糖尿病患者圍手術(shù)期的血糖處理.ppt

1、大家好，讓我們一起學(xué)習(xí)內(nèi)科車秀英于2011年九月22日，糖尿病患者術(shù)前血糖治療，內(nèi)科車秀英于2011年九月22日，成為糖尿病現(xiàn)代社會(huì)中最常見的代謝疾病之一。外科患者中，糖尿病合并率呈逐年增加的趨勢(shì)，糖尿病引起的各種慢性并發(fā)癥最終需要手術(shù)治療，約50%的糖尿病患者生前需要接受手術(shù)。該手術(shù)的危險(xiǎn)性比鄭智薰糖尿病患者高，術(shù)后感染率也比鄭智薰糖尿病患者高約10倍，死亡率也比后者高23倍。因此，必須加強(qiáng)對(duì)糖尿病患者術(shù)前血糖的監(jiān)測(cè)和處理，才能使手術(shù)并發(fā)癥、死亡率、手術(shù)更加安全有效。術(shù)前、手術(shù)中、術(shù)后持續(xù)時(shí)間，特別是從手術(shù)確定的時(shí)間開始到與此次手術(shù)相關(guān)的治療基本結(jié)束為止，從術(shù)前57天到手術(shù)后712天左右的手

2、術(shù)治療決定接受基本恢復(fù)，包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后持續(xù)時(shí)間，手術(shù)期間包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后持續(xù)時(shí)間。、主要內(nèi)容：1。外科手術(shù)與糖尿病的相互作用2。術(shù)前準(zhǔn)備3。術(shù)中處理4。術(shù)后處理5。胰島素泵在術(shù)前的應(yīng)用，手術(shù)與糖尿病的相互作用，1。手術(shù)是糖尿病影響應(yīng)激手術(shù)中引起血糖波動(dòng)的最重要因素。手術(shù)前受創(chuàng)傷、麻醉、疼痛、感染、發(fā)燒、緊張不安困擾的患者，身體會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，分泌胰島素拮抗激素(腎上腺皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、生長(zhǎng)激素、胰高血糖素等)和各種炎癥細(xì)胞因子(TNF-，IL-1，IL等)同時(shí)，應(yīng)激也大大提高了機(jī)體分解代謝的速度，胰島素拮抗激素占主導(dǎo)的應(yīng)激狀態(tài)下，糖、糖原分解、蛋白質(zhì)分解、脂肪分解和酮生成的一

3、系列反應(yīng)大大增強(qiáng)，因此血糖更難控制。手術(shù)與糖尿病間的相互作用，1，外科手術(shù)對(duì)糖尿病的影響很多手術(shù)要求術(shù)前禁食8小時(shí)以上，通過(guò)食物產(chǎn)生的碳水化合物供應(yīng)途徑轉(zhuǎn)換為中斷、脂肪酸，但是中樞神經(jīng)系統(tǒng)、紅細(xì)胞等一些組織不能直接利用脂肪酸，手術(shù)與糖尿病間的相互作用，其次，糖尿病對(duì)外科手術(shù)的影響，首先血糖上升本身會(huì)降低患者抗感染能力和傷口愈合能力林爽上血糖11.1 mmol/L會(huì)影響白細(xì)胞功能和傷口愈合。這是因?yàn)榱＜?xì)胞的吞噬能力、化學(xué)性、粘合性、對(duì)細(xì)菌的殺傷能力在高血糖狀態(tài)下都減少了。觀察了手術(shù)與糖尿病的相互作用，第二，糖尿病對(duì)外科手術(shù)的影響，Rassias等用胰島素治療的糖尿病患者，確認(rèn)了這些患者的白細(xì)胞數(shù)

4、和功能有了明顯的提高。另外，糖尿病患者中膠原合成能力、毛細(xì)管內(nèi)皮細(xì)胞、纖維細(xì)胞的增殖能力也受到了影響。手術(shù)與糖尿病的相互作用，第二，對(duì)外科手術(shù)的糖尿病影響，第二，由于病程長(zhǎng)，動(dòng)脈硬化、血管內(nèi)皮異常增生等血管和微血管病變合并的情況較多，因此減少組織的血液供應(yīng)和氧氣供應(yīng)，影響局部組織和器官對(duì)感染的反應(yīng)和傷口的愈合。糖尿病引起的自主神經(jīng)和心肌病變還容易發(fā)生患者手術(shù)中的麻醉事故，術(shù)后心腦血管并發(fā)癥。，外科手術(shù)和糖尿病之間的相互作用，第二，對(duì)糖尿病外科手術(shù)的影響，兩者之間的相互影響，糖尿病患者的手術(shù)耐受性比糖尿病以外的人更差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更大。因此，全面了解患者的情況，掌握手術(shù)時(shí)機(jī)，控制血糖是減少手術(shù)并發(fā)癥

5、的關(guān)鍵。像術(shù)前準(zhǔn)備、1、選擇手術(shù)這樣的患者，不僅要監(jiān)測(cè)術(shù)前三餐前的血糖，飯后2 h血糖，晚上9點(diǎn)的血糖，還要詳細(xì)評(píng)價(jià)糖尿病相關(guān)心血管疾病、肝腎功能、水電解質(zhì)等。因?yàn)檫@些因素都影響患者的手術(shù)安全和術(shù)后恢復(fù)。Umipierrez等人指出，如果術(shù)前檢查不慎重，部分糖尿病患者可能會(huì)遺漏。牙齒部分缺失者在術(shù)前積極的胰島素治療和有效的血糖控制不足，術(shù)后死亡率水平比正常人高18倍，比好的治療者高3倍，可見術(shù)前糖尿病檢查的重要性。術(shù)前準(zhǔn)備，1，選擇術(shù)前空腹血糖(FPG)應(yīng)調(diào)節(jié)到8.3 mmol/L，眼科手術(shù)應(yīng)調(diào)節(jié)到更接近正常水平。在FPG8.3 mmol/L的情況下，可以在小手術(shù)(如活體組織檢查、體表手術(shù)、血

6、管造影或介入術(shù)等0.51.0 h內(nèi)進(jìn)行，只需要局部麻醉，不需要禁食的無(wú)菌手術(shù))時(shí)，原低血糖治療方案保持不變，在手術(shù)前后監(jiān)測(cè)血糖。大型中型手術(shù)(如開胸、剖腹、開顱、骨折內(nèi)固定、切開等1 h以上、椎管或全身麻醉、需禁食的胃腸或滅菌手術(shù))，應(yīng)根據(jù)以下情況采取其他措施：術(shù)前準(zhǔn)備，1，選擇手術(shù)1。原口服降糖藥改變者： 2型糖尿病患者不需要，短時(shí)間，輕度狀態(tài)，無(wú)糖尿病焦慮，慢性并發(fā)癥，簡(jiǎn)單飲食或飲食和口服降糖藥治療，F(xiàn)PG8.3 mmol/L字。術(shù)前3 d持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間的口服降糖藥(如糖基=右糖)，短有效的口服降糖藥(如糖基酮=糖基平，糖基金，多美康=糖基特等術(shù)前空腹和三餐后監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖調(diào)節(jié)口服降糖藥劑

7、量)。術(shù)前準(zhǔn)備，1，選擇手術(shù)2。胰島素3360 1，2型糖尿病，病程長(zhǎng)，病情嚴(yán)重，有急性慢性并發(fā)癥，F(xiàn)PG8.3 mmol/L或急診手術(shù)者需要在手術(shù)前應(yīng)用胰島素。原胰島素或原口服降糖藥患者將術(shù)前3 d改為三餐前短暫效果胰島素和睡覺前中等效果胰島素或早餐前0.5 h字典混合胰島素皮膚注射方案。術(shù)前準(zhǔn)備，一，選擇手術(shù)2。需要將劑量改為0.30.4 U/(kgd)，通常為1620 U/d。或者，如果根據(jù)口服降糖藥劑量更換，SU類(例如甲苯(D860) 1 500毫克/d相當(dāng)于胰島素16 U/d，氯、丙烷、250毫克/d相當(dāng)于胰島素24 U/d，氯氟化碳相當(dāng)于半衰期用胰島素子：每天需要的量的2/3作為

8、字典混合劑(如老化英30 R或尤維林70/30)，應(yīng)在晚飯前使用1/3作為劑量。應(yīng)用強(qiáng)化治療器，將每天所需量的1/4用作三餐前和就寢前的藥量，每天測(cè)量空腹、三餐后2 h、飯前血糖，以劑量曹征為標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)前準(zhǔn)備，1，選擇器手術(shù)3。對(duì)于無(wú)糖尿的病史，住院后定期進(jìn)行發(fā)現(xiàn)檢查的糖尿病患者：牙齒字典混合胰島素皮下注射，應(yīng)調(diào)節(jié)血糖。如果FPG按910 mmol/L下的胰島素12u/d，則FPG在1012 mmol/L下按18u/d，F(xiàn)PG 12mmol/l在按24 U/d下工作。劑量分配原則和血糖監(jiān)測(cè)方法如上所述。術(shù)前準(zhǔn)備，2，急診手術(shù)除了對(duì)做急診手術(shù)的糖尿病患者進(jìn)行常規(guī)檢查外，還需要對(duì)血酮、尿酮進(jìn)行檢查。

9、要防止酮癥引起的腹痛與外科急腹癥混淆，誤診。，術(shù)前準(zhǔn)備，2，急診手術(shù)血糖控制應(yīng)改為胰島素替代治療。患者血糖(隨機(jī)血糖)14 mmol/L牙齒少量胰島素靜脈可以持續(xù)，劑量以0.10.15 U/(kgh)應(yīng)用，監(jiān)視每小時(shí)的血糖，維持血糖下降速度每小時(shí)2 mmol/L，血糖下降到每小時(shí)2 mmol/L，胰島素劑量就會(huì)加倍，血糖下降到14 mmol/L，就會(huì)變成每小時(shí)24 U精氣液，如果伴隨著術(shù)前準(zhǔn)備，2，急診手術(shù)，嚴(yán)重酮癥酸中毒或高滲性昏迷等糖尿病急性并發(fā)癥，首先將少量胰島素靜脈增加到0.1 U/(kgh)，2 h以后測(cè)定血糖(例如血糖不下降的話，直到血糖降到11.1 mmol/L12為止)，劑量增

10、加一倍。如果患者血糖14 mmol/L牙齒5%的葡萄糖溶液中可以按照每24g 1 U胰島素的比例添加胰島素，血糖為11.1 mmol /L，酮體消失，滲透壓力和pH恢復(fù)正常，病情穩(wěn)定后可以進(jìn)行手術(shù)(如果血糖不下降，胰島素劑量可以增加到24 U/h)。術(shù)前準(zhǔn)備，2，急診手術(shù)調(diào)整血糖時(shí)，要密切觀察患者的生命體征，保持水和電解質(zhì)的平衡，并知道患者住院時(shí)是否已經(jīng)使用了糖藥或胰島素。這種藥物的持續(xù)吸收對(duì)手術(shù)中及術(shù)后血糖控制有很大的影響，因此如果血糖為5.6 mmol/L，就要停用胰島素，改變糖水，術(shù)前準(zhǔn)備，3、老年患者的手術(shù)老年人全身免疫功能低，呼吸循環(huán)功能弱，伴發(fā)疾病多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后傷口痊愈，并發(fā)

11、癥發(fā)生率高。此外，老年人對(duì)血糖大幅度波動(dòng)反應(yīng)不好，有時(shí)沒(méi)有明顯的臨床表現(xiàn)。術(shù)前準(zhǔn)備，3，老年患者的手術(shù)要加強(qiáng)術(shù)前血糖控制和監(jiān)測(cè)，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。老年人術(shù)前檢查與血糖控制原則基本相同，但要注意空腹血糖不能低于4.5 mmol/L。術(shù)中處理、麻醉選擇在麻醉方式下，硬膜外麻醉對(duì)糖代謝的影響最小，戰(zhàn)馬影響大，低血糖昏迷容易分辨，手術(shù)時(shí)要選擇電子。需要全麻者時(shí)，應(yīng)使用靜脈誘導(dǎo)劑，不要使用對(duì)血糖影響很大的氯胺酮，而應(yīng)使用對(duì)血糖影響較小的依托咪酯。手術(shù)中處理、麻醉選擇氣體麻醉劑中銀氟化碳、被氟烷、氧化亞氮的療效快，對(duì)血糖的影響小，因此一般用作推薦。受體阻滯劑不僅會(huì)惡化高血糖，還會(huì)妨礙低血糖時(shí)

12、兒茶酚胺分泌的增加，低血糖反應(yīng)不明顯，恢復(fù)時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)，所以麻醉前要停用這種藥。術(shù)后處理，血糖11.1 mmol/L牙齒的話，傷口的愈合能力會(huì)大大減弱，所以術(shù)后血糖要調(diào)節(jié)到710 mmol/L。所有葡萄糖補(bǔ)充液按每4g 1 U胰島素去除。嚴(yán)重感染的患者由于胰島素抵抗程度不同，糖和胰島素的比例可以提高到3121。術(shù)后處理，1，選擇術(shù)前，手術(shù)中血糖控制良好的小手術(shù)和術(shù)后常規(guī)進(jìn)食者繼續(xù)使用原來(lái)的術(shù)前治療方案，但要追蹤血糖、血酮、電解質(zhì)。術(shù)后直接吃，或術(shù)前、術(shù)中為血糖控制不良者進(jìn)行繼續(xù)靜脈GIK補(bǔ)液治療，應(yīng)用原則基本上與術(shù)中相同。GIK補(bǔ)液中葡萄糖及胰島素的比例為36 G1 U，同時(shí)每34小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血

13、糖，此后逐漸減少監(jiān)測(cè)次數(shù)，并在飯后改為皮下注射胰島素。術(shù)后處理，1，選擇器手術(shù)，從第一靜脈轉(zhuǎn)換到皮下注射胰島素時(shí)，皮下注射胰島素30 min內(nèi)的胰島素滴劑仍然需要。因?yàn)槠は伦⑸浜笮枰?0毫升牙齒。皮下注射胰島素，穩(wěn)定血糖控制后，逐漸轉(zhuǎn)換為術(shù)前治療方案。手術(shù)后，還要監(jiān)測(cè)酮體、電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治龅龋⒁馓悄虿〖毙圆l(fā)癥的發(fā)生。，術(shù)后處理，第二，老年患者術(shù)后血糖處理原則基本上是戰(zhàn)前，老年人身體癥狀反應(yīng)緩慢，因此血糖過(guò)低或短時(shí)間內(nèi)迅速降低，渡邊杏。術(shù)后出現(xiàn)嗜睡、意識(shí)喪失、痙攣等情況，應(yīng)考慮嚴(yán)重低血糖引起的昏迷或腦水腫，如果不及時(shí)處理，將導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的不可逆轉(zhuǎn)的損傷和死亡。胰島素泵，胰島素

14、泵，胰島素泵，胰島素泵，胰島素泵，胰島素泵，胰島素泵，胰島素泵，胰島素泵，胰島素泵，胰島素泵，胰島素泵，胰島素泵，胰島素泵，胰島素泵，胰島素泵，胰島素泵，胰島素泵，胰島素泵，胰島素泵，胰島素泵胰島素泵是術(shù)前應(yīng)用，與傳統(tǒng)的皮下多次胰島素注射和靜脈少量胰島素注射相比，胰島素泵使用方便，血糖下降順暢，嚴(yán)重低血糖發(fā)生頻率大大降低?？诜堤撬幒推は乱葝u素注射患者可以直接切換到胰島素泵。應(yīng)用劑量為0.30.5 U/(Kgd) (1型糖尿病)或0.20.3 U/(Kgd)(2型糖尿病，胰島素泵在術(shù)前準(zhǔn)備中胰島素泵的使用量根據(jù)基礎(chǔ)量足夠給，手術(shù)中基礎(chǔ)量的70%可以給藥，手術(shù)后患者進(jìn)食后原始劑量(威廉莎士比亞、胰島素泵、胰島素泵、胰島素泵、胰島素泵、胰島素泵、胰島素泵、胰島素泵、胰島素泵)如果患者不能很好地控制胰島素泵，就要根據(jù)實(shí)際血糖情況補(bǔ)充單效胰島素皮下注射。因?yàn)橛醒h(huán)衰竭患者或明顯的皮下胰島素抵抗者(SIR)