冠心病診治誤區(qū)及介入治療適應(yīng)證課件

1、冠心病診治誤區(qū)及介入治療適應(yīng)證,冠心病,急性冠脈綜合征 慢性穩(wěn)定型心絞痛,急性冠脈綜合征,不穩(wěn)定心絞痛,冠心病,發(fā)病年輕化 心肌梗死（MI）發(fā)病年齡前移，30-40歲MI占住院病人的20% 半數(shù)突發(fā)致殘或致命： 50% 的冠心病首發(fā)癥狀為急性心肌梗死或猝死 每100個(gè)MI病人，40-45人院前死亡 遠(yuǎn)期預(yù)后差 心絞痛、心梗后存活病人，如不及時(shí)恰當(dāng)救治生活質(zhì)量降低、勞動(dòng)力受損、遠(yuǎn)期死亡率增加。,進(jìn)行性,狹窄,血管痙攣,斑塊破裂,出血,血栓,缺血/壞死,心肌缺血/壞死性事件,急性冠脈綜合征的病理生理學(xué),Fuster V et al NEJM 1992;326:310318 Davies MJ et

2、 al Circulation 1990;82(Suppl II):II38, II46,Mural 血栓(不穩(wěn)定性心絞痛/ 非Q波性心肌梗死),管腔內(nèi)“紅”血栓：纖維蛋白和紅細(xì)胞,過渡區(qū)：纖維蛋白和血小板,斑塊破裂區(qū)“白”血栓：富含血小板,富含脂質(zhì)的粥樣斑塊,溶栓后暴露出富含高度激活的血小板的過渡區(qū)血栓和白血栓，血小板再聚集，血栓形成，再閉塞,強(qiáng)化抗栓治療：阿司匹林、氯吡格雷 血小板b/a受體拮抗劑 肝素、低分子肝素,血栓的病理生理學(xué),心肌梗死前斑塊的狹窄程度,Falk E et al, Circulation, 1995.,動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成,可防可控!,90%的心肌梗死可被傳統(tǒng)因素預(yù)測

3、 -血脂異常-腹型肥胖 -吸煙-缺乏運(yùn)動(dòng) -糖尿病-飲食缺少蔬菜水果 -高血壓-緊張,Interheart Study,動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成,可防可控!,10個(gè)心肌梗死，9個(gè)可被預(yù)測 6個(gè)心肌梗死，5個(gè)可被預(yù)防,Interheart Study,美國近30年來人均壽命延長6年， 3.9年歸因于心血管病的有效預(yù)防,供氧,需氧,心肌缺血氧的供需不平衡,Crossman DC. Heart. 2004;90:576-580. Gersh BJ, Braunwald E, Bonow RO. In: Braunwald E, Zipes DP, Lippy P, eds. Heart Disease.

4、 6th ed. 2001:1272-1363.,冠脈血流減少,收縮力,心 率,前負(fù)荷,后負(fù)荷,誤區(qū)一,過分依賴現(xiàn)代化檢查手段，忽略病史、體檢和基本檢查方法 僅根據(jù)心電圖STT改變?cè)\斷冠心病 老年人心律失常冠心病,冠心病診斷,癥狀 典型心絞痛 病史 心肌梗死 臨床評(píng)估 體征 實(shí)驗(yàn)室檢查 心肌酶改變 ECG 缺血性ST-T改變 UCG 節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)障礙 運(yùn)動(dòng)ECG、 運(yùn)動(dòng)核素心肌顯像、運(yùn)動(dòng)UCG 心肌缺血證據(jù) 冠狀動(dòng)脈CT 冠脈狹窄50% 冠狀動(dòng)脈造影（CAG）冠脈狹窄50%,典型心絞痛,誘因：勞力性、情緒激動(dòng)、遇冷發(fā)作 疼痛性質(zhì)：胸骨后緊縮、壓迫、沉重、窒息感，可向頸、肩部、左上肢放射，為鈍

5、痛多不是尖銳性疼痛 范圍：拳頭或巴掌大，片狀而非點(diǎn)狀 持續(xù)時(shí)間：15分鐘以內(nèi)，休息或含服硝酸甘油1-5分鐘緩解,勞力心絞痛的加拿大心血管協(xié)會(huì)分級(jí),I 級(jí) 日常生活不引起心絞痛發(fā)作，重體力活動(dòng)引起發(fā)作 II級(jí) 日?；顒?dòng)輕度受限，在飯后、冷風(fēng)、情緒激動(dòng)時(shí)更明顯 III級(jí) 日?；顒?dòng)顯著受限，步行一個(gè)街區(qū)（100200米）或上一層樓即可引起心絞痛發(fā)作 IV級(jí) 輕微活動(dòng)可引起心絞痛，甚至休息時(shí)也有發(fā)作,I、II級(jí)心絞痛應(yīng)評(píng)價(jià)缺血的范圍、嚴(yán)重程度，決定是否行冠脈造影 III、IV級(jí)心絞痛應(yīng)行冠脈造影決定進(jìn)一步治療 III、IV級(jí)心絞痛有高血壓、MI史、糖尿病、休息時(shí)ECG ST段下移為高危組,勞力心絞痛的

6、加拿大心血管協(xié)會(huì)分級(jí),穩(wěn)定性心絞痛臨床危險(xiǎn)分層,冠心病心肌缺血評(píng)價(jià),敏感性 特異性 運(yùn)動(dòng)ECG 68% 77% 運(yùn)動(dòng)核素心肌顯像 85-90% 70-75% 運(yùn)動(dòng)UCG 80-85% 84-86%,冠狀動(dòng)脈造影術(shù)-冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn) 能夠準(zhǔn)確顯示冠狀動(dòng)脈及分支的解剖及 病理改變 明確診斷、病變程度，為選擇治療手段提供依據(jù),確診冠心病,結(jié) 論,心電圖ST-T改變 有多種原因 老年人心律失常 應(yīng)除外冠心病，但不等于冠心病 心電圖正常 不能除外冠心病 冠心病診斷 應(yīng)結(jié)合癥狀及相關(guān)檢查,誤區(qū)二,胸痛不典型，不是冠心病,胸 痛,心肌缺血時(shí)不一定都有胸痛，部分病人存在冠脈嚴(yán)重病變，臨床無癥狀，可發(fā)生嚴(yán)重冠

7、脈事件 胸痛不一定都是心絞痛，需要和以下疾病鑒別：胸膜炎、肺炎、肺栓塞、心包炎、心肌炎、肋軟骨炎、反流性食道炎、頸椎病、心臟神經(jīng)官能癥等,誤區(qū)三,介入治療優(yōu)于溶栓治療 濫用介入技術(shù)，過分強(qiáng)調(diào)支架在冠心病治療中的地位，忽視藥物治療,急性心肌梗死治療目標(biāo),恢復(fù)心肌再灌注 盡早、完全、持久,限制梗死面積,保護(hù)LV功能,避免心力衰竭和心源性休克,解決殘余狹窄,降低死亡率、改善預(yù)后,Yusuf S, et al. Circulation. 1990;82(suppl II):II-117-II-134. Schrder R, et al. J Am Coll Cardiol. 1995;26:1657-

8、1664.,時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命,急性ST型抬高心肌梗死的治療-心肌再灌注,靜脈溶栓治療 球囊擴(kuò)張術(shù)及支架置入術(shù)（PCI）,AMI治療的目標(biāo)：30分內(nèi)溶栓,Adapted from Rogers WJ. Am J Med. 1995;99:195-206, with permission.,溶栓治療的缺點(diǎn),梗死相關(guān)動(dòng)脈開通率低 TIMI 2-3級(jí)血流 60-80% TIMI3級(jí)血流 30-60% 出血并發(fā)癥高 致命或致殘的顱內(nèi)出血0.5% -1.5% 非致命的出血 20-40%，如胃腸道、泌尿道和 穿刺部位 出血等 殘留重度冠狀動(dòng)脈狹窄 妨礙了存活心肌功能恢復(fù) 再缺血和再梗死發(fā)生率高（4

9、-10%） 梗死相關(guān)血管開通的時(shí)間滯后45-50分鐘,PCI主要優(yōu)勢,PCI較溶栓治療血管開通率高 立即了解冠脈解剖，對(duì)患者有更好的處理 PCI中心有更好的設(shè)備，更有經(jīng)驗(yàn)的人員，保證患者預(yù)后的改善,PCI vs 溶栓 - 短期臨床預(yù)后,PCI,Frequency (%),P=0.0002,P=0.0003,P 0.0001,P 0.0001,P 0.0001,P=0.0004,P=0.032,P 0.0001,Death,Death, no SHOCKdata,Recurr. MI,Recurr.Ischemia,Total Stroke,Hemorrh.Stroke,Major Bleed,

10、DeathMICVA,Fibrinolysis,N = 7739,Keeley et al. The Lancet 2003;361:13.,PCI與溶栓的比較,23 RCTs,P=0.006,有利于 PCI,Nallamothu 141:562-567.,冠心病藥物治療 治療原則,*MI后,用于冠心病治療的藥物,四類降低冠心病死亡率的藥物,同時(shí)使用上述4種藥物，可使總的危險(xiǎn)性減少70% 5年中，每治療7位患者，便可減少1例主要心血管事件,Fonarow GC. Rev Cardiovasc Med. 2003;4(suppl 3):537-46.,預(yù)防心梗和死亡并減少癥狀的藥物治療建議,有癥

11、狀的慢性穩(wěn)定性心絞痛患者應(yīng)使用下列藥物： 阿司匹林（I A）或氯吡格雷（不能用阿司匹林時(shí)）（I I B） 既往有心梗的患者（I A）或既往無心梗的患者（I B） 可使用阻滯劑 使用他汀類藥物降低LDL-C（I A） 有ACEI適應(yīng)證的患者(如高血壓、心力衰竭、左心室功能不全、既往心肌梗死伴左心室功能障礙或糖尿病)應(yīng)給予ACEI（I A）,對(duì)ACS后或PCI放置支架后的病人使用氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)用至1年 (B) CABG病人應(yīng)在術(shù)后48小時(shí)內(nèi)使用阿司匹林，以減少大隱靜脈閉塞，有效劑量100-325mg/d，可服高于162mg/d劑量連續(xù)一年 (B),使用下列藥物減少癥狀： 舌下含服硝酸甘油或使

12、用硝酸甘油氣霧劑緩解心絞痛（證據(jù)級(jí)別：B） 阻滯劑禁忌或不耐受時(shí)，可使用CCB（長效）或長效硝酸酯類藥物（證據(jù)級(jí)別：B） 阻滯劑單藥治療不能完全緩解癥狀時(shí)，可在阻滯劑的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用CCB或長效硝酸酯類藥物（證據(jù)級(jí)別：B）,Ann Intern Med. 2004;141:562-567.,預(yù)防心梗和死亡并減少癥狀藥物治療建議,誤區(qū)五,藥物應(yīng)用不規(guī)范 硝酸甘油未間歇給藥 受體阻滯劑量未達(dá)到有效治療量 擔(dān)心ACEI藥物降低血壓，不用或沒用有效劑量,誤區(qū)六,冠心病無癥狀，無需治療 中藥無副作用，長期用于防治冠心病,糖尿病患者經(jīng)常存在嚴(yán)重病變而無心絞痛癥狀 部分老年人有多支血管病，無缺血癥狀 部分患

13、者已存在病變，不治療可發(fā)生心臟事件 應(yīng)選擇有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的方法、治療藥物,一級(jí)預(yù)防,在發(fā)病之前治療和控制危險(xiǎn)因素 定期體檢，及時(shí)就醫(yī)，合理用藥 控制高血壓 治療高脂血癥 治療糖尿病，糖耐量異常 預(yù)防血栓形成 生活方式改變,二級(jí)預(yù)防,對(duì)冠心病、腦卒中病人采取以下措施： A Aspirin 阿斯匹林， ACEI血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 B 受體阻滯劑，控制血壓(Blood pressure) C 降膽固醇( Cholesterol lowering ) ， 戒煙( Cigarette quitting) D 控制糖尿病( Diabetes control)，合理飲食(Diet) E運(yùn)動(dòng)( Exerc

14、ise)，病人教育(Education),一級(jí)預(yù)防,二級(jí)預(yù)防,阿司匹林 ACEI 受體阻滯劑 一級(jí)預(yù)防,降脂 降壓 戒煙 控制糖尿病 基礎(chǔ)預(yù)防,防治冠心病的金字塔,二級(jí)預(yù)防必不可少，更應(yīng)重視一級(jí)預(yù)防,冠心?。汗跔顒?dòng)脈支架 射頻消融 心臟起搏器植入 心瓣膜病：經(jīng)皮瓣膜擴(kuò)張、置換與修復(fù) 先天性心臟?。喝睋p堵閉術(shù) 外周血管疾?。褐Ъ苤萌?心血管疾病介入性治療,冠心病介入治療,1929年，Werner Forssmann 通過外周靜脈將導(dǎo)管送入右心房,1967年， Melvin P. Judkins發(fā)明以其名字命名的Judkins冠狀動(dòng)脈造影技術(shù),冠狀動(dòng)脈造影示意圖,冠心病的介入治療,Andreas

15、Gruentzig 1939-1985,1977年, 實(shí)施了世界上首例PTCA術(shù), 并由此開創(chuàng)了一個(gè)嶄新的介入心臟病學(xué)時(shí)代,冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果,右冠狀動(dòng)脈近端狹窄,冠脈內(nèi)置入支架示意動(dòng)畫,左主干體部病變,男性：43歲 診斷：冠心病 不穩(wěn)定心絞痛 CAG：左主干體部90%局限狹窄 前降支回旋支及右冠無明顯狹窄,左主干體部90%局限狹窄,3.5x10 mm切割球囊12atm擴(kuò)張后，置入4.0 x18mm 藥物洗脫支架支架，16atm釋放,左主干支架置入后結(jié)果,急性心肌梗死：直接PCI,男性 75歲 臨床診斷：冠心病 急性下壁心肌梗死 冠狀動(dòng)脈造影： 右冠中段完全閉塞 前降支開口及中段彌漫長病變 回旋

16、支不規(guī)則,II、III、avF ST段抬高,RCA中段完全閉塞,導(dǎo)絲通過病變后，前向血流恢復(fù),RCA支架置入后結(jié)果,PCI術(shù)后ECG,器械的進(jìn)步推進(jìn)了PCI的發(fā)展!,經(jīng)皮球囊成型術(shù) (PTCA),普通金屬支架 (BMS),藥物洗脫支架 (DES),男性，67歲 冠心病，不穩(wěn)定心絞痛 （Braunwald分級(jí) 1B） TC 122mg/dl，LDL-C 65mg/dl CAG: LAD與RCA長病變,多支彌漫病變: BMS 與 DES,LAD中段節(jié)段長病變，狹窄程度約70%,RCA中段長病變70-80%,LAD近段3.023mm Cypher,LAD近段3.533mm Cypher,LAD支架內(nèi)

17、3.015mm Runner 20atm擴(kuò)張,LAD支架內(nèi)無殘余狹窄,RCA遠(yuǎn)段3.538mm Zeta（非藥物支架）,RCA遠(yuǎn)段3.518mm Zeta,RCA支架內(nèi)無殘余狹窄,藥物洗脫支架的優(yōu)勢,與BMS相比，DES可明顯降低支架再狹窄率及再次血運(yùn)重建率 DES再次血運(yùn)重建率的降低可會(huì)使更多患者選擇PCI DES可應(yīng)用于糖尿病及BMS再狹窄率風(fēng)險(xiǎn)高的患者,DES:復(fù)雜的問題簡單化,開口病變 分叉病變 支架內(nèi)再狹窄 大隱靜脈橋血管病變 小血管病變 彌漫長病變 左主干病變 完全閉塞病變,血運(yùn)重建的選擇,CABG的適應(yīng)證 左主干病變？ 多支血管病變伴心功能降低？ 糖尿病多支血管病變？ 包括LAD近端病變的2支血管病變？,大部分患者可采取PCI治療 ACS的首選血運(yùn)重建措施 擇期PCI將來可在門診進(jìn)行 因急性血管閉塞需CAB