高血壓急癥臨床治療的辯證思維醫(yī)學課件

1、,高血壓急癥臨床治療的辯證思維,臨床醫(yī)師對血壓的思考,心臟泵血功能 循環(huán)阻力 循環(huán)容量 各臟器灌注情況 微循環(huán)情況 組織細胞微環(huán)境代謝情況,臨床醫(yī)師對高血壓的困惑,具體病人血壓高與低的意義？ 年齡與高血壓 既往血壓及用藥的情況？ 血壓升高是“標”還是“本”？ 高血壓是否需要干預？ 干預的利與弊？ 最佳干預目標如何確定？ 如何做到指南、共識與個體化原則的統(tǒng)一,高血壓危象定義,高血壓危象是指由于血壓急性升高而影響機體臟器功能，可以伴有或不伴有臟器功能損害的一組臨床綜合癥，包括高血壓急癥和高血壓亞急癥。,指血壓嚴重升高（通常血壓180/120 mm Hg）并伴有靶器官進行性損害的臨床表現(xiàn)。 還包括在

2、原有臟器功能損害的基礎(chǔ)上血壓急性升高，從而使臟器功能進一步損害的臨床情況。,高血壓亞急癥 (Hypertension Urgency),指血壓顯著升高，但不伴靶器官損害 的臨床情況。,高血壓急癥 (Hypertension Emergency),高血壓急癥的概念幾點說明,不能單純依靠血壓升高來判斷高血壓急癥 并發(fā)急性肺水腫、主動脈夾層、心肌梗死或腦血管意外者，即使血壓僅為中度升高，也應視為高血壓急癥； 一部分臨床高血壓急癥并不表現(xiàn)為顯著的血壓升高，如妊娠期或某些急性腎小球腎炎患者，特別是兒童； 但如果患者收縮壓（SBP）220mmHg和（或）舒張壓（DBP）140mmHg，則無論有無癥狀亦應視

3、為高血壓急癥 某些患者在既往臟器功能損害的基礎(chǔ)上血壓急性升高，從而使臟器功能進一步損害的臨床情況，也應視為高血壓急癥。 需要關(guān)注的是已經(jīng)或可能發(fā)生的靶器官損害,高血壓危象特點,高血壓危象可發(fā)生于各種臨床情況； 高血壓危象形勢緊急、情況復雜、多變。 患者的基礎(chǔ)條件不同、臨床表現(xiàn)各異； 可有基礎(chǔ)或新出現(xiàn)的一個或多個靶器官損害； 高血壓危象是臨床急癥表現(xiàn)之一； 高血壓危象對重要臟器血流灌注有影響； 急診干預是否得當對預后至關(guān)重要；,高血壓危象的原則和工作流程,高血壓危象治療的原則： 患者病情綜合評估 區(qū)分高血壓急癥、亞急癥 實施個體化治療。,高血壓危象處理流程,1.初診 SBP180mmHg 或DB

4、P 120mmHg,2.診斷 高血壓急癥？ 高血壓亞急癥？,3.評估 靶器官損害？,4.降壓處理 一般處理 藥物治療,4.緊急降壓處理 一般處理 進入ICU 監(jiān)測生命體征 去除誘因 評估靶器官功能 吸氧、對癥 藥物治療（靜脈為主） 地爾硫卓 硝普鈉 尼卡地平 拉貝洛爾 酚妥拉明 艾司洛爾 烏拉地爾 利血平 呋噻咪,是高血壓急癥,非高血壓急癥,查 找 病 因,高血壓急癥治療的原則,在高血壓急癥治療中：“降低血壓”只是一種治療手段,“保護或恢復重要靶器官的功能”，才是“目的”，我們需要的結(jié)果！,個體化治療各類不同情況的病人！ 迅速恰當?shù)貙⒒颊叩难獕嚎刂圃谀繕朔秶鷥?nèi)； 最大程度地防止或減輕心、腦、腎

5、等重要臟器的損害。,高血壓急癥的治療原則,持續(xù)生命體征監(jiān)測 首先進行患者危險性評估和危險分層 以不影響靶器官血液供應為前提 制定個體化治療方案 充分衡量藥物安全性、有效性、可控制性和對靶器官的保護性 高血壓急癥的基礎(chǔ)綜合處理 高血壓急癥血壓控制節(jié)奏和目標,高血壓急癥的治療流程圖,病情評估,高血壓急癥的降壓目標,治療原則： 靜脈用藥為主：起效快、半衰期短 數(shù)分鐘-2小時：血壓平均10%-25% 2-6小時：至160/100-110 mmHg 血壓達標，治療誘因、原發(fā)病及并發(fā)癥,高血壓急癥的臨床控制節(jié)奏和目標,血壓控制并非越快越好、也并非越低越好，需在對患者充分評估的基礎(chǔ)上，制訂個體化的治療方案，

6、有節(jié)奏、有目標地降低血壓。 第一目標：在3060 min內(nèi)將血壓降低到一個安全水平。 建議：在給予降壓治療的1 h 內(nèi)使平均動脈壓（MAP）迅速下降，但不超過降壓治療前血壓的25%。但多數(shù)學者認為，應在最初1h內(nèi)將血壓降低約10%，隨后24 h內(nèi)進一步將血壓降低10%15%，主動脈夾層例外。 第二目標： 達到第一目標后，應放慢降壓速度，減慢靜脈給藥的速度，加用口服降壓藥，逐漸將血壓降低到第二目標。 建議：在給予降壓治療后的26 h內(nèi)將血壓降至約160/（100110）mm Hg，并根據(jù)患者的基礎(chǔ)血壓和具體病情適當調(diào)整。 第三目標：若患者可耐受降壓治療第二目標且其臨床情況穩(wěn)定，在以后2448 h

7、 逐步降低血壓至正常。,高血壓急癥的臨床注意事項,高血壓急癥的臨床病理生理學較為復雜，治療時指南的應用需結(jié)合個體化治療原則； 高血壓急癥臨床治療宜采用半衰期較短的藥物為主，采用靜脈給藥途徑；避免口服或舌下含服快速降壓藥如硝苯地平； 藥物治療與一般治療并重，如安靜休息、吸氧、維持生命體征平穩(wěn)、適當鎮(zhèn)靜等； 如果患者出現(xiàn)局灶的神經(jīng)系統(tǒng)障礙，除顱壓急劇升高外，在腦影像檢查前不建議進行急診降壓處理。,高血壓急癥小結(jié),急診高血壓的診治最為關(guān)鍵，直接會影響患者的近期和遠期預后； 急診高血壓病臨床診治過程中，器官功能評價十分重要； 急診高血壓病臨床診治的關(guān)鍵是改善其臨床預后。最大程度地防止或減輕心、腦、腎等

8、重要臟器的損害、挽救患者生命。 有基礎(chǔ)臟器功能損害病人的高血壓急癥處理過程尤為重要； 由于高血壓急癥患者的個體病情及臨床處理十分復雜，而且目前高血壓急癥的診療方法還存在許多尚待解決的問題，因此在今后的工作中還需要通過深入研究及臨床實踐。,常見高血壓急癥,高血壓腦病,臨床病理生理學特點 過度調(diào)節(jié)或小動脈痙攣學說：血壓急劇升高時可造成腦膜及腦細小動脈持久性痙攣，使流入毛細血管的血流量減少，導致缺血和毛細血管通透性增高，血液內(nèi)水分外滲增加，可導致腦水腫和顱內(nèi)壓增高，在此基礎(chǔ)上可發(fā)生壞死性小動脈炎、斑點狀出血或多發(fā)性小栓塞，引起腦血液循環(huán)急性障礙和腦功能損傷。 自動調(diào)節(jié)破裂學說：自動調(diào)節(jié)機制破壞，原先

9、收縮的腦血管(血壓升高時收縮)由于不能承受過高的壓力而突然擴張，產(chǎn)生所謂被動性擴張現(xiàn)象，結(jié)果腦血管過度灌注，腦血流量增加，血漿滲透壓增高，滲入血管組織周圍而導致腦水腫和顱內(nèi)高壓。,高血壓腦病-臨床治療關(guān)鍵點,控制血管痙攣； 降壓同時降低顱內(nèi)壓，避免使用使顱內(nèi)壓過度升高藥物； 硝普鈉可能引起顱內(nèi)壓增高、并影響腦血流灌注，以及可能產(chǎn)生蓄積中毒，在用藥時需對患者進行密切監(jiān)護。 避免使用降低腦血流的藥物； 降壓同時同時配合利尿劑、脫水劑、鎮(zhèn)靜劑； 藥物選擇有地爾硫卓等 禁用單純受體阻滯劑、可樂定、甲基多巴 降壓目標：在1h內(nèi)將SBP降低20%-25%，不可超過50%，或?qū)BP不低于110 mmHg,

10、高血壓腦出血,臨床病理生理學特點 腦內(nèi)血腫、血腫分解產(chǎn)物和腦組織直接損傷釋放出的血管活性物質(zhì)所致的腦水腫、局部腦血流量、凝血纖溶系統(tǒng)變化及顱內(nèi)壓增高等。 腦出血后，除血腫本身的占位性損害外，尚有周圍腦組織血液循環(huán)障礙、代謝紊亂如酸中毒、血管運動麻痹、血腦屏障受損及血液分解產(chǎn)物釋放多生物活性物質(zhì)對腦組織的損害。,腦出血降壓治療過程中ICP、CPP、SBP變化,腦出血時腦循環(huán)自動調(diào)節(jié)功能受到破壞，血管的擴張能力比正常時降低。腦內(nèi)血腫使腦容量增加，ICP升高壓迫血液回流。為維持腦血流量，血壓上升，CPP才能維持不變。此時如果進行過度降壓治療，由于顱內(nèi)壓增高，容易導致腦灌注壓過度下降，造成腦缺血。,高

11、血壓腦出血的腦循環(huán)改變,Ref：巖手醫(yī)科大學 高次救急腦神經(jīng)外科提供,高血壓腦出血血壓控制治療關(guān)鍵點,預防腦灌注壓降低； 適當降壓同時降低顱內(nèi)壓； 避免使用使顱內(nèi)壓過度升高藥物 在腦出血急性期，若SBP200mmHg，DBP110mmhg時方考慮應用降壓藥物。 降壓目標：MAP 130 mm Hg左右 降壓幅度不應過大，否則可能造成腦血流低灌注,高血壓腦出血血壓控制治療關(guān)鍵點,使用非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，如合貝爽，對顱內(nèi)壓影響小。 選擇ACEI、利尿劑、拉貝洛爾等。 避免使用受體阻滯劑。 在調(diào)整血壓的同時，防止繼續(xù)出血、積極抗腦水腫、保護腦組織、防治并發(fā)癥，需要時采取手術(shù)治療。,合貝爽注射劑

12、對顱內(nèi)壓變化影響較小,對象：實施外科血腫摘除術(shù)患者35例 藥劑：合貝爽注射劑12例，硝酸甘油注射劑13例，尼卡地平注射劑10例 方法：各藥物用藥后，血壓變化同等水平（平均降低10mmhg以上）時顱內(nèi)壓的比較,Neurological Research 16:97-99(1994),缺血性腦卒中,當SBP220 mmHg或DBP120mmhg時考慮降壓藥物。 應以利尿劑為基礎(chǔ)，靜脈可用地爾硫卓等治療 同時脫水治療降低顱內(nèi)壓 當有降壓治療指征時，也需要謹慎地降低血壓。過度降低血壓是有害的，因其可繼發(fā)缺血區(qū)域灌注減少而擴大梗死的范圍。,急性冠脈綜合征,治療目標在于降低血壓、減少心肌耗氧量，但不可影響

13、到冠狀動脈灌注 壓及冠脈血流量。使其收縮壓下降1015，ST段抬高的患者溶栓前 應將血壓控制在160/110mmHg以下。 治療時首選地爾硫卓，減少心肌耗氧量、改善心內(nèi)膜下缺血，改善梗死灶周圍供血； 可聯(lián)合其他靜脈降壓藥物如或1+受體阻滯劑,Ref: Medicament News 1056,地爾硫卓的血藥濃度,合貝爽,作用外周血管降低血壓同時，很好的保護冠脈,地爾硫卓對冠脈血流的影響,Ref: Jpn.Heart J,18,92(1976),合貝爽降低外周阻力的同時增加心輸出量,Ref: Eolia Pharmacol . Japan,77,195(1981),急性左心衰和肺水腫,應在1h內(nèi)

14、將血壓降至正常范圍 首選減輕心臟前后負荷的藥物如：硝普鈉 加用強效髓袢利尿劑； 備選ACEI 常規(guī)不推薦鈣離子通道阻滯劑，但對于患者的急性心衰是由血壓急性升高引起的伴有后負荷增加的舒張功減低時，可考慮應用負性肌力作用最小的鈣離子通道阻滯劑降壓藥物，如尼卡地平,主動脈夾層,一旦疑診主動脈夾層，必須立即使患者血壓平穩(wěn)地降至正常偏低水平 降壓原則是在保證臟器血流灌注的前提下，迅速將血壓降低并維持在盡可能低的水平 血管擴張劑加受體阻滯劑是標準的治療方法： 首選降壓效率高的鈣離子阻滯劑地爾硫卓+受體阻滯劑降低心率、抑制心肌收縮力 備選利血平加髓袢利尿劑。其他可選烏拉地爾、艾司洛爾、拉貝洛爾等 必要時加用

15、ARB、ACEI。注意：ACEI類藥物可引起刺激性咳嗽，可能加重病情。 不宜使用肼苯達嗪、二氮嗪,主動脈夾層,治療目標為擴血管、減緩心動過速、抑制心臟收縮，降低血壓及左室射血速度、降低血流對動脈的剪切力。 在保證臟器足夠灌注的前提下，迅速使血壓降低并維持在盡可能低的水平。一般要求在30min內(nèi)使收縮降至100mmHg左右（90110/ 6070mmHg），心率6075次/min。 如果患者不能耐受或有心、腦、腎缺血情況，也應盡量將血壓維持在120/80mmHg以下。 主動脈大分支阻塞患者降壓后缺血加重，不宜采用降壓治療。 多數(shù)患者最終需要外科手術(shù)，部分患者需長期用藥物維持。,特殊人群高血壓急癥

16、的處理策略,老年急診高血壓患者特點,年齡定義：歐美國家65歲為老年。中國老年為60歲。 多有種危險因素和復雜的基礎(chǔ)疾??； 老年人患高血壓比例較高，容易出現(xiàn)靶器官損害甚至是多個靶器官損害； 血壓波動大，易影響臟器功能，控制效果差。 高血壓急癥的發(fā)展速度快，危險度高；,老年人降壓治療注意事項,在遵循一般原則時應注意： 逐步降低血壓，速度不要太快，尤其體質(zhì)較弱者； 建議血壓控制目標為收縮壓150mmHg，如能耐受可進一步降低。舒張壓若70mmHg可能產(chǎn)生不利影響； 大多數(shù)患者的藥物初始劑量宜降低，注意藥物不良反應； 注意原有的和藥物治療后出現(xiàn)的體位性低血壓； 常需要兩種或更多藥物控制血壓； 合并前列

17、腺肥大優(yōu)先使用-受體拮抗劑；,圍手術(shù)期血壓升高,發(fā)生率為4%35%，圍手術(shù)期高血壓急癥死亡危險升高4倍。 降壓目標是使血壓降至正常 在高血壓誘因不明時，建議短期使用短效靜脈制劑，如地爾硫卓、尼卡地平、烏拉地爾，拉貝洛爾等。,合貝爽注射劑治療老年人非心臟手術(shù)后高血壓的臨床應用,【研究目的】 觀察地爾硫卓注射劑治療老年人非心臟手術(shù)后高血壓的療效和安全性 【入選患者】 普外科、泌尿科、骨科手術(shù)當天或術(shù)后第1天并發(fā)高血壓的老年病人58例, 年齡6478歲。 其中膽囊切除術(shù)24例,闌尾切除術(shù)2例,甲狀腺腺瘤切除術(shù)11例,前列腺摘除術(shù)19例,椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)2例,J Clin Intern Med, Fe

18、bruary 2008,Vol, 25,No. 2,【研究方法】 采用隨機、對照方法將58例老年非心臟手術(shù)后高血壓患者分為地爾硫卓組( n = 30)與硝酸甘油組( n = 28) ,分別用地爾硫卓注射劑與硝酸甘油注射液治療, 觀察兩組用藥前后30、60、120分鐘血壓和心率變化。 【結(jié)果】 地爾硫卓組與硝酸甘油組血壓均顯著下降,組間比較差異無顯著性( P 0.05) ,不良反應輕。 【結(jié)論】 地爾硫卓治療老年人非心臟手術(shù)后高血壓安全、有效, 在降低心率作用方面更優(yōu)于硝酸甘油，是圍術(shù)期較安全、有效的降壓藥物之一。,J Clin Intern Med, February 2008,Vol, 25

19、,No. 2,子癇和先兆子癇,需同時顧及母親和胎兒的安全。 三項原則：鎮(zhèn)靜防抽搐、止抽搐；積極降壓；終止妊娠。,鎮(zhèn)靜防抽搐、止抽搐 防治抽搐常用藥物為硫酸鎂，肌肉注射或靜脈給藥，用藥時監(jiān)測患者血壓、尿量、腱反射、呼吸，避免發(fā)生中毒反應。 鎮(zhèn)靜劑可選用冬眠1號或安定。,子癇和先兆子癇,積極降壓 收縮壓180mmHg或舒張壓105110mmHg時，靜脈用藥為主；分娩前保證舒張壓超過90mmHg，否則會增加胎兒死亡風險；避免血壓下降過快、幅度過大。 緊急降壓時可靜脈滴注拉貝洛爾、肼苯噠嗪。 鈣離子拮抗劑雖可有效降壓，但可能抑制子宮收縮影響分娩，需權(quán)衡利弊后謹慎使用，尤其在與硫酸鎂合用時應小心產(chǎn)生協(xié)同

20、作用。 禁用ACEI、ARB、硝普鈉；利尿劑可進一步減少血容量，加重胎兒缺氧，除非存在少尿情況，否則不宜使用。,糖尿病合并高血壓急癥,強效控制血壓的同時，避免對腎臟功能的進一步損害。 通常需要聯(lián)合用藥，選擇個體化的降壓方案。 1型糖尿病常選用ACEI，2型糖尿病常選用選用ARB； 利尿劑、受體阻滯劑小劑量應用，避免對血糖及血脂代謝產(chǎn)生營養(yǎng)。 糖尿病合并高尿酸血癥或痛風患者慎用利尿劑。 鈣離子阻滯劑合貝爽可以延緩腎小球硬化。 易發(fā)低血糖患者慎用受體阻滯劑。,合并腎功能不全的高血壓急癥,強調(diào)控制血壓的同時，避免對腎臟功能的進一步損害。 通常需要聯(lián)合用藥，選擇個體化的降壓方案。 選用增加或不減少腎血

21、流量的降壓藥，避免有腎臟毒性作用的降壓藥。 首選ACEI/ARB，常與地爾硫卓、小劑量利尿劑、受體阻滯劑聯(lián)合應用。 血肌酐2mg時推薦使用髓袢利尿劑。 經(jīng)腎臟排泄或代謝的降壓藥，劑量應用常規(guī)的1/3-1/2左右，最好根據(jù)藥物的血漿半衰期和患者血肌酐清除率決定用藥劑量及方法。 血壓不宜降得過低，一般以降至150160/90100mmHg為宜；高血壓急癥伴腎臟損害要使平均動脈壓在第1小時下降10，第2小時下降1015，在12小時內(nèi)使平均動脈壓下降約25%。,重視非二氫吡啶CCB的腎臟保護,一項綜合了28項隨機對照研究的薈萃分析證實：在血壓控制水平相同的情況下，二氫吡啶CCB治療使蛋白尿排泄量增加2

22、%，而非二氫吡啶CCB治療使蛋白尿排泄量降低30%,Ref：侯凡凡China Medical Tribune2009-3-12,區(qū)分：ADA指南中不同鈣通道阻滯劑的腎臟保護作用,P.S20： slow the progression of nephropathy, the use of DCCBs as initial therapy is not more effective than placebo.Their use in nephropathy should be restricted to additional therapy to further lower blood pressure in patients already treated with ACE inhibitors or ARBs.,對于延緩腎病的進程，二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（DCCBs）與安慰劑相比沒有顯著差異。因此，DCCBs應該被限制在已經(jīng)使用ACEIs或ARBs治療的患者，為了進一步降低血壓之用。,P.S19：In the setting of albuminuria or nephropathy,in patients unable to tolerate ACE inhibitors