肺外科治療方式模板.ppt

1、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院 劉志東,肺外科治療方式,肺部疾病,1、肺大皰 2、肺部感染性疾病 3、肺癌 4、肺良性腫瘤,胸壁和肋間腔 (右側(cè)視圖),胸部解剖 (正視圖),右上肺葉,主支氣管,右下肺葉,橫肺裂,肺上靜脈,肺動(dòng)脈,前,斜肺裂,右 肺,右中肺葉,斜肺裂,肺下靜脈,后,下,左 肺,前,后,下,左上肺葉,斜肺裂,斜肺裂,肺動(dòng)脈,肺上靜脈,肺下靜脈,主支氣管,下肺葉,肺癌概述,肺癌發(fā)生于支氣管粘膜上皮亦稱支氣管肺癌，一般指的是肺實(shí)質(zhì)部的癌癥。是全世界癌癥死因的第一名。,發(fā)病率：337萬/年；死亡率： 200萬/年。 男女比例：2.3:1,肺癌的治療方式,1、化學(xué)治療 2、放射治療 3、靶

2、向治療 4、外科治療,肺癌的外科治療已經(jīng)歷百年的發(fā)展歷程,對(duì)于期前的非小細(xì)胞肺癌和部分高選擇性的局部晚期非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)患者,外科治療對(duì)于改善患者生存仍然具有重要的作用，同時(shí)也是肺癌的多學(xué)科綜合治療模式中的主要治療手段和重要組成部分。,.外科治療原則： 依然遵循兩個(gè)“最大”原則：最大限度切除腫瘤， 最大限度的保存肺功能和正常組織。 .術(shù)前評(píng)價(jià)與分期： 術(shù)前分期已逐步成為非小細(xì)胞肺癌的外科治療規(guī)范之一。,胸外科治療模式,仍然是肺癌外科治療傳統(tǒng)和標(biāo)準(zhǔn)的治療模式,3.早期非小細(xì)胞肺癌的切除范圍 肺楔性切除與肺段切除： 局部復(fù)發(fā)率在30%左右，適應(yīng)證有限，部分可采用放射粒子植入預(yù)防局部復(fù)發(fā)。

3、 肺葉切除： 仍然是早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)化治療方式。,4.早期肺癌的外科治療方法選擇： 標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口： 肺癌的標(biāo)準(zhǔn)外科治療方法。 術(shù)野顯露好，可達(dá)到徹底的完全性切除，手術(shù)時(shí)間短。 切口創(chuàng)傷大，不能達(dá)到創(chuàng)傷與治療效果的兼顧。, Muscle sparing 切口: 聽診三角非肌肉離斷切口：適用于右肺上葉切除 或右肺下葉切除。處理右上肺動(dòng)脈尖前支及上肺 靜脈上葉屬支有時(shí)需應(yīng)用腔鏡血管縫合器。 背闊肌前緣前緣切口：右上葉可選右第四肋間切 口，右下葉可選右第五肋間切口。多數(shù)不需要腔 鏡血管縫合器處理肺血管，部分需要VATS輔助。 二者均可達(dá)到保留胸壁肌肉的微創(chuàng)傷目的。,cVATS肺葉切除： 手術(shù)創(chuàng)傷小，可

4、達(dá)到最大化微創(chuàng)目的。 不需肋骨牽開，術(shù)后疼痛明顯減輕。 胸腔嚴(yán)重粘連患者需中轉(zhuǎn)Muscle sparing切口。 屬于外科治療方法的優(yōu)化。 適用于期肺癌及良性疾病需行肺葉切除患者。 手術(shù)時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)。,治療方式的轉(zhuǎn)變,年代前多為標(biāo)準(zhǔn)后外科側(cè)開胸切口,近年來治療方法豐富且多樣化： 普通小切口 腋下小切口 Muscle sparing切口 VAMT VATS,肺癌治療應(yīng)用,治療方式,肺癌治療應(yīng)用,胸腔鏡輔助小切口 ( VAMT ),Muscle sparing切口 電視胸腔鏡視頻輔助 需行肋骨牽開 可適用于分期在Ia患者 三維視野為主并與兩維視野結(jié)合,利于掌握和開展,胸腔鏡輔助小切口 ( VAMT

5、 ):,治療方式,肺癌治療應(yīng)用,治療方式轉(zhuǎn)變的原因,現(xiàn)代科技發(fā)展推動(dòng)了外科器械與材料的巨大進(jìn)步，90年代初期視頻輔助胸腔鏡技術(shù)（video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)逐步發(fā)展與應(yīng)用，肺癌外科治療方式發(fā)生轉(zhuǎn)變。,在遵循兩個(gè)最大“限度”的療效的前提下， 減少手術(shù)創(chuàng)傷，使肺癌外科治療達(dá)到個(gè)體化選擇，是現(xiàn)代胸外科的發(fā)展方向之一。,患者對(duì)微創(chuàng)觀念的理解與需求。,原因二,原因三,原因一,肺癌治療應(yīng)用,治療方式的選擇取決于患者的臨床分期,患者分期構(gòu)成變化 早期發(fā)現(xiàn)和診斷延誤，年前就診收治肺癌患者 以期以上肺 癌患者為主。 近十年來隨著體檢和就診意識(shí)增強(qiáng)，期肺癌

6、患者比例逐漸增多。 外科治療方法趨向于個(gè)體化需求。,肺癌治療應(yīng)用,胸腔鏡外科的傳統(tǒng)階段（18821922） 1910年瑞典Jacobaeus創(chuàng)立了胸腔鏡手術(shù)這門新的技術(shù)， 也標(biāo)志著近、現(xiàn)代實(shí)質(zhì)性胸部微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的誕生。解 決了肺結(jié)核空洞患者胸膜粘連問題。 傳統(tǒng)胸腔鏡外科的黃金階段（19221945） 肺萎陷療法 胸膜疾病活檢 1946年朱燁在國(guó)內(nèi)報(bào)告了用胸腔鏡檢查胸內(nèi)疾病及胸腔 電灼術(shù)。 傳統(tǒng)胸腔鏡外科的低潮時(shí)期（19451986） 1945年抗結(jié)核病特效藥物鏈霉素問世以后，胸腔鏡開始 主要用于診斷性檢查。,電視胸腔鏡的發(fā)展與應(yīng)用,現(xiàn)代胸腔鏡外科的發(fā)展階段（19861990） VATS 電視胸

7、腔鏡發(fā)展的黃金時(shí)代（1990,電視胸腔鏡的發(fā)展與應(yīng)用,胸膜肺活檢 胸膜固定術(shù) 肺楔形切除 肺葉切除術(shù),肺結(jié)核治療應(yīng)用,肺結(jié)核治療應(yīng)用,肺結(jié)核治療應(yīng)用,肺結(jié)核治療應(yīng)用,肺結(jié)核治療應(yīng)用,完全VATS肺葉切除,完全VATS肺葉切除,完全VATS肺葉切除技術(shù)方法,1個(gè)4-8cm 的主操作孔，2-3個(gè) 1.5cm的視頻及輔助操作孔 非肋骨撐開及離斷胸壁肌肉 實(shí)施解剖性肺葉切除及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清除術(shù),解剖性肺切除外科處理,全肺切除術(shù),肺動(dòng)脈 上肺靜脈 下肺靜脈 主支氣管,肺葉切除術(shù),上或下肺靜脈 肺動(dòng)脈肺葉分支 葉支氣管 葉間肺裂,病人置于側(cè)臥位,手術(shù)步驟 - 鏡入孔的位置,腋中線第七或第八肋間1.5cm

8、電刀切開胸壁各層結(jié)構(gòu)，壁層胸膜常用鈍性分離的方法穿透 通過胸腔穿刺器置入胸腔鏡，進(jìn)行胸腔內(nèi)的探查,手術(shù)步驟 - 操作孔的位置,主操作孔位置：腋前線第四或第五肋間3-5cm 副操作孔位置：肩胛線第八或第九肋間2cm 插入套管，可經(jīng)套管插入操作器械，進(jìn)行胸腔內(nèi)病變手術(shù),產(chǎn)品: 柔性穿刺器 FP015/FP020,手術(shù)步驟 - 確定病變,在確認(rèn)肺內(nèi)病變后，用肺鑷，抓鉗，或卵圓鉗去抓取包含病變的肺組織,手術(shù)步驟 - 切除或橫斷標(biāo)本,將腔內(nèi)切割縫合器張開的鉗口置于病變下面的組織周圍，完成第一次擊發(fā) 第二次擊發(fā)時(shí)，開口的末端在可視的情況下移過帶有第一次擊發(fā)的縫釘線的組織邊緣處，完成第二次擊發(fā) 附加的擊發(fā)是

9、根據(jù)被切除組織（標(biāo)本）的大小決定的,產(chǎn)品: 腔內(nèi)直線型切割縫合器 EC45/60 EC45A/60A PEF45/60 ETS35/45/60,手術(shù)步驟 - 標(biāo)本的取出,標(biāo)本置于標(biāo)本袋內(nèi)主操作孔中取出 主操作孔可以依照標(biāo)本的大小擴(kuò)大 當(dāng)懷疑是癌變時(shí)，必須用標(biāo)本袋自胸腔內(nèi)移除標(biāo)本以防止種植轉(zhuǎn)移,手術(shù)步驟 - 檢查止血情況,小心檢查縫釘線和已完成的手術(shù)的位置區(qū)域 用沖洗來檢查出血和漏氣 當(dāng)有需要時(shí)，用超聲刀，電刀或腔內(nèi)切割縫合器,產(chǎn)品: 多功能沖洗吸引器 超聲刀,手術(shù)步驟 - 胸管的放置和切口的關(guān)閉,胸管的放置可以依照切除肺葉的部位決定 胸管可排出手術(shù)后出血及伸出，并排除在胸膜腔內(nèi)的氣體，使肺重新

10、復(fù)張 切口常規(guī)逐層關(guān)閉,術(shù) 式- 全肺切除術(shù),切除一側(cè)肺 需要處理一側(cè)肺的解剖結(jié)構(gòu) 不需要處理肺裂,手術(shù)步驟 - 病人體位,側(cè)臥位(手術(shù)邊朝上) 進(jìn)行選擇性的健側(cè)肺的雙腔管氣管插管 使手術(shù)側(cè)肺塌陷,手術(shù)步驟 - 游離肺,超聲刀，電刀游離肺韌帶 切開縱隔胸膜，暴露肺門部組織，依次處理上肺靜脈、下肺靜脈、肺動(dòng)脈和主支氣管,手術(shù)步驟 橫斷肺動(dòng)脈,識(shí)別肺動(dòng)脈，將其從周圍組織中游離出來 通過切口放入腔內(nèi)切割縫合器（白色釘倉），閉合橫斷肺動(dòng)脈,產(chǎn)品: 腔內(nèi)直線型切割縫合器,手術(shù)步驟 橫斷肺動(dòng)脈（開放手術(shù)）,通過擴(kuò)大的切口放入一個(gè)開放的切割縫合器（TLV30），在肺動(dòng)脈近端和遠(yuǎn)端閉合后，在完成的閉合線之間小

11、心的橫斷,手術(shù)步驟 橫斷肺上靜脈,游離上肺靜脈，將其從周圍組織中分離出來 通過切口放入腔內(nèi)切割縫合器（白色釘倉），閉合橫斷上肺靜脈 通過擴(kuò)大的切口放入一個(gè)開放的切割縫合器（TLV30），在上肺靜脈近端和遠(yuǎn)端閉合后，在完成的閉合線之間的橫斷（開放手術(shù)）,手術(shù)步驟 橫斷主支氣管,游離主支氣管，分離至氣管起始部位 通過切口放入腔內(nèi)切割縫合器（綠色釘倉），閉合橫斷主支氣管,手術(shù)步驟 橫斷主支氣管,為了防止支氣管內(nèi)容物的溢出，在主支氣管將橫斷部位的遠(yuǎn)端上一止血鉗 將一個(gè)開放的切割縫合器放在主支氣管的近端，關(guān)閉到，以最小程度地減少閉合線近端殘留的主支氣管的長(zhǎng)度,產(chǎn)品: OR 直線型縫合器 TLH30 TX30G,手術(shù)步驟 - 胸導(dǎo)管的放置切口的關(guān)閉,先放置引流管，再做切口的關(guān)閉 引流管可排出手術(shù)后可能的積液，并排除在胸膜腔內(nèi)的氣體，使肺重新復(fù)張,胸腔鏡小切口應(yīng)用,VATS手術(shù)有時(shí)需要擴(kuò)大某一器械操作口38cm，稱為胸腔鏡小切口 （Video-assisted minthoracotomy,VAMS） 這種胸腔鏡小切口主要用于較大的縱隔腫瘤、肺葉切除術(shù)和巨大肺大泡切除等手術(shù) 能使常規(guī)手術(shù)器械和內(nèi)鏡器械相配使用，同時(shí)也便于切除標(biāo)本從切口取出。 輔助小切口的胸腔鏡手術(shù)接近