肺栓塞的抗凝治療—華法林的規(guī)范應(yīng)用.ppt

1、肺栓塞的抗凝治療：華法林的規(guī)范應(yīng)用,華法林的藥理作用機制,華法林是一種雙香豆素衍生物，抑制VitK和VitK環(huán)氧化物的相互轉(zhuǎn)化發(fā)揮抗凝作用。 VitK參與凝血因子、的-羧化，羧化后能促進凝血因子與磷脂表面結(jié)合，加速血液凝固。 華法林還可以抑制PC和PS的羧化而具有促凝作用。,華法林開始服用時間,盡早使用口服抗凝藥，最好與注射抗凝藥同時應(yīng)用。 肝素、低分子肝素和磺達肝癸鈉至少應(yīng)用5天直至INR連續(xù)2天在2.0-3.0之間。,華法林開始服用劑量,國外的初始劑量推薦： 年齡60歲和相對健康的門診病人的初始劑量可使用10mg。 年齡60歲和住院病人的初始劑量使用5mg 建議中國人初始劑量為1-3mg

2、根據(jù)5-7天后的INR值調(diào)整華法林的日劑量，目標INR值2.0-3.0。 藥物基因檢測可能有助于華法林的精確調(diào)整。,華法林服用劑量差異的原因,CYP2C9和VKORC1的基因多態(tài)性能解釋30-60%的華法林劑量差異。 CYP2C9主要將華法林的S型異構(gòu)體代謝為無活性的產(chǎn)物。 VKORC1是VitK氧化還原酶，產(chǎn)生有活性的VitK。 根據(jù)臨床資料和基因多態(tài)性推薦華法林用量,華法林抗凝治療時間,危險因素可逆的肺栓塞，口服華法林抗凝治療三個月。 無明顯危險因素的肺栓塞，口服華法林抗凝治療至少三個月，低出血風(fēng)險時考慮延長抗凝。 無明顯危險因素的肺栓塞復(fù)發(fā)時考慮長期抗凝 定期評估是否需要繼續(xù)抗凝,肺栓塞

3、合并穩(wěn)定性冠心病,穩(wěn)定性心絞痛、頸動脈粥樣硬化、外周動脈硬化 單獨應(yīng)用華法林進行二級預(yù)防與阿司匹林等效 建議此類患者僅進行華法林治療,肺栓塞合并心肌梗死的抗凝治療,*盡選擇裸金屬支架 *INR建議2.0-2.5之間,華法林抗凝與手術(shù),術(shù)前5天停用華法林 采用普通肝素或低分子肝素“橋接”治療,華法林的臨床應(yīng)用,華法林臨床治療率低： 治療窗窄 劑量變異性大 與食物和其它藥物相互作用 需要監(jiān)測INR 高估華法林治療的出血風(fēng)險 華法林抗凝治療重要性認識不足,注意事項,活動性腫瘤病人應(yīng)用低分子肝素比華法林更能減少VTE復(fù)發(fā)。 華法林能通過胎盤，孕娠最初3個月相對禁忌 華法林對哺乳嬰兒沒有抗凝作用。 華法

4、林治療期間可以減少VTE復(fù)發(fā)，但不能減少復(fù)發(fā)的危險因素。,注意事項,藥物對華法林抗凝作用的影響 抑制代謝，作用增強： 抑制S-華法林代謝：保泰松、磺吡酮、甲硝唑、碘胺甲氧嘧啶 抑制R-華法林代謝：西米替丁、奧美拉唑 同時抑制：胺碘酮 增加清除，作用減弱： 巴比妥、利福平、卡馬西平 長期飲酒 部分抗生素,注意事項,飲食攝入VitK是長期應(yīng)用的主要影響因素之一 出血風(fēng)險： 避免應(yīng)用非甾體抗炎藥 謹慎應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 盡量避免與抗血小板藥物同時服用,華法林的劑量和監(jiān)測,華法林治療最初幾天PT主要反應(yīng)半衰期為6h的凝血因子的減少，隨后主要反應(yīng)和減少。 華法林最佳抗凝強度為INR2.0-3.0 一次升高或

5、降低不急于調(diào)整劑量，尋找原因 計算每周劑量比每日劑量更精確 INR超過目標范圍，調(diào)整原劑量的5-20%并監(jiān)測 INR平時穩(wěn)定，偶爾波動0.5以內(nèi)可數(shù)天后復(fù)查,華法林的劑量和監(jiān)測,住院患者口服華法林2-3日后每日或隔日監(jiān)測INR，達標后維持至少2天。 INR穩(wěn)定前數(shù)天至每周監(jiān)測一次，INR穩(wěn)定后可每4周監(jiān)測一次 服用華法林穩(wěn)定的患者最長可每3個月監(jiān)測一次,華法林的劑量和監(jiān)測,INR在目標范圍的輕微出血不必停藥或減量，尋找原因并加強監(jiān)測。 輕微出血包括：鼻出血、牙齦出血、皮膚粘膜瘀斑、月經(jīng)增過多等,華法林的劑量和監(jiān)測,與華法林相關(guān)的嚴重出血應(yīng)立即停藥，輸凝血酶原復(fù)合物，同時靜脈注射VitK1 5-10mg。 嚴重出血可表現(xiàn)為：肉眼血尿、消化道出血，最嚴重的為顱內(nèi)出血,華法林的劑量和監(jiān)測,出血又不能停用抗凝： 積極尋找出血原因，針對病因治療； 改用抗血小板治療。,INR異常升高或出血的處