的發(fā)生機(jī)制,1. 健存腎單位 (Intact nephron) 學(xué)說(shuō) 當(dāng)大量腎單位喪失時(shí),通過(guò)健存腎單位的代償，可基本維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。隨病情發(fā)展，健存腎單位日益減少，不足以代償時(shí)，即出現(xiàn)腎功能不全的表現(xiàn)。,2. *矯枉失衡（Trade-off）說(shuō) 機(jī)體對(duì)CRI適應(yīng)代償過(guò)程中,所帶來(lái)的新的失衡，使機(jī)體進(jìn)一步受到損害。,3. 腎小球過(guò)度濾過(guò)或超濾說(shuō)(Glomerular hyperfiltration) 腎功

20、能過(guò)度代償加重了腎的損害(長(zhǎng)期腎小球過(guò)度濾過(guò)，可使腎小球發(fā)生纖維化和硬化),從而促進(jìn)腎功能衰竭的發(fā)生。,4. 腎小管-腎間質(zhì)損害 近年來(lái)，腎小管-腎間質(zhì)損傷和纖維化在CRF進(jìn)展中的作用越來(lái)越受到人們的重視。已有研究證明，不同類型的慢性腎臟疾病的 預(yù)后與腎小管-間質(zhì)病變的存在及其損傷程度有關(guān)。此外，腎小管-間質(zhì)的纖維化幾乎均伴有腎小管的萎縮，因此，腎小管-間質(zhì)的纖維化是慢性腎臟疾病發(fā)展至終末腎衰竭的主要機(jī)制。,腎小管-間質(zhì)損傷 Renal Tubulointerstitial Damage,細(xì)胞高代謝狀態(tài),五、對(duì)機(jī)體的影響,（一）、*泌尿功能障礙 （二）、*體液內(nèi)環(huán)境的改變 （三）、*其他病理生

21、理變化 *腎性高血壓 *腎性貧血 *腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良,（一） 泌尿功能障礙,1. *尿量的變化 （1） *夜尿：夜間排尿增多（白天1/2）。 （2） *多尿：每24小時(shí)尿量超過(guò)2000ml，稱 為多尿。 *機(jī)制：1.肥大腎小球代償性濾過(guò)； 2.原尿中溶質(zhì)多、流速快，管重吸收； 3.高滲環(huán)境不能形成，尿液濃縮功能障礙。 （由于因腎小球?yàn)V過(guò)率降低，濾過(guò)的原尿總量少于正常；尿液 未經(jīng)濃縮或濃縮不足， 病人尿量雖多,但不能充分排泄代謝產(chǎn)物， 仍會(huì)發(fā)生 氮質(zhì)血癥。） （3）*低滲尿；早期由于腎濃縮功能障礙而稀釋功能尚存， 因而出現(xiàn)低相對(duì)密度尿(1.002-1.020)，故稱低滲尿。 （4）*等滲尿：嚴(yán)重慢

22、性腎功能衰竭患者，由于腎的濃縮及 稀釋功能障礙，以致尿的滲透壓接近血漿(1.008-1.012)，故稱等 滲尿。 （5） 少尿：晚期健存腎單位極度減少時(shí)出現(xiàn)。,尿滲透壓的變化,低滲尿,正常,等滲尿,尿相對(duì)密度,尿液成分的變化,腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性增加 （1）、蛋白尿: 腎小管重吸收蛋白減少 兩者兼而有之 （2）、血尿：尿中有紅細(xì)胞 膿尿：尿中有白細(xì)胞,（二）體液內(nèi)環(huán)境的變化,1. 氮質(zhì)血癥 2. 酸中毒 3. 電解質(zhì)紊亂,氮質(zhì)血癥,慢性腎功能衰竭時(shí)，由于健存腎單位極度減少，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，含氮的代謝終產(chǎn)物如尿素、肌酐、尿酸等在體內(nèi)蓄積，因而血中非蛋白氮（nonprotein nitrogen，

23、NPN）的含量增加（ 28.6mmol/L，相當(dāng)于40mg/dl），稱為氮質(zhì)血癥。,（1）血漿尿素氮（BUN）：不敏感而且 受尿素負(fù)荷影響。 （2）血漿肌酐： 是反映氮質(zhì)血癥的最佳指標(biāo)。 內(nèi)生肌酐清除率可反映腎小球?yàn)V過(guò) 率和仍具功能的腎單位的數(shù)目。 （3）血漿尿酸氮：較尿素和肌酐為輕。 （4）其他：中分子量多肽類、胍類和氨基酸等蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物。,酸中毒,早、中期： 腎小管上皮細(xì)胞泌H+、排NH4+、重吸收 HCO 3-減少,高氯血性代謝性酸中毒。 腎小球?yàn)V過(guò)率低至20ml/min時(shí)： 非揮發(fā)性酸性代謝產(chǎn)物（H2SO4；H3PO4）排泄障礙，發(fā)生AG增大型代 謝性酸中毒，血氯降低。,電解質(zhì)代謝紊

24、亂,（1）鈉代謝障礙：腎臟調(diào)節(jié)鈉平衡能力 降低，尿鈉增加，易出現(xiàn)失鈉現(xiàn)象。 （2）鉀代謝障礙：遠(yuǎn)曲小管代償性泌鉀 增多，只要尿量不減少，血鉀可維持 正常，但排鉀量固定。 （3）*鈣和磷代謝障礙：血鈣降低，血磷增高。,*血鈣降低機(jī)制,血磷增高：血漿Ca P為一常數(shù)，血磷升高， 血鈣降低；磷從腸道排出 增多，妨礙鈣的吸收。 維生素D代謝障礙:1,25-（OH)2D3 減少，影響腸道鈣吸收。 血磷升高刺激降鈣素分泌:抑制腸道吸收鈣。 毒性物質(zhì)滯留:損傷腸黏膜導(dǎo)致鈣吸收減少。,（三）其他病理生理變化,1. *腎性高血壓 2. *腎性貧血 3. *腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良,*腎性貧血（Renal anemia）,

25、97%的慢性腎功能不全患者常伴有貧血。 *腎性貧血的發(fā)生機(jī)制： 1、促紅細(xì)胞生成素減少 2、血液中的毒性物質(zhì)抑制造血或引起溶血 3、紅細(xì)胞破壞加速 4、鐵的再利用障礙 5、出血,出血,主要是血小板性質(zhì)變化而非數(shù)量減少。 血小板粘附性降低 毒性物質(zhì)抑制PF3的釋放,*腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良 慢性腎功能衰竭患者，由于鈣、磷代謝障礙及酸中毒，以致患者出現(xiàn)骨質(zhì)軟化、纖維性骨炎及囊性纖維性骨炎等表現(xiàn)，稱為腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良。,腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良- 幼兒佝僂病，成人骨軟化，骨質(zhì)疏松，骨硬化。 CRI 磷排出 1,25-(OH)2 D3 毒物潴留 代酸 血磷 腸道吸收鈣 血鈣 PTH 促磷排出 Ca*P Ca*P 骨質(zhì)溶解

26、鈣 軟組織鈣化 佝僂病 骨質(zhì)疏松 骨質(zhì)硬化 骨軟化,ARF與CRF的相異點(diǎn),繼續(xù)上表,鑒別急慢性腎功能衰竭方法的評(píng)估 方法： ARF、CRF 各50 例, 主要以腎臟病理為診斷標(biāo)準(zhǔn), 對(duì)病程、腎臟大小、指甲肌酐(Ncr)、血紅蛋白(Hb)、血清鈣、磷和尿比重做了分析和評(píng)估。 結(jié)果： 以病程 1 年, Ncr 84. 9mol/100gN 為界值, 腎臟增大或縮小來(lái)區(qū)分ARF、CRF。診斷符合率分別為75%、38%、77% 和100% , 兩組間其他指標(biāo)無(wú)顯著性差異。 結(jié)論： 病程是劃分ARF、CRF 的基礎(chǔ), 但不可靠; 腎臟增大或縮小有助于區(qū)分ARF 和CRF, 而雙腎大小正常者卻難于鑒別。

27、Ncr 值對(duì)鑒別診斷極有幫助。,第三節(jié) 尿毒癥（uremia） 一 *概念 急性和慢性腎功能衰竭發(fā)展到最嚴(yán)重的階段，代謝終末產(chǎn)物和毒性物質(zhì)在體內(nèi)潴留，水電解質(zhì)平衡和酸堿平衡發(fā)生紊亂以及某些內(nèi)分泌功能失調(diào)，從而引起一系列自體中毒癥狀,稱尿毒癥。,二 機(jī)體的變化： 腎功能衰竭表現(xiàn)+中毒癥狀。 （一）神經(jīng)系統(tǒng) 1 中樞功能障礙尿毒癥性腦病 機(jī)制： （1）毒性物質(zhì)蓄積神經(jīng)細(xì)胞變性壞死 （2）水、電介質(zhì)、酸堿平衡紊亂腦細(xì)胞水腫及酸中毒 （3）腦血管收縮痙攣，甚至出血腦細(xì)胞缺血缺氧 2 外周神經(jīng)病變-感覺(jué)異常，運(yùn)動(dòng)障礙 機(jī)制：毒性物質(zhì)引起髓鞘變性。,（二）心、血管系統(tǒng) 腎性高血壓 心律失常 心衰 纖維素性

28、心包炎 裝甲心,（三）呼吸系統(tǒng) 1 呼吸深快，節(jié)律紊亂，呼出氣有氨味。 2 肺部病變（肺水腫； 纖維素性胸膜炎 ） （四）消化系統(tǒng) 1 表現(xiàn)： 厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、消化道潰瘍或出血等。 2 機(jī)制： （1）尿素分解成氨，刺激胃粘膜 （2）胃泌素胃酸分泌增多,（五）內(nèi)分泌系統(tǒng)：,（六）皮膚變化：面色蒼黃、奇癢、尿素霜。 （七）免疫系統(tǒng)：細(xì)胞免疫抑制、易感染。 （八）代謝紊亂：糖耐量降低、負(fù)氮平衡、高脂血癥。,三 中毒癥狀的發(fā)生機(jī)制 （一） PTH的作用： （1）引起腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良 （2）引起皮膚瘙癢和軟組織壞死 （3）刺激胃泌素分泌，促使?jié)冃纬?（4）引起中樞和外周神經(jīng)損害 （5）引起氮質(zhì)血

29、癥、高脂血癥等。,（二）胍類化合物毒性作用 甲基胍和胍基琥珀酸的來(lái)源,甲基胍 和胍基琥珀酸的毒性： （1） 抑制氧化磷酸化、血小板功能； （2） 致腦病變； （3） 溶血、出血等。,（三）尿素 （1）引起胸膜炎、胃潰瘍、出血傾向、神經(jīng)和精神癥狀 （2）其代謝為氰酸鹽的作用 （四）胺類（脂胺、芳胺、多胺） （1）神經(jīng)毒性作用 （2）引起貧血 （3）促使腦水腫、肺水腫、腹水的發(fā)生,（五）中分子毒性物質(zhì)（分子量：500-5000 D,多肽）： （1）引起中樞和外周神經(jīng)病變 （2）引起貧血、出血 （3）引起細(xì)胞免疫功能低下 （4）影響糖代謝和脂肪代謝 （六）其它,患者,男，68歲，因浮腫、無(wú)尿入院。

30、入院前因上呼吸道感染多次使用慶大霉素和復(fù)方新諾明而出現(xiàn)浮腫，尿量進(jìn)行性減少。 查體：眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫。 化驗(yàn)：尿蛋白（+），尿比重1.015，尿鈉64 mmol/L，血肌酐809 ummol/L，尿素氮16.2 mmol/L。,Clinical Example,病人男性，30歲。3年前因著涼引起感冒、發(fā)熱、咽痛，出現(xiàn)眼瞼、面部和下肢水腫，兩側(cè)腰部酸痛，尿量減少，尿中有蛋白，紅細(xì)胞及顆粒管型。在某院治療2月余，基本恢復(fù)正常。約一年前，又發(fā)生少尿，顏面和下肢水腫，并有惡心、嘔吐和血壓升高，仍在該院治療好轉(zhuǎn)出院后，血壓持續(xù)增高，需經(jīng)常服降壓藥，偶爾出現(xiàn)腰痛，尿中有蛋白、紅細(xì)胞和管型。近一個(gè)月來(lái)，全身水腫加