機械通氣的模式.ppt

1、機 械 通 氣 的 模 式,解放軍總醫(yī)院南樓呼吸科 俞森洋,各種通氣模式的定義及其特點,機械呼吸類型可分為四類：指令（控制）、輔助、支持和自主呼吸。分類依據(jù)有3點：由什么來觸發(fā)通氣，通氣期間吸氣流速由什么來限制，通氣由什么來切換?！坝|發(fā)”可由機器定時（控制通氣）或有患者用力來啟動（輔助、支持或自主通氣）?！跋拗啤币话闶强吭O置流量（壓力可變）或設置壓力（流量可變）來進行?！扒袚Q”一般是靠設置容量、時間或流量來進行。所謂“機械通氣模式”，實際上就是指令，輔助、支持和自主呼吸的理想結合和不同組合,由機器和患者控制時相的變化特殊結合來定義呼吸類型,通氣方式 觸發(fā) 限制 切換 指令（控制） 機器 機器

2、機器 輔助 患者 機器 機器 支持 患者 機器 患者 自主 患者 患者 患者,一、輔助通氣（Assisted Ventilation AV）,AV是在患者吸氣用力時依靠氣道壓的降低（壓力觸發(fā)）或流量的改變（流量觸發(fā)）來觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機即按預設潮氣量（或吸氣壓力）、頻率、吸氣和呼氣時間將氣體傳送給患者。,正確應用AV的關鍵是恰當預設潮氣量和觸發(fā)靈敏度。預設潮氣量過大或自主呼吸頻率過快可導致通氣過度。壓力觸發(fā)敏感度一般設置于-0.5至-1.5cmH2O水平，采用流量觸發(fā)時設置觸發(fā)敏感度13L/min 。,二、控制通氣（Controlled Ventilation CV）,CV又稱指令通氣，呼吸機

3、以預設頻率定時觸發(fā)，并輸送預定潮氣量。即呼吸機完全代替患者的自主呼吸。換句話說，患者的呼吸方式（呼吸頻率、潮氣量、吸呼時比和吸氣流速）完全由呼吸機控制，由呼吸機來提供全部呼吸功。,無吸氣觸發(fā)，壓力上升前無反向波出現(xiàn)，各波形形態(tài)（包括壓力上升坡度，峰壓，下降坡度以及吸、氣時間）一致，表明為時間指令性通氣。,控制通氣CV,（1）患有嚴重呼吸抑制或呼吸暫停，如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、或藥物過量等。 （2）可最大限度減輕呼吸肌負荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌休息和恢復疲勞。 （3）為心肺功能儲備差的患者提供最大呼吸支持，以減少呼吸用力，緩解急性冠狀動脈缺血。,CV主要用于：,（4）在實施“非生理性

4、”特殊通氣方式，如反比通氣、分側肺通氣、低頻通氣以及在閉合性顱腦損傷時，為減少腦血流和降低顱內(nèi)壓故意采用的過度通氣等。 （5）對患者呼吸力學的監(jiān)測，如呼吸阻力、順應性、PEEPi、潮氣末CO2 濃度、呼吸功等，只有在CV控制通氣時測定才準確可靠。,三、輔助控制通氣（Assist-control Ventilation A-CV）,A-CV模式大多以容量轉換型通氣來實行，應用容量轉換A-CV時，需預設觸發(fā)敏感度、潮氣量（VT）、頻率（備用頻率）、吸氣流速和流速波型。 近年來已有呼吸機以壓力轉換型通氣來實現(xiàn)A-CV。此時需預設的呼吸機參數(shù)有：觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時間（Ti）和通氣頻率（備用頻

5、率）。,在每次壓力-時間曲線上升前均出現(xiàn)負向拐彎波，說明每次機械通氣均由患者吸氣用力觸發(fā)。出現(xiàn)的負向拐彎波大小反映了患者觸發(fā)用功的大小，若應用流量觸發(fā)（flow-by)，可使負向拐彎波減小，說明流量觸發(fā)可減小患者的觸發(fā)功。,輔助-控制通氣 A-CV,四、間歇指令通氣（Intermittent Mandatory Ventilation IMV）,大多數(shù)呼吸機的IMV模式，指令通氣以容量切換方式來實現(xiàn)，此時需預設：潮氣量（VT）、流速或（和）吸氣時間（Ti）、指令通氣頻率和觸發(fā)敏感度。已有少數(shù)呼吸機以壓力切換方式來實行指令通氣。此時需預設：壓力水平、Ti、指令通氣頻率及觸發(fā)敏感度。,呼吸機以預定

6、的頻率輸送固定的潮氣量（或壓力），在兩次指令通氣間歇期，允許患者自主呼吸。指令通氣的 輸送不管患者的吸氣用力情況，故在指令通氣壓力上升前常無負向拐彎波，兩次指令通氣間可見低幅波動的自主波形，負壓表示吸氣，正壓代表呼氣。,間歇指令通氣IMV,IMV的缺點,指令通氣之外的自主呼吸也通過呼吸機進行，并沒有得到機械輔助，需克服按需閥開放和呼吸機回路阻力做功。 如果通過功能不佳的按需閥持久應用IMV就可能加重呼吸肌疲勞，增加氧耗，甚至使循環(huán)功能惡化。為了克服呼吸機回路的阻力，可加用5cmH2O的吸氣壓力支持。,五、 同步間歇指令通氣（SIMV）,在進行IMV時，讓指令通氣的輸送與患者的吸氣用力同步。故在

7、指令通氣壓力上升前常有患者吸氣用力引起的負向拐彎波,同步間歇指令通氣SIMV,SIMV的優(yōu)點,降低平均氣道壓； 呼吸肌的連續(xù)應用，使呼吸肌功能得到維持和鍛煉，避免呼吸肌萎縮，有利于適時脫機；改善V/Q比例； 應用SIMV，自主呼吸易與呼吸機協(xié)調，減少對鎮(zhèn)靜劑的需要；,增加患者的舒適感； 能較好維持酸堿平衡，減少呼吸性堿中毒的發(fā)生； 可根據(jù)患者需要，提供不同的通氣輔助功，并具有預設指令通氣水平的安全性。,臨床上應用IMV和SIMV，主要是在撤機時，作為控制通氣到完全自主呼吸之間的過渡。此外，在很多情況下，IMV和SIMV也已作為長期通氣支持的標準技術。,六、指令每分鐘通氣（Mandatory M

8、inute Ventilation MMV）,呼吸機按預定每分通氣量給患者通氣。如果患者自主呼吸低于預設每分通氣量，不足部分由呼吸機提供，如果自主通氣已大于或等于預設每分通氣量，呼吸機即不再送氣。臨床上應用MMV主要是為了保證患者在撤機時從控制通氣到自主呼吸的平穩(wěn)過渡，避免通氣不足的發(fā)生。,應用MMV的主要危險,有些呼吸淺快的患者，自主呼吸雖然能夠達到預定每分通氣量，呼吸機也不再給予通氣支持，但每分鐘有效通氣量不足，從而導致缺氧和二氧化碳潴留。因此，自主呼吸頻快患者不宜應用MMV。,七、持續(xù)氣道正壓（CPAP）/呼氣末正壓（ PEEP）,呼吸機保持呼氣末時的氣道正壓于預定水平。注意本圖中每次通

9、氣沒有觸發(fā)波，通氣壓力逐漸上升至峰壓后成指數(shù)地降至PEEP水平，故圖中顯示的為容量控制通加PEEP。,呼氣末正壓PEEP,為自主呼吸患者提供持續(xù)氣道正壓，圖中的低幅波動為自主呼吸波形。向上的壓力代表呼氣。所有呼吸周期均在正壓范圍內(nèi)。,持續(xù)氣道正壓CPAP,CPAP/PEEP的作用：,增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，使P(A-a)O2減少，有利于氧向血液內(nèi)彌散； 使萎陷的肺泡復張，在整個呼吸周期維持肺泡的通暢； 對容量和血管外肺水的肺內(nèi)分布產(chǎn)生有利影響； 改善V/Q的比例； 增加肺順應性，減少呼吸功。,應用PEEP的副作用,增加氣道峰壓和平均氣道壓，減少回心血量，降低心輸出量和肝腎等重要臟器的血流灌住

10、，增加靜脈壓和顱內(nèi)壓。而高氣道峰壓增加VALI的危險。因為應用PEEP有兩面性，所以臨床應用時要掌握適應證，并注意選擇最佳PEEP水平。,最佳PEEP的選擇常用的方法,（1）先給35cmH2O的PEEP，以后逐漸增加，直至達FiO20.6時PaO260mmHg時的最低PEEP 。若PEEP達15cmH2O仍達不到目標值，需再增加PEEP水平，即可能因過多降低心輸出量而減少組織的氧輸送。必要時應插漂浮導管進行監(jiān)測。 （2）逐步增加PEEP，監(jiān)測順應性達最好時的PEEP水平即是最佳PEEP； （3）對ARDS患者可應用P-V曲線，加用略高于低拐點的PEEP 。,八、壓力支持通氣（PSV）,提供的氣流方式可與患者的吸氣流速需要相協(xié)調，可根據(jù)患者的病理生理及自主呼吸能力改變調整PS水平，提供恰當?shù)暮粑o助功。同步性能良好，通氣時氣道峰壓和平均氣道壓較低，可減少氣壓傷等機械通氣的并發(fā)癥。,每次通氣由患者觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機馬上輸送預定的正壓，通氣頻率由患者自己決定，潮氣量取決于壓力支持水平和患者的吸氣用力。圖