護理相關文件記錄醫(yī)學課件

1、護理學基礎,1,學習交流PPT,護理相關文件記錄,2,學習交流PPT,學習目標,1.掌握醫(yī)囑的概念、體溫單繪制、護理記錄 單及護理病歷的書寫。 2.熟悉病案的排列順序、病室報告的書寫。 3.了解病案記錄的原則及意義。,3,學習交流PPT,工作情景與任務,導入情景： 病人李伯伯，65歲，肝硬化10年。1天前吃飯時出現嘔血、鮮紅色、量約300ml，伴有頭暈、心悸、出冷汗等，續(xù)而出現睡眠障礙，并出現幻聽和言語不清，以“肝性腦病”急診收治入院。遵醫(yī)囑給予輸血、補液和應用止血藥物治療后，病情好轉，血壓和心率恢復正常。 工作任務： 1.正確繪制體溫單、處理醫(yī)囑。 2.正確書寫護理記錄單及護理病歷。 3.正

2、確排列住院病歷順序。,4,學習交流PPT,重點難點,5,學習交流PPT,本章內容,6,學習交流PPT,第一節(jié) 護理相關文件的概述,7,學習交流PPT,一、護理相關文件的基本概念,護理相關文件記錄著病人在住院期間各項醫(yī)療、護理措施的執(zhí)行情況，是醫(yī)院和病人的重要檔案資料。,8,學習交流PPT,二、護理相關文件記錄的意義,9,學習交流PPT,三、護理相關文件記錄的原則,10,學習交流PPT,四、護理相關文件的管理要求,11,學習交流PPT,四、護理相關文件的管理要求,12,學習交流PPT,五、病歷排列順序,13,學習交流PPT,電子病歷系統(tǒng)的優(yōu)勢,臨床應用,電子病歷系統(tǒng)支持電子病歷信息的采集、存儲、

3、訪問及在線幫助，可以創(chuàng)建住院病歷各個組成部分，根據住院期間電子病歷記錄，自動生成病案首頁中住院天數、確診日期、出院診斷、手術及操作、費用信息、護理等信息。 醫(yī)生可以在電子病歷里開出各類醫(yī)囑，書寫病程記錄等，當醫(yī)生下達、停止或取消醫(yī)囑時，系統(tǒng)可以通過屏幕提示或聲音提醒護士進行相應處理。護士也可以記錄病人的生命體征、手術護理記錄、危重護理記錄等?？刹殚喕颊叩碾娮硬v相關信息。,14,學習交流PPT,第二節(jié) 護理相關文件的書寫,15,學習交流PPT,一、體溫單,16,學習交流PPT,（一）體溫單的內容,體溫單包括：病人的姓名、科別、病室、床號、入院日期、住院號；體溫、脈搏、呼吸、血壓；出入院、手術、

4、分娩、轉科或死亡時間；病人出入量、體重、藥物過敏及其他情況等。,17,學習交流PPT,（二）體溫單的填寫方法,1.眉欄 （1）用藍(黑)筆填寫姓名、科別、病室、床號、入院日期和住院號等項目。 （2）“入院日期”欄：每頁第1天填寫年、月、日，中間用短線隔開如“2004-1-13”，其余6天只填日。如在6天中遇有新的年度或月份開始時，則應填寫年、月、日或月、日。 （3）“住院日數”欄：以阿拉伯數字自入院日起連續(xù)寫至出院日。 （4）“術后日數”欄：用紅筆填寫手術（或分娩）日期，以手術 （或分娩）的次日為術后（或分娩后）第1日，用阿拉伯數字依次填寫至第14日止；如在14天內再次手術，則停寫第一次手術天

5、數，于第二次手術當日記錄為II-0，連續(xù)填寫至14天為止。,18,學習交流PPT,2.在4042之間 （1）填寫內容：用紅筆在相應時間欄內填寫入院、手術、分娩、轉 科、出院和死亡的時間。 （2）填寫方法：縱行填寫，如“手術九時十分”（表21-2），其中破折號占兩小格；如果時間與體溫單上的整點時間不一致時，填寫在靠近側的時間欄內。 （3）手術不寫具體手術名稱。,（二）體溫單的填寫方法,19,學習交流PPT,3.體溫、脈搏、呼吸曲線 （1）體溫曲線 1）體溫單從3542每一大格為1，每一小格為0.2，在37處應用紅橫線明顯標識。 2）體溫用藍鉛筆繪制，口溫符號為“”、腋溫為“”、肛溫為“”，相鄰兩

6、次符號之間應用藍線相連。 3）藥物或物理降溫30分鐘后所測溫度，用紅圈“”表示，繪在降溫前體溫符號的同一縱格內，并以紅虛線與降溫前溫度相連，下次所測體溫符號與降溫前的體溫符號用藍線相連。,（二）體溫單的填寫方法,20,學習交流PPT,（2）脈搏曲線 1）脈率從20次/分鐘至180次/分鐘，每一大格為20次/分鐘，每一小格為4次/分鐘，在80次/分鐘處用紅橫線明顯標識。 2）脈搏用紅鉛筆繪制，脈率符號為紅實點“”，心率符號用紅圈“”。相鄰的脈率或心率用紅線相連。 3）絀脈時，相鄰心率用紅線相連，在脈率和心率之間用紅筆劃線填滿。如體溫與脈搏在同一點上，先繪制藍色體溫符號，外劃紅圈以表示脈搏。 （3

7、）呼吸曲線 呼吸從10次/分鐘至40次/分鐘，每一大格為10次/分鐘，每一小格為2次/分鐘，用藍鉛筆繪制，符號為“”，相鄰的呼吸符號用藍線相連。,（二）體溫單的填寫方法,21,學習交流PPT,4.底欄 （1）入量：用藍（黑）筆記錄，只需填寫阿拉伯數字。 （2）大便次數：每日記錄一次，用藍（黑）筆記前一日的大便次數，未排大便記“0”，大便失禁以“”表示，灌腸以“E”表示。灌腸后排便一次以“1/E”表示，“12/E”表示自行排便1次，灌腸后又排便2次。 （3）尿量：用藍（黑）筆記前一日24小時的總量，導尿（持續(xù)導尿）后的尿量以“C”表示。如1800/C表示導尿病人排尿1800ml。,（二）體溫單的

8、填寫方法,22,學習交流PPT,（5）血壓：用藍（黑）筆以分數式記錄于體溫單的血壓欄內。 （6）體重：以kg為單位，用藍（黑）筆填寫，新入院病人所測體重記于相應時間欄內，住院病人每周應測量體重一次。 （7）藥物過敏：用藍（黑）筆填寫皮內過敏試驗陽性藥物或發(fā)生過敏反應藥物的名稱，用紅筆在括號中標注陽性反應“（+）”，每次添加體溫單時應轉抄。,（二）體溫單的填寫方法,23,學習交流PPT,（三）電子體溫單,隨著現代科學技術的飛速發(fā)展，醫(yī)院信息化的普及，部分醫(yī)院陸續(xù)開始使用電子體溫單。 護士憑個人賬號和密碼登錄臨床信息系統(tǒng)(clinical information system，CIS)中的護士工作

9、站系統(tǒng)，然后進入生命體征錄入界面，將病人生命體征分項目錄入后保存，則系統(tǒng)自動生成體溫單。,24,學習交流PPT,電子體溫單版面完整、清晰、美觀，繪制準確規(guī)范，而且具有預警系統(tǒng)。避免了手繪體溫單出現的畫圖不準確、字跡潦草、錯填、漏填、涂改、信息不符、續(xù)頁時間序號錯誤等問題。 醫(yī)生和護士可從CIS系統(tǒng)中的工作站系統(tǒng)查閱病人體溫單，也可以根據需要打印體溫單。 符號標志同手工繪制法。,（三）電子體溫單,25,學習交流PPT,二、醫(yī)囑單,醫(yī)囑（physicians order）是由醫(yī)生根據病人病情需要，擬定的有關治療及護理的書面囑咐，是醫(yī)護人員共同實施治療和護理的重要依據。 醫(yī)囑單是護士執(zhí)行醫(yī)囑、完成治

10、療的核查依據，可分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。,26,學習交流PPT,二、醫(yī)囑單,27,學習交流PPT,（一）醫(yī)囑的內容,28,學習交流PPT,（二）醫(yī)囑的種類,29,學習交流PPT,（二）醫(yī)囑的種類,30,學習交流PPT,（二）醫(yī)囑的種類,31,學習交流PPT,（三）醫(yī)囑的處理方法,1.紙質醫(yī)囑的處理: （1）長期醫(yī)囑,32,學習交流PPT,1.紙質醫(yī)囑的處理: （2）臨時醫(yī)囑,（三）醫(yī)囑的處理方法,33,學習交流PPT,1.紙質醫(yī)囑的處理: （3）備用醫(yī)囑,（三）醫(yī)囑的處理方法,34,學習交流PPT,1.紙質醫(yī)囑的處理: （4）停止醫(yī)囑,（三）醫(yī)囑的處理方法,35,學習交流PPT,2.CIS

11、醫(yī)囑的處理 目前，很多醫(yī)院在臨床上CIS對病人的診療和護理信息進行管理。 醫(yī)生憑個人賬號和密碼登錄醫(yī)生工作站系統(tǒng)，可將醫(yī)囑按照長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、化驗、輔助檢查等各項分類錄入系統(tǒng)，由護士憑個人賬號和密碼登錄護士工作站系統(tǒng)進行處理。,（三）醫(yī)囑的處理方法,36,學習交流PPT,使用CIS處理醫(yī)囑，不僅避免了紙質醫(yī)囑處理時，手工轉抄各種執(zhí)行單、查對轉抄的造成的失誤，以及填寫各種醫(yī)囑報表等繁瑣工作。 通過規(guī)范化錄入界面、格式化數據形式、系統(tǒng)內部的質量控制，保證了醫(yī)囑錄入的正確性、完整性，醫(yī)囑處理的及時性，提高了醫(yī)療護理質量，可設置錯誤提示警告，有效杜絕了差錯事故的發(fā)生。,（三）醫(yī)囑的處理方法,37,

12、學習交流PPT,（四）重整醫(yī)囑,1.長期醫(yī)囑單超過3頁或醫(yī)囑調整項目較多時，需要重整醫(yī)囑。重整醫(yī)囑時，在醫(yī)囑的最后一行下面用紅筆劃一橫線，并在紅線下面用紅筆寫上“重整醫(yī)囑”四字，再將需要繼續(xù)執(zhí)行的長期醫(yī)囑，按時間排列順序，抄錄在紅線以下的醫(yī)囑單上，重整后的醫(yī)囑需經兩人核對無誤后，抄寫者及核對者簽名。,38,學習交流PPT,2.手術或分娩后、轉科也要重整醫(yī)囑，即在原醫(yī)囑最后一行下面用紅筆劃一橫線，以示前面醫(yī)囑作廢，并在紅線下面用紅筆寫上“轉科醫(yī)囑”、“手術醫(yī)囑”、“分娩醫(yī)囑”，然后重新開寫醫(yī)囑，核對后簽名。,（四）重整醫(yī)囑,39,學習交流PPT,（五）醫(yī)囑的處理原則和注意事項,40,學習交流PP

13、T,三、護理記錄單,41,學習交流PPT,（一）一般病人護理記錄,42,學習交流PPT,（二）危重病人護理記錄,43,學習交流PPT,四、病室報告,病室報告是由值班護士書寫的書面交班記錄通過閱讀，可了解病室工作動態(tài)，使下一班護士能做到心中有數，護理工作能夠有計劃地連續(xù)進行。,44,學習交流PPT,四、病室報告,45,學習交流PPT,四、病室報告,46,學習交流PPT,（三）交班內容 1.出院病人記錄離去時間；轉出病人記錄離去時間及轉往何院、何科；死亡病人記錄搶救過程及死亡時間。 2.新入院或轉入的病人應記錄入科時間、病情，給予的治療、護理措施、效果，需要重點觀察項目及注意事項等。 3.危重病人

14、應記錄病人的生命體征、瞳孔、神志、病情動態(tài)、搶救治療、護理措施和效果以及注意事項等，對危重病人的病情變化要詳細準確記錄。,四、病室報告,47,學習交流PPT,（三）交班內容 4.手術后病人應記錄實施何種麻醉、何種手術、手術經過、清醒時間、回病室的情況、生命體征、切口敷料有無滲血、是否已排氣、排尿、各種引流管是否通暢、輸液、輸血和鎮(zhèn)痛藥的應用、需要重點觀察的項目及注意事項等。 5.準備手術、檢查和行特殊治療的病人應記錄將要進行的治療或檢查項目，術前用藥和準備情況及應注意事項等。,四、病室報告,48,學習交流PPT,（三）交班內容 6.產婦產前應報告胎次、胎心、宮縮及破水情況；產后應報告產式、產程

15、、分娩時間、嬰兒情況、出血量、會陰切口、排尿及惡露情況等。 7.老年、小兒和生活不能自理的病人應記錄生活護理情況，如口腔護理、飲食護理及壓瘡護理等。 8.病情突然有變化的病人應詳細記錄病情變化情況，采取的治療和護理措施，需要連續(xù)觀察和處理的事項。,四、病室報告,49,學習交流PPT,五、護理病歷,50,學習交流PPT,（一）入院評估單,主要內容：,51,學習交流PPT,（二）護理計劃單,52,學習交流PPT,（三）PIO護理記錄單,PIO護理記錄單是護理人員解決病人健康問題的記錄，也是護理人員應用護理程序進行具體工作的體現，記載著病人的護理診斷、護理人員針對健康問題的護理措施及對預期目標的評價。 如果病人的健康問題沒有得到解決，需要及時分析原因，以便及時調整修改措施。書寫時采用PIO護理記錄格式。,53,學習交流PPT,（四）出院護理評估單,54,學習交流PPT,課后小結,1.護理相關文件記錄有何意義？ 2.在書寫和保管上有哪些要求？ 3.舉例說明醫(yī)囑的種類并比較其異同。 4.簡述醫(yī)囑的處理原則。 5.闡述護理記錄單、病室報告的書寫內容及要求。,55,學習交流PPT,思考題,1.病人李大爺，住外科一病區(qū)，17床，住院號，入院日期2014年2月8日，入院時間上午8時25分，入院時腋溫38.5，脈搏100次/分，呼吸21次/分