鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量控制與病案管理.ppt

1、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量控制與病案管理,中國(guó)衛(wèi)生信息學(xué)會(huì)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)專(zhuān)業(yè)委員會(huì) 委 員 四川省衛(wèi)生信息學(xué)會(huì) 常務(wù)理事 四川省衛(wèi)生信息化建設(shè)專(zhuān)家組 成 員 四川省醫(yī)學(xué)會(huì)病案管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì) 委 員 成都市醫(yī)學(xué)會(huì)衛(wèi)生信息專(zhuān)業(yè)委員會(huì) 委 員 成都衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)專(zhuān)業(yè)委員會(huì) 副主任委員 楊建南,2006/11/06,2,醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及評(píng)估 病歷書(shū)寫(xiě)要求 病歷質(zhì)量控制 病案管理基本要求 衛(wèi)生院統(tǒng)計(jì)信息管理,3,一、醫(yī)療質(zhì)量管理 的內(nèi)容及評(píng)估,4,醫(yī)院質(zhì)量管理的意義,加強(qiáng)醫(yī)院管理，科學(xué)、客觀、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)醫(yī)院，提高管理水平 加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容 為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全

2、、便捷和經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)，不斷滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)需求,5,醫(yī)院質(zhì)量管理,醫(yī)院質(zhì)量管理(Hospital Quality Management)是為了保證和不斷提高醫(yī)院各項(xiàng)工作質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量而對(duì)所有影響質(zhì)量的因素和環(huán)節(jié)實(shí)施計(jì)劃、決策、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)及質(zhì)量信息反饋和處理等以質(zhì)量為目標(biāo)的全過(guò)程,6,醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及評(píng)估,基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量 院長(zhǎng)是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，應(yīng)確立質(zhì)量目標(biāo)，建立健全責(zé)任人工作制度，每月定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理工作，參與考評(píng) 科主任是科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人，應(yīng)健全科室質(zhì)量管理制度，確立科室質(zhì)量管理目標(biāo)，開(kāi)展質(zhì)控，組織考評(píng),7,醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及評(píng)估,醫(yī)療質(zhì)量管理職能部

3、門(mén)行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能，實(shí)施質(zhì)量管理制度與標(biāo)準(zhǔn)，組織考評(píng)，提出改進(jìn)工作意見(jiàn)，處理醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問(wèn)題與隱患 建立健全醫(yī)療質(zhì)量、藥事、感染控制、輸血等管理組織及工作制度，明確職能，履行職責(zé),8,醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及評(píng)估,有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案，具有完善的醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系，有檢查、考核、評(píng)價(jià)、反饋、監(jiān)督和持續(xù)改進(jìn)措施以及效果,9,醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及評(píng)估,認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。主要包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、處方制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)

4、與管理制度、轉(zhuǎn)院制度、臨床用血審核制度、臨床藥事管理制度、交接班制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患,10,醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及評(píng)估,每半年開(kāi)展一次全員質(zhì)量和安全教育 開(kāi)展全員醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)的學(xué)習(xí)與培訓(xùn) 醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”必須人人達(dá)標(biāo) 有醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入應(yīng)用、監(jiān)督評(píng)價(jià)制度、損害處置制度 各種技術(shù)項(xiàng)目（尤其是臨床各種有創(chuàng)的操作技術(shù)項(xiàng)目）在允許獨(dú)立操作之前應(yīng)有明確的培訓(xùn)、授權(quán)程序,11,醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及評(píng)估,醫(yī)院建立有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制與程序，并能有效實(shí)施 ，重點(diǎn)是信息收集、分析、處理、報(bào)告和預(yù)警程序 醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門(mén)能夠及時(shí)、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系 醫(yī)療

5、質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究制,12,醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及評(píng)估,開(kāi)展病種質(zhì)量與費(fèi)用控制分析 嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房、疑難病例討論、死亡病例討論、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、處方制度、查對(duì)制度、轉(zhuǎn)院制度、臨床用血審核制度、交接班制度等 嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度，重點(diǎn)是：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等,13,醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及評(píng)估,麻醉安全管理：進(jìn)行術(shù)前查房，正確評(píng)估病情，制定麻醉方案。麻醉前應(yīng)簽署麻醉同意書(shū)。嚴(yán)密觀察麻醉中與麻醉后病人蘇醒過(guò)程，并如實(shí)記錄，歸入病歷 制定有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日不超過(guò)3天 加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與

6、管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容,14,醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及評(píng)估,門(mén)診工作質(zhì)量管理 有等待就診的病人出現(xiàn)病情變化時(shí)的搶救方案和急救措施 對(duì)門(mén)診“合理檢查，合理治療、合理用藥”有具體的監(jiān)控措施 急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用,15,醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及評(píng)估,門(mén)診醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范，門(mén)診病歷和處方應(yīng)符合病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范和處方管理辦法（試行） 加強(qiáng)急診及觀察病歷的監(jiān)控與管理，制定有院前急救、院內(nèi)急診病歷、留觀病人病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，并有效實(shí)施,16,醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及評(píng)估,嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)，建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，有效

7、預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染 有專(zhuān)門(mén)部門(mén)或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，法定傳染病報(bào)告率100 具備網(wǎng)絡(luò)直報(bào)條件的醫(yī)院按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào) 每年定期開(kāi)展傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn),17,醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及評(píng)估,檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度 X線報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核、簽字制度 貫徹落實(shí)藥品管理法、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)管理辦法和處方管理辦法（試行）等有關(guān)規(guī)定 藥學(xué)部門(mén)服務(wù)設(shè)施有利于與病人面對(duì)面的交流，做好用藥交待，提供咨詢服務(wù),18,醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及評(píng)估,有合理用藥制度，定期考核，公示結(jié)果，指導(dǎo)醫(yī)師用藥。重點(diǎn)查閱門(mén)診藥品使用情況分析和住院病人的用藥情

8、況分析。 有藥品效期、淘汰、變質(zhì)的管理制度與程序 有處方權(quán)審批制度與程序，藥房設(shè)有處方權(quán)簽字留樣 處方合格率 90 ，麻醉處方合格率100%,19,醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及評(píng)估,加強(qiáng)對(duì)特殊管理藥品的管理：包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購(gòu)置、使用與安全保管 落實(shí)獻(xiàn)血法、臨床輸血管理辦法和臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)禁醫(yī)院自采自供用血,20,醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及評(píng)估,落實(shí)醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、診斷和報(bào)告制度 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到100 醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范 按照規(guī)定可重復(fù)使用的醫(yī)療器械，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的消毒或滅菌 醫(yī)院制定有合理使用抗生素的制度并有貫徹實(shí)施

9、的相關(guān)措施,21,醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及評(píng)估,考核圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素的使用情況 醫(yī)療廢物及污水處理符合有關(guān)規(guī)定,22,醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及評(píng)估,根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）和四川省病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定，制定本院病歷書(shū)寫(xiě)和管理制度，并不斷督查改進(jìn) 每年開(kāi)展病歷書(shū)寫(xiě)與管理培訓(xùn) 有病歷質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度和標(biāo)準(zhǔn)，每年開(kāi)展一次病歷質(zhì)量評(píng)價(jià) 甲級(jí)病案率90%，且無(wú)丙級(jí)病案,23,醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及評(píng)估,建立病案管理制度并組織落實(shí) 有病案管理制度及工作流程，重點(diǎn)是病歷歸檔、借閱以及復(fù)印制度 無(wú)丟失病案 定期出版醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表以及分析報(bào)告 用國(guó)際疾病分類(lèi)進(jìn)行疾病以及手術(shù)操作分類(lèi)管理,

10、24,醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及評(píng)估,建立完善的護(hù)理管理組織體系 ，護(hù)理管理部門(mén)實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確 對(duì)各級(jí)各類(lèi)護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求 有健全的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等文件或手冊(cè)，并保證實(shí)施 對(duì)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，并體現(xiàn)在持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程中,25,醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及評(píng)估,按照護(hù)理文書(shū)質(zhì)量規(guī)范要求進(jìn)行護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)，每年有定期的質(zhì)量評(píng)價(jià) 有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序，重點(diǎn)包括輸血反應(yīng)、用藥錯(cuò)誤、輸液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng) 基礎(chǔ)護(hù)理合格率90% 急救物品完好率100%,26,二、病歷書(shū)寫(xiě)要求,27,病歷書(shū)寫(xiě)的意義,真實(shí)反映患者病情 反映醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)

11、術(shù)水平和管理水平 醫(yī)療、科研、教學(xué)和醫(yī)院管理的基礎(chǔ)資料 判定法律責(zé)任的重要依據(jù) 醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)的憑據(jù),28,病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)適應(yīng)新形勢(shì),醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定 舉證倒置 新形勢(shì)下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)重新審視醫(yī)療文書(shū)表格,29,病歷書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng),用藍(lán)黑墨水書(shū)寫(xiě)。出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),用雙線劃在錯(cuò)字上,不得采用刮、粘貼等方法掩蓋原來(lái)的字跡 用中文書(shū)寫(xiě)，使用規(guī)范用語(yǔ)。無(wú)錯(cuò)別字、自造字及非國(guó)際通用的中、英文縮寫(xiě)。內(nèi)容真實(shí)完整，重點(diǎn)突出 入院記錄或住院病歷應(yīng)在病人入院24小時(shí)內(nèi)完成。病人入院不到24小時(shí)內(nèi)出院（或死亡），可書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄（或24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄）,30,病歷書(shū)寫(xiě)注意事

12、項(xiàng),病歷中必須由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的有： 入院記錄 首次病程記錄 階段小結(jié) 交接班記錄 搶救記錄 出院記錄 死亡記錄/死亡討論記錄,31,病歷書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng),由實(shí)習(xí)生書(shū)寫(xiě)的各項(xiàng)記錄，須經(jīng)上級(jí)醫(yī) 師審閱和用紅筆作必要的修改和補(bǔ)充， 并簽名，注明日期。 若修改內(nèi)容較多，應(yīng)將該記錄重抄。 在病歷中不得摹仿他人或代替他人簽名,32,病歷首頁(yè)的書(shū)寫(xiě),實(shí)際住院天數(shù) “算入不算出，或算出不算入” 住院不足24小時(shí)者，計(jì)為1天 入院時(shí)情況 危：病人生命體征不平穩(wěn)，須立即搶救 重：急性發(fā)病、慢性病急性發(fā)作、急性 中毒和意外損傷 一般：除危、重以外的其他情況,33,病歷首頁(yè)的書(shū)寫(xiě),住院病案中三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制的體現(xiàn) 正/副主

13、任醫(yī)師 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師/進(jìn)修醫(yī)師/研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師 “科主任”欄簽字者的條件 科主任 科主任指定的負(fù)責(zé)人,34,病歷首頁(yè)的書(shū)寫(xiě),手術(shù)、操作名稱(chēng)：指手術(shù)和非手術(shù)操作（診斷性和治療性）名稱(chēng) 手術(shù)、操作編碼：ICD-9-CM-3,35,入院記錄書(shū)寫(xiě)要求（1）,由住院醫(yī)師于病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成 一般項(xiàng)目填寫(xiě)齊全 主訴體現(xiàn)主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間，能導(dǎo)出第一診斷 現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)，能反映本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況。包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后治療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陰性或陽(yáng)性資料等,36,入院記錄書(shū)寫(xiě)要求（

14、2）,既往史、個(gè)人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全 體格檢查項(xiàng)目齊全 有專(zhuān)科或重點(diǎn)檢查 診療計(jì)劃：擬作的檢查項(xiàng)目 初步治療措施 初步診斷,37,住院病歷中的幾個(gè)“診斷”,病人入院，醫(yī)師書(shū)寫(xiě)入院病歷或住院病歷時(shí)，應(yīng)用“初步診斷”字樣；病人出院時(shí)，診斷與入院時(shí)完全一致時(shí)，應(yīng)在入院病歷或住院病歷相應(yīng)格式中書(shū)寫(xiě)出院診斷；若病人出院時(shí)診斷與入院時(shí)不一致或不完全一致時(shí)，應(yīng)書(shū)寫(xiě)修正診斷；若病人死亡，應(yīng)書(shū)寫(xiě)死亡診斷，并注明日期,38,病程記錄書(shū)寫(xiě)要求（1）,首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成,內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃四部分 日常病程記錄可由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。病?；颊?/p>

15、根據(jù)病情隨時(shí)書(shū)寫(xiě)，每天至少1次，記錄時(shí)間具體到分鐘；病重患者至少2天記錄1次；病情穩(wěn)定者至少3天記錄1次；病情穩(wěn)定的慢性病患者5天記錄1次,39,病程記錄書(shū)寫(xiě)要求（2）,及時(shí)反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察 記錄更改重要醫(yī)囑的原因，輔助檢查結(jié)果異常的處理措施 記錄診治過(guò)程中須向患者及家屬交待的病情、診治情況以及他們的意愿 有出院前一天上級(jí)醫(yī)師同意出院的病程記錄和出院當(dāng)天的病程記錄,40,對(duì)住院病人加強(qiáng)告知,入院須知（請(qǐng)假？） 委托授權(quán)書(shū) 特殊檢查、治療、手術(shù)同意書(shū) 醫(yī)保病人特殊治療、特殊用藥同意書(shū) 病危通知書(shū)、死亡認(rèn)定書(shū) 自動(dòng)離院責(zé)任書(shū) 放棄搶救患者近親屬的意見(jiàn)及簽名,41,三級(jí)查房

16、記錄書(shū)寫(xiě)要求,病程記錄須及時(shí)準(zhǔn)確的反映三級(jí)查房情況。住院醫(yī)師應(yīng)詳盡記錄各級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，對(duì)病情的分析意見(jiàn)、重要醫(yī)囑及更改醫(yī)囑的理由，如用藥及更改用藥的理由等,42,主治醫(yī)師查房記錄書(shū)寫(xiě)要求（1）,首次查房記錄時(shí)間要求 病危者入院后當(dāng)天 病重者入院后次日 一般病人入院后24小時(shí)以內(nèi) 遇節(jié)假日及雙休日可由住院總醫(yī)師或二線值班醫(yī)師代查房,43,主治醫(yī)師查房記錄書(shū)寫(xiě)要求（2）,首次查房記錄內(nèi)容要求 核實(shí)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě) 病史有無(wú)補(bǔ)充 體征有無(wú)新發(fā)現(xiàn) 陳述診斷依據(jù)與鑒別診斷分析 提出下一步診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑,44,主治醫(yī)師查房記錄書(shū)寫(xiě)要求（3）,常規(guī)查房記錄 病危者 至少每天一次 病重者 每日一次或隔日一次

17、一般病人 每周12次,45,正/副主任醫(yī)師查房記錄書(shū)寫(xiě)要求,診斷不明及危重疑難病例，必須有主任醫(yī)師查房記錄 三級(jí)甲等醫(yī)院主任醫(yī)師查房記錄要求 解決醫(yī)療疑難問(wèn)題 有教學(xué)意識(shí) 體現(xiàn)當(dāng)前國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)的進(jìn)展,46,搶救記錄書(shū)寫(xiě)基本要求,病情變化情況 搶救時(shí)間及措施 參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、在現(xiàn)場(chǎng)的患者親屬姓名及關(guān)系，以及他們對(duì)搶救的意愿、態(tài)度和要求 搶救記錄時(shí)間具體到分鐘 如因搶救危急患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明,47,階段小結(jié)書(shū)寫(xiě)要求,長(zhǎng)期住院病歷應(yīng)每月作一次病情階段小 結(jié)，對(duì)原診斷的修改及新診斷的提出均 應(yīng)說(shuō)明理由 階段小結(jié)格式同出院記錄，只是將出院

18、醫(yī)囑改成診療計(jì)劃 交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄均可代替階段小 結(jié),48,與手術(shù)相關(guān)病歷的書(shū)寫(xiě)要求,術(shù)前要有第一手術(shù)者查看病人的記錄 術(shù)前要有麻醉師查看病人的記錄 術(shù)前一天應(yīng)有病程記錄 術(shù)后當(dāng)天的病程記錄要立即完成，術(shù)后連續(xù)記錄三天病程 應(yīng)記錄出院前一天手術(shù)病人的情況，包括癥狀、體征、術(shù)后傷口情況及有無(wú)引流管、拆線否、以及需要向病人及家屬交代的內(nèi)容 手術(shù)記錄由第一手術(shù)者親自書(shū)寫(xiě)或由第一助手書(shū)寫(xiě)，第一術(shù)者應(yīng)簽名負(fù)責(zé),49,出院記錄書(shū)寫(xiě)要求(1),由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師于病人出院24小時(shí)內(nèi)完成 一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、 入院日期、手術(shù)日期、 出院日期 主訴 入院時(shí)情況 （簡(jiǎn)要病史、主要的體格檢查、輔助檢查

19、） 入院診斷,50,出院記錄書(shū)寫(xiě)要求(2),診療經(jīng)過(guò) 出院診斷 出院醫(yī)囑 出院時(shí)需向病人交代的出院后注意事項(xiàng)： 如定期復(fù)查血象、監(jiān)測(cè)血糖、在醫(yī)師指 導(dǎo)下逐量遞減激素用量、隨診日期等。 出院時(shí)帶藥藥名及用法,51,術(shù)語(yǔ)及用語(yǔ)辨析,紅斑狼瘡 肝脾未及 神萎 患者體溫正常 COPD SLE 繼觀 繼觀病變 慢支 心肺腹未見(jiàn)異常 生命體征平穩(wěn) 蛛血 待上級(jí)醫(yī)師查房 青敏() 冠心病 診療計(jì)劃:完善各項(xiàng)檢查 門(mén)診隨訪 按計(jì)劃完成預(yù)防接種,52,檢驗(yàn)單粘貼及標(biāo)記的要求,按日期順序粘貼并標(biāo)記日期及檢驗(yàn)項(xiàng)目 陽(yáng)性報(bào)告用紅筆標(biāo)記,53,注意一致性：護(hù)理記錄與醫(yī)師記錄的內(nèi)容；不同醫(yī)療文書(shū)病情的時(shí)間上；,54,留院

20、觀察病歷要求,有門(mén)、急診病歷記錄 留觀病程記錄每24小時(shí)不得少于2次，急癥、危重病人隨時(shí)記錄 交接班、轉(zhuǎn)院均應(yīng)有病程記錄 病人離開(kāi)留院觀察時(shí)，應(yīng)記錄去向,55,處方書(shū)寫(xiě)基本要求,處方格式由三部分組成： 前記、正文、后記 前記： 機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、處方編號(hào)、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門(mén)診/住院號(hào)、科別或病室及床號(hào)、臨床診斷、開(kāi)具日期等,56,處方書(shū)寫(xiě)基本要求,處方印刷用紙顏色規(guī)定： 麻醉藥品 淡紅色 急診處方 淡黃色 兒科處方 淡綠色 普通處方 白色,57,處方書(shū)寫(xiě)基本要求,處方字跡應(yīng)清楚，如有涂改，必須在修改處簽名并注明修改日期 處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)。不得自行編制藥品縮寫(xiě)或用代號(hào) 書(shū)寫(xiě)

21、藥品名稱(chēng)、劑量、規(guī)格、數(shù)量、用量用法、要準(zhǔn)確規(guī)范，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等字句 年齡必須寫(xiě)實(shí)足年齡，嬰幼兒應(yīng)寫(xiě)日、月齡,58,處方書(shū)寫(xiě)基本要求,藥品名稱(chēng)以中華人民共和國(guó)藥典或中國(guó)藥品通用名稱(chēng)或經(jīng)國(guó)家批準(zhǔn)的專(zhuān)利藥名為準(zhǔn)。如無(wú)收載，可采用通用名或商品名。藥名簡(jiǎn)寫(xiě)或縮寫(xiě)必須為國(guó)內(nèi)通用寫(xiě)法。 劑量和數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)并注明單位，劑量應(yīng)使用公制單位。,59,處方書(shū)寫(xiě)基本要求,劑型應(yīng)加以說(shuō)明。片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液以支、瓶為單位；軟膏及霜?jiǎng)┮灾А⒑袨閱挝?，注射劑以支、瓶為單位，?yīng)注明含量。 藥物用法應(yīng)寫(xiě)明皮下注射、肌肉注射、靜脈注射、外用等，每次劑量及每日用藥

22、次數(shù)（可采用通用的拉丁文縮寫(xiě)形式） 需作敏試的藥品應(yīng)注明敏試要求,60,藥品書(shū)寫(xiě)實(shí)例辨析,10% KCl 10ml tid 10% GSCa 10% 氯化鉀 20ml 分次 P.O. st 雙克 1.25 mg bid,61,三、病歷質(zhì)量控制,62,病案質(zhì)量監(jiān)控的三階段,基礎(chǔ)質(zhì)量 建立院科二級(jí)質(zhì)量監(jiān)控體系：質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)；病歷書(shū)寫(xiě)的獎(jiǎng)懲方案；對(duì)見(jiàn)習(xí)生的崗前培訓(xùn)等 環(huán)節(jié)質(zhì)量 科室加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行中的病歷質(zhì)量檢查與監(jiān)控；醫(yī)院每周按規(guī)范要求檢查病歷書(shū)寫(xiě)的及時(shí)性、診斷及治療是否到位 檢查結(jié)果及時(shí)向臨床反饋，督促改進(jìn),63,病案質(zhì)量監(jiān)控的三階段,終末質(zhì)量 由醫(yī)院對(duì)病房已完成的病歷按照病歷質(zhì) 量評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行

23、普查，評(píng)出等級(jí)，及時(shí)通過(guò)簡(jiǎn)報(bào)或報(bào)表的形式將檢查結(jié)果向全院通報(bào)；將發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題通知相關(guān)責(zé)任人，。綜合分析，提出整改意見(jiàn)和措施，不斷提高病歷質(zhì)量 病案質(zhì)量監(jiān)控的三階段中，基礎(chǔ)質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量是決定病案質(zhì)量的重要環(huán)節(jié),64,病歷質(zhì)量控制,病歷質(zhì)量分為三級(jí) 90分及以上 甲級(jí) 70-89.9 乙級(jí) 69.9分及以下 丙級(jí) 評(píng)審操作程序 首先用單項(xiàng)否決法進(jìn)行篩選，存在三項(xiàng)嚴(yán)重缺陷者，判定為丙級(jí)；對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，可超扣分,65,病歷質(zhì)量控制,用于病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)時(shí)，按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)找出病歷中存在的缺陷，不評(píng)定病歷等級(jí),66,病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn),單項(xiàng)否決（丙級(jí)，共12項(xiàng)） 出院病人無(wú)出院記錄 死亡病人無(wú)死亡記

24、錄 患者入院24小時(shí)出院的無(wú)24小時(shí)入出院記錄 患者入院24小時(shí)死亡的無(wú)24小時(shí)入院死亡記錄 患者入院24小時(shí)以上無(wú)入院記錄,67,病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn),搶救病人無(wú)搶救記錄 手術(shù)病人無(wú)麻醉記錄單 手術(shù)病人無(wú)手術(shù)記錄 篡改、偽造病歷 實(shí)習(xí)或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的醫(yī)囑無(wú)在本機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員的簽名 因病歷書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤引發(fā)醫(yī)療事故,68,病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)重缺陷（乙級(jí)，共28項(xiàng)） 出院診斷填寫(xiě)錯(cuò)誤或漏項(xiàng) 血型填寫(xiě)錯(cuò)誤 傳染病漏報(bào) 產(chǎn)科無(wú)嬰兒出院記錄、無(wú)新生兒腳印取樣或性別錯(cuò)誤 出院或死亡記錄未在患者出院出院或死亡24小時(shí)內(nèi)完成,69,病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn),入院記錄、再入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成 由實(shí)習(xí)生代替

25、住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)入院記錄和首次病程記錄 首次病程記錄未在8小時(shí)內(nèi)完成 搶救記錄未在6小時(shí)內(nèi)完成 首次病程記錄缺病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷以及診療計(jì)劃 入院48小時(shí)內(nèi)無(wú)主治醫(yī)師首次查房記錄,70,病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn),危重病人未按規(guī)定記錄病程 危重、疑難病人無(wú)正副主任醫(yī)師查房記錄 實(shí)習(xí)或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病程記錄無(wú)在本機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員的審閱修改和簽名 住院30天以上無(wú)交接班記錄或記錄未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成 轉(zhuǎn)科病人缺轉(zhuǎn)科記錄或轉(zhuǎn)入/轉(zhuǎn)出記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成,71,病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn),無(wú)輸血同意書(shū) 無(wú)特殊檢查、有創(chuàng)檢查/治療同意書(shū) 病情較重的患者或難度較大的手術(shù)無(wú)術(shù)前討論 無(wú)手術(shù)同意書(shū)或無(wú)簽名 無(wú)麻

26、醉同意書(shū)或無(wú)簽名 手術(shù)記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成 應(yīng)經(jīng)過(guò)審批的手術(shù)無(wú)授權(quán)記錄,72,病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn),無(wú)對(duì)診斷和治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告 模仿或代替他人簽名 違規(guī)涂改病歷 無(wú)整頁(yè)病歷或病歷不全 因病歷書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤引發(fā)醫(yī)療糾紛,73,病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn),一般缺陷 醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)不規(guī)范或明顯的錯(cuò)誤（2分/項(xiàng)） 首頁(yè)基本項(xiàng)目空白或填寫(xiě)不全（3分/項(xiàng)） 入院初步診斷有更改而無(wú)修正診斷或修正診斷錯(cuò)誤（4分） 上級(jí)醫(yī)師查房記錄無(wú)本人簽名和審改日期（3分） 字跡潦草難認(rèn)或關(guān)鍵字無(wú)法辨認(rèn)（3分/項(xiàng)）,74,病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn),出院或死亡記錄缺項(xiàng)或內(nèi)容不全、治療經(jīng)過(guò)不詳細(xì)（2分/項(xiàng)） 出院帶藥無(wú)藥名、劑量、用藥途徑以及用藥時(shí)

27、間（2分/項(xiàng)） 連續(xù)3天（慢性病5天）以上無(wú)病程記錄 病歷排列順序或檢驗(yàn)單粘貼不規(guī)范 楣欄或相關(guān)表格填寫(xiě)不全 護(hù)理病歷與醫(yī)生記錄的病歷不一致,75,關(guān)于電子病案,國(guó)外電子病案應(yīng)用現(xiàn)狀 電子病案在我國(guó)的應(yīng)用現(xiàn)狀 電子病案的立法問(wèn)題 電子簽名問(wèn)題 電子病案的安全性,76,四、病案管理基本要求,77,病案管理的職責(zé)與功能,病案資料的收集、整理、歸檔、借閱供應(yīng)、分類(lèi)編碼、質(zhì)量監(jiān)控、索引登記、隨訪登記 為醫(yī)療、科研、教學(xué)以及社會(huì)提供病案信息服務(wù) 依法收集醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，向醫(yī)院和衛(wèi)生行政部門(mén)提供統(tǒng)計(jì)報(bào)表和統(tǒng)計(jì)信息 管理和審定醫(yī)療記錄表格,78,病案管理人員配備,根據(jù)床位、業(yè)務(wù)量配備專(zhuān)/兼職病案

28、管理人員 具備臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)院管理學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)和信息技術(shù)知識(shí)，掌握疾病和手術(shù)操作分類(lèi)、計(jì)算機(jī)操作、病案管理等專(zhuān)業(yè)技能,79,病案管理的房屋與設(shè)施,房屋 病案庫(kù)房，辦公室，閱覽室，接待室/區(qū)，資料整理區(qū) 庫(kù)房能滿足儲(chǔ)存病案的需要，至少留有存儲(chǔ)5年以上病案的空間。通風(fēng)干燥，保證防火、防蟲(chóng)、防鼠、防霉變，室內(nèi)光線不宜過(guò)強(qiáng),80,病案管理的房屋與設(shè)施,病案架/柜 計(jì)算機(jī) 裝訂機(jī) 復(fù)印機(jī) 工具書(shū) 滅火器材,81,病案管理流程圖,病區(qū)完成病歷審簽,病案室檢查簽收交接,整理裝訂,疾病、手術(shù)編碼,病案質(zhì)量控制,病案等級(jí)評(píng)定及整改,錄入微機(jī)統(tǒng)計(jì)、入庫(kù),借閱示眾,82,病案管理基本要求,病人出院后24小時(shí)內(nèi)將病案全部

29、收回，交接清楚，責(zé)任明確 保證病案資料的完整性 整理裝訂 登記編目，完成索引以備查閱（登記簿） 病案首頁(yè)信息錄入微機(jī)，完成統(tǒng)計(jì)工作 病案入庫(kù)，按流水號(hào)排列上架 提供病案信息檢索以及病案利用的供應(yīng)，借閱登記完整，示蹤明確 保證病案的安全，無(wú)損壞、無(wú)丟失 病案的保存時(shí)限,83,病案管理基本要求,復(fù)印病案 患者本人及其代理人、公安、保險(xiǎn)公司和司法機(jī)關(guān) 本人身份證；患者的委托授權(quán)書(shū)；司法機(jī)關(guān)證明和本人證件 復(fù)印申請(qǐng)單：復(fù)印內(nèi)容 客觀資料 申請(qǐng)復(fù)印人在場(chǎng) 審批材料附于病歷后備查,84,病案管理基本要求,查閱病案 涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的臨床醫(yī)師和質(zhì)量監(jiān)控人員 一般僅限于在病案室查閱 查閱登記應(yīng)完善；查閱記錄附于病案后備查 不得將病案攜離