糖尿病患者圍手術期的血糖處理.ppt

1、大家好，讓我們一起學習內(nèi)科車秀英于2011年九月22日，糖尿病患者術前血糖治療，內(nèi)科車秀英于2011年九月22日，成為糖尿病現(xiàn)代社會中最常見的代謝疾病之一。外科患者中，糖尿病合并率呈逐年增加的趨勢，糖尿病引起的各種慢性并發(fā)癥最終需要手術治療，約50%的糖尿病患者生前需要接受手術。該手術的危險性比鄭智薰糖尿病患者高，術后感染率也比鄭智薰糖尿病患者高約10倍，死亡率也比后者高23倍。因此，必須加強對糖尿病患者術前血糖的監(jiān)測和處理，才能使手術并發(fā)癥、死亡率、手術更加安全有效。術前、手術中、術后持續(xù)時間，特別是從手術確定的時間開始到與此次手術相關的治療基本結(jié)束為止，從術前57天到手術后712天左右的手

2、術治療決定接受基本恢復，包括術前、術中、術后持續(xù)時間，手術期間包括術前、術中、術后持續(xù)時間。、主要內(nèi)容：1。外科手術與糖尿病的相互作用2。術前準備3。術中處理4。術后處理5。胰島素泵在術前的應用，手術與糖尿病的相互作用，1。手術是糖尿病影響應激手術中引起血糖波動的最重要因素。手術前受創(chuàng)傷、麻醉、疼痛、感染、發(fā)燒、緊張不安困擾的患者，身體會產(chǎn)生強烈的應激反應，分泌胰島素拮抗激素(腎上腺皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、生長激素、胰高血糖素等)和各種炎癥細胞因子(TNF-，IL-1，IL等)同時，應激也大大提高了機體分解代謝的速度，胰島素拮抗激素占主導的應激狀態(tài)下，糖、糖原分解、蛋白質(zhì)分解、脂肪分解和酮生成的一

3、系列反應大大增強，因此血糖更難控制。手術與糖尿病間的相互作用，1，外科手術對糖尿病的影響很多手術要求術前禁食8小時以上，通過食物產(chǎn)生的碳水化合物供應途徑轉(zhuǎn)換為中斷、脂肪酸，但是中樞神經(jīng)系統(tǒng)、紅細胞等一些組織不能直接利用脂肪酸，手術與糖尿病間的相互作用，其次，糖尿病對外科手術的影響，首先血糖上升本身會降低患者抗感染能力和傷口愈合能力林爽上血糖11.1 mmol/L會影響白細胞功能和傷口愈合。這是因為粒細胞的吞噬能力、化學性、粘合性、對細菌的殺傷能力在高血糖狀態(tài)下都減少了。觀察了手術與糖尿病的相互作用，第二，糖尿病對外科手術的影響，Rassias等用胰島素治療的糖尿病患者，確認了這些患者的白細胞數(shù)

4、和功能有了明顯的提高。另外，糖尿病患者中膠原合成能力、毛細管內(nèi)皮細胞、纖維細胞的增殖能力也受到了影響。手術與糖尿病的相互作用，第二，對外科手術的糖尿病影響，第二，由于病程長，動脈硬化、血管內(nèi)皮異常增生等血管和微血管病變合并的情況較多，因此減少組織的血液供應和氧氣供應，影響局部組織和器官對感染的反應和傷口的愈合。糖尿病引起的自主神經(jīng)和心肌病變還容易發(fā)生患者手術中的麻醉事故，術后心腦血管并發(fā)癥。，外科手術和糖尿病之間的相互作用，第二，對糖尿病外科手術的影響，兩者之間的相互影響，糖尿病患者的手術耐受性比糖尿病以外的人更差，手術風險更大。因此，全面了解患者的情況，掌握手術時機，控制血糖是減少手術并發(fā)癥

5、的關鍵。像術前準備、1、選擇手術這樣的患者，不僅要監(jiān)測術前三餐前的血糖，飯后2 h血糖，晚上9點的血糖，還要詳細評價糖尿病相關心血管疾病、肝腎功能、水電解質(zhì)等。因為這些因素都影響患者的手術安全和術后恢復。Umipierrez等人指出，如果術前檢查不慎重，部分糖尿病患者可能會遺漏。牙齒部分缺失者在術前積極的胰島素治療和有效的血糖控制不足，術后死亡率水平比正常人高18倍，比好的治療者高3倍，可見術前糖尿病檢查的重要性。術前準備，1，選擇術前空腹血糖(FPG)應調(diào)節(jié)到8.3 mmol/L，眼科手術應調(diào)節(jié)到更接近正常水平。在FPG8.3 mmol/L的情況下，可以在小手術(如活體組織檢查、體表手術、血

6、管造影或介入術等0.51.0 h內(nèi)進行，只需要局部麻醉，不需要禁食的無菌手術)時，原低血糖治療方案保持不變，在手術前后監(jiān)測血糖。大型中型手術(如開胸、剖腹、開顱、骨折內(nèi)固定、切開等1 h以上、椎管或全身麻醉、需禁食的胃腸或滅菌手術)，應根據(jù)以下情況采取其他措施：術前準備，1，選擇手術1。原口服降糖藥改變者： 2型糖尿病患者不需要，短時間，輕度狀態(tài)，無糖尿病焦慮，慢性并發(fā)癥，簡單飲食或飲食和口服降糖藥治療，F(xiàn)PG8.3 mmol/L字。術前3 d持續(xù)長時間的口服降糖藥(如糖基=右糖)，短有效的口服降糖藥(如糖基酮=糖基平，糖基金，多美康=糖基特等術前空腹和三餐后監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖調(diào)節(jié)口服降糖藥劑

7、量)。術前準備，1，選擇手術2。胰島素3360 1，2型糖尿病，病程長，病情嚴重，有急性慢性并發(fā)癥，F(xiàn)PG8.3 mmol/L或急診手術者需要在手術前應用胰島素。原胰島素或原口服降糖藥患者將術前3 d改為三餐前短暫效果胰島素和睡覺前中等效果胰島素或早餐前0.5 h字典混合胰島素皮膚注射方案。術前準備，一，選擇手術2。需要將劑量改為0.30.4 U/(kgd)，通常為1620 U/d。或者，如果根據(jù)口服降糖藥劑量更換，SU類(例如甲苯(D860) 1 500毫克/d相當于胰島素16 U/d，氯、丙烷、250毫克/d相當于胰島素24 U/d，氯氟化碳相當于半衰期用胰島素子：每天需要的量的2/3作為

8、字典混合劑(如老化英30 R或尤維林70/30)，應在晚飯前使用1/3作為劑量。應用強化治療器，將每天所需量的1/4用作三餐前和就寢前的藥量，每天測量空腹、三餐后2 h、飯前血糖，以劑量曹征為標準。術前準備，1，選擇器手術3。對于無糖尿的病史，住院后定期進行發(fā)現(xiàn)檢查的糖尿病患者：牙齒字典混合胰島素皮下注射，應調(diào)節(jié)血糖。如果FPG按910 mmol/L下的胰島素12u/d，則FPG在1012 mmol/L下按18u/d，F(xiàn)PG 12mmol/l在按24 U/d下工作。劑量分配原則和血糖監(jiān)測方法如上所述。術前準備，2，急診手術除了對做急診手術的糖尿病患者進行常規(guī)檢查外，還需要對血酮、尿酮進行檢查。

9、要防止酮癥引起的腹痛與外科急腹癥混淆，誤診。，術前準備，2，急診手術血糖控制應改為胰島素替代治療?；颊哐?隨機血糖)14 mmol/L牙齒少量胰島素靜脈可以持續(xù)，劑量以0.10.15 U/(kgh)應用，監(jiān)視每小時的血糖，維持血糖下降速度每小時2 mmol/L，血糖下降到每小時2 mmol/L，胰島素劑量就會加倍，血糖下降到14 mmol/L，就會變成每小時24 U精氣液，如果伴隨著術前準備，2，急診手術，嚴重酮癥酸中毒或高滲性昏迷等糖尿病急性并發(fā)癥，首先將少量胰島素靜脈增加到0.1 U/(kgh)，2 h以后測定血糖(例如血糖不下降的話，直到血糖降到11.1 mmol/L12為止)，劑量增

10、加一倍。如果患者血糖14 mmol/L牙齒5%的葡萄糖溶液中可以按照每24g 1 U胰島素的比例添加胰島素，血糖為11.1 mmol /L，酮體消失，滲透壓力和pH恢復正常，病情穩(wěn)定后可以進行手術(如果血糖不下降，胰島素劑量可以增加到24 U/h)。術前準備，2，急診手術調(diào)整血糖時，要密切觀察患者的生命體征，保持水和電解質(zhì)的平衡，并知道患者住院時是否已經(jīng)使用了糖藥或胰島素。這種藥物的持續(xù)吸收對手術中及術后血糖控制有很大的影響，因此如果血糖為5.6 mmol/L，就要停用胰島素，改變糖水，術前準備，3、老年患者的手術老年人全身免疫功能低，呼吸循環(huán)功能弱，伴發(fā)疾病多，手術風險大，術后傷口痊愈，并發(fā)

11、癥發(fā)生率高。此外，老年人對血糖大幅度波動反應不好，有時沒有明顯的臨床表現(xiàn)。術前準備，3，老年患者的手術要加強術前血糖控制和監(jiān)測，減少手術風險和術后并發(fā)癥的發(fā)生。老年人術前檢查與血糖控制原則基本相同，但要注意空腹血糖不能低于4.5 mmol/L。術中處理、麻醉選擇在麻醉方式下，硬膜外麻醉對糖代謝的影響最小，戰(zhàn)馬影響大，低血糖昏迷容易分辨，手術時要選擇電子。需要全麻者時，應使用靜脈誘導劑，不要使用對血糖影響很大的氯胺酮，而應使用對血糖影響較小的依托咪酯。手術中處理、麻醉選擇氣體麻醉劑中銀氟化碳、被氟烷、氧化亞氮的療效快，對血糖的影響小，因此一般用作推薦。受體阻滯劑不僅會惡化高血糖，還會妨礙低血糖時

12、兒茶酚胺分泌的增加，低血糖反應不明顯，恢復時間會延長，所以麻醉前要停用這種藥。術后處理，血糖11.1 mmol/L牙齒的話，傷口的愈合能力會大大減弱，所以術后血糖要調(diào)節(jié)到710 mmol/L。所有葡萄糖補充液按每4g 1 U胰島素去除。嚴重感染的患者由于胰島素抵抗程度不同，糖和胰島素的比例可以提高到3121。術后處理，1，選擇術前，手術中血糖控制良好的小手術和術后常規(guī)進食者繼續(xù)使用原來的術前治療方案，但要追蹤血糖、血酮、電解質(zhì)。術后直接吃，或術前、術中為血糖控制不良者進行繼續(xù)靜脈GIK補液治療，應用原則基本上與術中相同。GIK補液中葡萄糖及胰島素的比例為36 G1 U，同時每34小時監(jiān)測一次血

13、糖，此后逐漸減少監(jiān)測次數(shù)，并在飯后改為皮下注射胰島素。術后處理，1，選擇器手術，從第一靜脈轉(zhuǎn)換到皮下注射胰島素時，皮下注射胰島素30 min內(nèi)的胰島素滴劑仍然需要。因為皮下注射后需要30毫升牙齒。皮下注射胰島素，穩(wěn)定血糖控制后，逐漸轉(zhuǎn)換為術前治療方案。手術后，還要監(jiān)測酮體、電解質(zhì)、肝腎功能、血氣分析等，注意糖尿病急性并發(fā)癥的發(fā)生。，術后處理，第二，老年患者術后血糖處理原則基本上是戰(zhàn)前，老年人身體癥狀反應緩慢，因此血糖過低或短時間內(nèi)迅速降低，渡邊杏。術后出現(xiàn)嗜睡、意識喪失、痙攣等情況，應考慮嚴重低血糖引起的昏迷或腦水腫，如果不及時處理，將導致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的不可逆轉(zhuǎn)的損傷和死亡。胰島素泵，胰島素

14、泵，胰島素泵，胰島素泵，胰島素泵，胰島素泵，胰島素泵，胰島素泵，胰島素泵，胰島素泵，胰島素泵，胰島素泵，胰島素泵，胰島素泵，胰島素泵，胰島素泵，胰島素泵，胰島素泵，胰島素泵，胰島素泵，胰島素泵胰島素泵是術前應用，與傳統(tǒng)的皮下多次胰島素注射和靜脈少量胰島素注射相比，胰島素泵使用方便，血糖下降順暢，嚴重低血糖發(fā)生頻率大大降低?？诜堤撬幒推は乱葝u素注射患者可以直接切換到胰島素泵。應用劑量為0.30.5 U/(Kgd) (1型糖尿病)或0.20.3 U/(Kgd)(2型糖尿病，胰島素泵在術前準備中胰島素泵的使用量根據(jù)基礎量足夠給，手術中基礎量的70%可以給藥，手術后患者進食后原始劑量(威廉莎士比亞、胰島素泵、胰島素泵、胰島素泵、胰島素泵、胰島素泵、胰島素泵、胰島素泵、胰島素泵)如果患者不能很好地控制胰島素泵，就要根據(jù)實際血糖情況補充單效胰島素皮下注射。因為有循環(huán)衰竭患者或明顯的皮下胰島素抵抗者(SIR)