老年人麻醉...ppt

1、楊利榮 2016.5,老 年 患 者 圍 術(shù) 期 麻 醉 管 理,總體評(píng)估,ASA 分級(jí)、代謝水平、營養(yǎng)狀況、是否可疑困難氣道,一般情況（虛弱） 視力狀況、精神 / 認(rèn)知狀況、言語交流能力、肢體運(yùn)動(dòng)狀況 是否急癥手術(shù)、近期急性氣道疾患 過敏史、腦卒中、心臟疾病、肺臟、內(nèi)分泌疾病病史 用藥史（包括抗凝藥物等）、頭頸部放療史、 既往外科病史等對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，以期全面掌握患者的身體狀態(tài),老年患者術(shù)前訪視與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,ASA 分級(jí)與圍術(shù)期死亡率,外科手術(shù)類型、創(chuàng)傷程度與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,表淺性手術(shù)其圍術(shù)期不良預(yù)后要比胸腔、腹腔或顱內(nèi)手術(shù)者低得多。 以下手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大： 重要器官的手術(shù)、急癥手術(shù)、估計(jì)失血量大的

2、手術(shù)、 對(duì)生理功能干擾劇烈的手術(shù)、 新開展的復(fù)雜手術(shù)（或術(shù)者技術(shù)上不熟練的手術(shù)）和臨時(shí)改變術(shù)式的手術(shù)。 同類手術(shù)在施行急癥或擇期手術(shù)時(shí)，急診手術(shù)的不良預(yù)后可比擇期手術(shù)者高 36 倍。,心功能及心臟疾病評(píng)估,MET活動(dòng)當(dāng)量評(píng)估 心功能評(píng)估 心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù) 改良心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù),MET 活動(dòng)當(dāng)量評(píng)價(jià),1MET 吃飯，穿衣服，在電腦前工作 2MET 下樓梯，做飯 3MET 以每小時(shí)3-4.5 公里速度走1-2 條街 4MET 能在家中干活（清潔工作或洗衣服），園藝勞動(dòng) 5MET 能上一層樓梯，跳舞，騎自行車 6MET 打高爾夫球、保齡球 7MET 單打網(wǎng)球，打棒球 10MET 快速游泳，快跑 8MET 快

3、速上樓梯，慢跑 11MET 打籃球、踢足球，滑雪 9MET 慢速跳繩，中速騎自行車 12MET 中長距離快跑,MET4是老年患者圍術(shù)期心血管事件的重要危險(xiǎn)因素,代謝當(dāng)量(metablic equivalent，MET)，是以安靜且坐位時(shí)的能量消耗為基礎(chǔ)，表達(dá)各種活動(dòng)時(shí)相對(duì)能量代謝水平的常用指標(biāo)。可以用來評(píng)估心肺功能。,心功能分級(jí),心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（Go l dman）,分級(jí) 分?jǐn)?shù) 1 05 2 612 3 13-25 4 25,預(yù)測(cè)老年患者圍術(shù)期心臟事件的經(jīng)典評(píng)估指標(biāo),改良心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù),1 缺血性心臟病史 2 充血性心衰史 3 腦血管病史（腦卒中或一過性腦缺血發(fā)作） 4 需要胰島素治療的糖尿病 5

4、 慢性腎臟疾?。ㄑ≤?mg/dl） 6 腹股溝以上血管、腹腔、胸腔手術(shù),心因性死亡、非致死性心梗、非致死性心跳驟停發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)： 0 個(gè)危險(xiǎn)因素=0.4%， 1 個(gè)危險(xiǎn)因素=0.9%， 2 個(gè)危險(xiǎn)因=6.6%， 3 個(gè)危險(xiǎn)因素=11%,肺功能及呼吸系統(tǒng)疾病評(píng)估,呼吸儲(chǔ)備和氣體交換功能下降 胸壁僵硬、呼吸肌力變?nèi)?、肺彈性回縮力下降閉合氣量增加 老年患者肺泡表面積、肺順應(yīng)性以及呼吸中樞對(duì)低氧和高二氧化碳的敏感性均下降 老年患者嗆咳、吞咽等保護(hù)性反射下降 如患者處于急性呼吸系統(tǒng)感染期間，建議擇期手術(shù)推遲到完全治愈 12 周后,呼吸困難評(píng)級(jí),術(shù)后呼吸衰竭預(yù)測(cè)評(píng)分,評(píng)分 術(shù)后急性呼吸衰竭 的發(fā)生率（%）

5、10 0.5% 1119 1.8% 2027 4.2% 2840 10.1% 40 26.6%,腦功能及神經(jīng)系統(tǒng)疾病評(píng)估,對(duì)麻醉藥品敏感性增加 發(fā)生圍術(shù)期譫妄和術(shù)后認(rèn)知功能下降的風(fēng)險(xiǎn)升高 老年人自主神經(jīng)反射的反應(yīng)速度減慢，反應(yīng)強(qiáng)度減弱 對(duì)椎管和周圍神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯更加敏感,影響圍術(shù)期譫妄的危險(xiǎn)因素,高齡 教育水平低 水電解質(zhì)異常 吸煙 苯二氮卓類藥物應(yīng)用 抗膽堿藥物應(yīng)用 術(shù)前腦功能狀態(tài)差 大手術(shù)等,肝腎功能評(píng)估,肝細(xì)胞數(shù)量減少，肝血流降低，肝體積的縮小顯著影響肝功能。 肝臟代謝藥物的能力下降，或長時(shí)間使用縮血管藥等，均可導(dǎo)致肝血流減少和供氧不足。 腎皮質(zhì)萎縮、腎小球數(shù)目減少，腎小球?yàn)V過率降低，保鈉

6、儲(chǔ)水的能力下降。 腎功能的減退導(dǎo)致需經(jīng)腎清除的麻醉藥及代謝產(chǎn)物的消除時(shí)間延長。,胃腸道功能評(píng)估,老年人胃腸道血流量降低，胃液分泌減少，胃排空時(shí)間延長 腸蠕動(dòng)減弱，可有食欲減退，術(shù)后腸脹氣的機(jī)會(huì)可能較多， 咽喉部保護(hù)性反射逐漸降低 胃內(nèi)容物誤吸是麻醉期間最危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一,凝血功能評(píng)估,血栓性疾病是在老年人群中尤為突出。 停用抗凝藥物易導(dǎo)致圍術(shù)期血栓性疾病發(fā)生，因此停用抗凝藥物應(yīng)當(dāng)慎重。 術(shù)前凝血功能檢查，有助于評(píng)估患者凝血功能狀態(tài)，指導(dǎo)術(shù)前藥物的使用。,內(nèi)分泌功能評(píng)估,糖尿病的老年患者應(yīng)當(dāng)注意評(píng)估 血糖控制是否穩(wěn)定 對(duì)降糖藥物的敏感性 是否合并心血管疾病 周圍神經(jīng)病變程度以及認(rèn)知功能狀態(tài)等情況

7、 甲狀腺疾病有 甲狀腺素補(bǔ)充型（甲狀腺機(jī)能低下） 抗甲狀腺素型（甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)） 對(duì)穩(wěn)定型的甲狀腺機(jī)能低下患者，允許施行擇期麻醉和手術(shù)；大型及高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，需推遲擇期手術(shù)，并給予甲狀腺素補(bǔ)充治療。,免疫功能評(píng)估,老年患者免疫反應(yīng)受到抑制，使老年人易于受到感染。 免疫反應(yīng)低下與胸腺的退化和 T 細(xì)胞的功能改變有關(guān),老年患者術(shù)前用藥與既往用藥醫(yī)囑,對(duì)老年患者術(shù)前病史的詢問包括用藥的種類、劑量、療效等 抗膽堿藥物已列為影響術(shù)后認(rèn)知功能的慎用藥物，尤其是東莨菪堿和長托寧。 術(shù)前服用作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物（如安定），也可能誘發(fā)術(shù)后譫妄或認(rèn)知改變。 - 受體阻滯劑的患者應(yīng)當(dāng)繼續(xù)服用，但是需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、

8、血壓。,老年患者術(shù)前用藥與既往用藥醫(yī)囑,術(shù)前使用 ACEIs 的患者，應(yīng)當(dāng)于術(shù)前至少 10 小時(shí)停藥。 兩種血小板凝集抑制劑擇期手術(shù)應(yīng)延期至停用氯吡格雷 57 天后，術(shù)后應(yīng)盡早恢復(fù)雙藥物抗血小板治療。 對(duì)于限期手術(shù)（如腫瘤外科患者），在術(shù)前停用抗血小板藥物期間，可以改用短效抗血小板藥物（如替羅非班），或者低分子肝素量行替代治療。 對(duì)于急診手術(shù)，應(yīng)該準(zhǔn)備血小板，以應(yīng)對(duì)意外的外科出血。術(shù)后應(yīng)盡早恢復(fù)抗血小板治療。,評(píng)估小結(jié),目前認(rèn)為如果合并以下三種情況的老年患者圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著增加： 合并疾患（如心肺疾患，腎疾患等）嚴(yán)重限制該器官功能狀態(tài)或影響機(jī)體對(duì)應(yīng)激的反應(yīng)性； 器官功能進(jìn)行性衰退或失代償； 圍

9、術(shù)期對(duì)藥物、麻醉、手術(shù)出現(xiàn)非預(yù)知性的不良事件,老年患者麻醉的術(shù)中管理,老年患者的常規(guī)監(jiān)測(cè),ECG、心率 / 心律、IBP/NIBP SpO2、T、呼吸頻率 / 節(jié)律、尿量 實(shí)施全身麻醉，應(yīng)進(jìn)一步監(jiān)測(cè)吸入氧濃度（FiO2）、PETCO2（呼氣末PCO2） 、氣道壓力、潮氣量 麻醉鎮(zhèn)靜深度與術(shù)中肌松狀態(tài)監(jiān)測(cè)為非必要性監(jiān)測(cè)，如果具備監(jiān)測(cè)條件，強(qiáng)烈建議監(jiān)測(cè),肺功能早期預(yù)警監(jiān)測(cè)及干預(yù),老年患者的肺功能衰退，合并慢性呼吸疾病或者近期急性呼吸系統(tǒng)疾病的患者，肺功能會(huì)進(jìn)一步受到損害，肺功能早期預(yù)警指標(biāo)包括： （1）氣道壓力 （2）呼氣末二氧化碳波形及呼氣末（PETCO2）監(jiān)測(cè) （3）氧合指數(shù)（PaO2/FiO

10、2）監(jiān)測(cè) （4）呼吸次數(shù)與節(jié)律監(jiān)測(cè),心功能早期預(yù)警監(jiān)測(cè)及干預(yù),老年患者易合并高血壓、冠心病、心功能不全、心力衰竭、心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯以及肥厚性心肌病等疾病，導(dǎo)致左心室舒張功能障礙、收縮功能異常（射血分?jǐn)?shù) EF 值低于 50%）、心臟工作效率下降等狀況，使患者對(duì)于圍術(shù)期心動(dòng)過速、低血壓、容量過負(fù)荷等事件異常敏感，極易導(dǎo)致圍術(shù)期嚴(yán)重心腦腎并發(fā)癥，甚至心跳驟停。,心功能早期預(yù)警監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括,（1）心電圖監(jiān)測(cè) （2）心率與心律監(jiān)測(cè) （3）血壓監(jiān)測(cè) （4）心臟前負(fù)荷監(jiān)測(cè)：壓力指標(biāo)；容量指標(biāo) （5）心輸出量（CO）以及每搏量（SV）監(jiān)測(cè) （6）混合靜脈血氧飽和度（SmvO2）以及上腔靜脈血氧飽和度（S

11、cvO2）監(jiān)測(cè),心功能早期干預(yù),術(shù)中易發(fā)生心肌損傷的患者，吸入低濃度麻醉藥物，如七氟烷等，可以降低圍術(shù)期心肌損傷的風(fēng)險(xiǎn)。 術(shù)中心率應(yīng)維持在術(shù)前平靜狀態(tài)心率，過低心率（100 次 / 分）應(yīng)進(jìn)行及時(shí)病因分析和處理。 圍術(shù)期血壓一般應(yīng)維持在術(shù)前平靜血壓 +20%-20% 內(nèi)，在排除明確病因后，老年患者血壓下降多與靜脈容量、血管張力的快速喪失有關(guān)，可以給予連續(xù)輸注去氧腎上腺素0.55ug/(kg.min), 或者去甲腎上腺素 0.050.10ug/(kg.min)。,心功能早期干預(yù),容量指標(biāo)：每搏量變異度（SVV）13% 提示容量不足、脈壓變異度（PPV）13% 提示容量不足。 液體反應(yīng)性指標(biāo)：包括

12、被動(dòng)抬腿試驗(yàn)、液體沖擊試驗(yàn)（5 分鐘以上輸注標(biāo)準(zhǔn)體重液體量 3ml/kg），觀察 SV 的增加率是否超過 10% 以及基于經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）監(jiān)測(cè)下心室充盈狀態(tài)監(jiān)測(cè)。 每搏量指數(shù)（SVI）為反映心臟射血功能的金標(biāo)準(zhǔn)，正常值25-45ml/kg.m2，其異常與前負(fù)荷不足、心臟收縮舒張功能異常有關(guān)。,老年患者麻醉方式與麻醉用藥選擇,老年患者麻醉方式選擇,對(duì)于老年患者腦功能的保護(hù)，推薦優(yōu)選使用神經(jīng)阻滯技術(shù)，包括椎管內(nèi)麻醉，外周神經(jīng)阻滯麻醉等方式。 老年患者的麻醉誘導(dǎo)原則上推薦以靜脈麻醉誘導(dǎo)為主，但應(yīng)從小劑量逐漸滴定給予，直至達(dá)到合適的麻醉鎮(zhèn)靜深度，麻醉鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)有助于更好地判定麻醉藥物的準(zhǔn)確

13、用量。 老年患者對(duì)阿片類藥物和鎮(zhèn)靜藥物特別敏感。,麻醉藥物選擇,老年患者的麻醉藥物選擇以不損害臟器功能為原則 影響神經(jīng)遞質(zhì)的藥物如抗膽堿藥物東莨菪堿、長托寧等，以及苯二氮卓類藥物應(yīng)該加以避免 肌松藥物最好選擇不經(jīng)過肝腎代謝的藥物，如順式阿曲庫銨 對(duì)于肺功能欠佳以及高齡患者（75 歲），最好給予短效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物維持麻醉 老年患者由于循環(huán)的脆弱性，麻醉誘導(dǎo)應(yīng)選擇對(duì)循環(huán)抑制較輕的鎮(zhèn)靜藥物，如依托咪酯,麻醉藥物選擇,如果給予丙泊酚，應(yīng)該小量、緩慢、多次靜脈推注，或分級(jí)靶控輸注，以睫毛反射消失或者麻醉深度監(jiān)測(cè)指標(biāo)達(dá)到插管鎮(zhèn)靜深度作為麻醉誘導(dǎo)的最佳劑量。 任何時(shí)刻患者的循環(huán)發(fā)生急劇變化.應(yīng)先暫時(shí)停止給藥，

14、經(jīng)過輸液、縮血管藥物后，循環(huán)穩(wěn)定后再繼續(xù)給予直至達(dá)到插管鎮(zhèn)靜深度；慎用即刻進(jìn)行氣管插管以刺激循環(huán)的做法。 老年患者如果考慮實(shí)施椎管內(nèi)麻醉，或者外周神經(jīng)阻滯麻醉，局部麻醉藥物優(yōu)選羅哌卡因。,非全身麻醉方法的術(shù)中輔助鎮(zhèn)靜,原則上，非機(jī)械通氣患者需要確切的神經(jīng)阻滯麻醉效果，以滿足外科需要，不推薦給予任何輔助鎮(zhèn)靜藥物 如需要推薦給予受體激動(dòng)劑，如右美托咪啶，并注意防止心動(dòng)過緩和低血壓的發(fā)生，從小劑量開始可降低不良反應(yīng)的發(fā)生率 如給予其它鎮(zhèn)靜藥物，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者的鎮(zhèn)靜水平，防止過度鎮(zhèn)靜導(dǎo)致呼吸抑制，以及缺氧和或二氧化碳蓄積發(fā)生,非全身麻醉方法的術(shù)中輔助鎮(zhèn)痛,在外科麻醉水平欠缺狀況下，給予適度鎮(zhèn)痛藥物以保

15、障外科手術(shù)順利進(jìn)行十分必要，但輔助阿片類鎮(zhèn)痛藥物特別容易導(dǎo)致呼吸中樞抑制，導(dǎo)致老年患者呼吸頻率減慢以及節(jié)律紊亂，高齡患者該效應(yīng)更加顯著，因此應(yīng)該從小劑量逐漸滴定，并選擇對(duì)呼吸抑制影響最小的阿片類藥物。 如果給予的鎮(zhèn)痛藥物已經(jīng)出現(xiàn)呼吸抑制仍然不能滿足外科麻醉的需要，建議將區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉改為復(fù)合全身麻醉,術(shù)中輸液輸血管理,液體類型選擇,一般情況下，乳酸林格氏溶液，或者醋酸林格氏液體為老年患者圍術(shù)期的首選液體類型。 大型手術(shù)，圍術(shù)期給予人工膠體溶液的術(shù)后轉(zhuǎn)歸不弱于晶體溶液，可以安全使用。 術(shù)前評(píng)估為高危腎功能的老年患者，應(yīng)該慎用人工膠體溶液。,目標(biāo)導(dǎo)向液體管理策略,老年患者由于全身血容量降低，心肺

16、腎功能減退以及靜脈血管張力在麻醉狀態(tài)下的易喪失性，圍術(shù)期容易為維持循環(huán)穩(wěn)定而導(dǎo)致液體輸注過負(fù)荷，因此實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向液體管理策略對(duì)于降低患者圍術(shù)期心肺腎以及腸道功能并發(fā)癥，改善患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸方面具有重要作用。 目前可用的目標(biāo)導(dǎo)向液體管理指標(biāo)包括 SVV,PPV,SVI, 以及液體沖擊試驗(yàn) + 維持液體輸注量 12ml/（kg.hr）方案。,目標(biāo)導(dǎo)向液體管理策略,機(jī)械通氣下目標(biāo)導(dǎo)向液體管理： SVV,PPV, 脈搏波變異指數(shù)（PVI）主要用于機(jī)械通氣下目標(biāo)導(dǎo)向液體管理，如果 SVV 或者 PPV 大于 13%，即認(rèn)為心臟前負(fù)荷不足，需要加快輸液直至其 SVV 或 PPV 低于 13%，隨后以小容量液體

17、維持，直至再次出現(xiàn) SVV 或者 PPV 大于 13%，需要重新加快輸液速度直至 SVV 或 PPV 低于 13%。,目標(biāo)導(dǎo)向液體管理策略,非機(jī)械通氣患者的容量治療 液體沖擊試驗(yàn) + 小容量液體持續(xù)輸注可用于非機(jī)械通氣患者的容量治療，該方法是指在 5 分鐘以上，給予患者輸注 3ml/kg(標(biāo)準(zhǔn)體重）的晶體液或者膠體液，觀察 SV 的增加率是否超過 10%。 如果 SV 超過 10% 視為液體沖擊試驗(yàn)陽性，需要進(jìn)行第二次液體沖擊試驗(yàn)直至 SV 小于 10%，維持期間給予小容量液體輸注。 對(duì)于缺乏上述監(jiān)測(cè)設(shè)備的老年患者，全身麻醉時(shí)預(yù)防性連續(xù)給予去氧腎上腺素 0.51.0g/(kg.min)，或者小

18、劑量去甲腎上腺素 0.050.1g/(kg.min), 可降低為維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)而對(duì)液體輸注的過度依賴。,目標(biāo)導(dǎo)向液體管理策略,一般腔鏡手術(shù)術(shù)中維持的液體輸注量不超過 35ml/(kg.hr),開放性手術(shù)術(shù)中維持的液體輸注量不超過 57ml/(kg.hr)。 在容量充足的狀態(tài)下，如果患者的平均動(dòng)脈壓 (MAP) 低于術(shù)前平靜狀態(tài)血壓的 80%，可以考慮給予縮血管藥物直至 MAP 大于術(shù)前平靜狀態(tài)血壓的 80%。 如果 MAP 大于術(shù)前平靜狀態(tài)血壓的 80%，而患者的 SVI 低于 25ml/(kg.m2)，可以考慮給予正性肌力藥物，如多巴酚丁胺或腎上腺素。術(shù)前 EF 值在正常范圍的患者，除非

19、術(shù)中出現(xiàn)特殊狀況，一般術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的維護(hù)不需要給予正性肌力藥物。,術(shù)中輸血與凝血管理,在血容量急劇改變的狀況下，患者的血溫會(huì)出現(xiàn)急劇下降。因此如果有條件應(yīng)該對(duì)輸血以及輸液進(jìn)行加溫處置，即使缺乏加溫輸注設(shè)備 ，并進(jìn)行積極的復(fù)溫，目標(biāo)是將患者體溫維持在 36以上。低體溫會(huì)導(dǎo)致患者凝血酶原的活力降低以及纖維蛋白原的合成功能抑制，由此增加患者的出血量以及異體紅細(xì)胞的輸注量。 在條件允許時(shí)，在輸注異體血的決定作出前，最好進(jìn)行血紅蛋白濃度監(jiān)測(cè)，以提供輸血的客觀證據(jù)。 在術(shù)中大出血狀況下，容易因過度依賴輸注壓縮紅細(xì)胞和晶體、膠體溶液而致稀釋性凝血病的發(fā)生，新的凝血管理指南推薦輸注紅細(xì)胞與輸注新鮮冷凍血漿

20、(FFP) 的比例為 2:1。,術(shù)中循環(huán)管理,基于術(shù)中全身氧供需平衡的血流動(dòng)力學(xué)管理 DO2（氧輸送） =HR*SV*Hb*1.39*SaO2，如果患者肺功能正常，SaO2 為 100%，則：DO2=HR*SV*Hb*1.39，說明決定術(shù)中氧供的主要因素為心輸出量與血紅蛋白含量，如果術(shù)中患者無顯著的出血事件發(fā)生，則氧供主要決定因素為心輸出量。 患者術(shù)中無發(fā)熱或者高代謝情節(jié)，則影響老年患者術(shù)中氧供需平衡的主要因素為前負(fù)荷以及心臟收縮功能，如果患者術(shù)前心臟收縮功能正常，則影響 CO 的主要因素為心率與心臟前負(fù)荷（有效循環(huán)血容量）。因此，在出現(xiàn)術(shù)中氧供需平衡異常時(shí)，應(yīng)從肺功能，血紅白含量，心臟前負(fù)荷

21、，心率以及心臟收縮功能做全面分析。,術(shù)中呼吸管理與肺功能保護(hù)策略,術(shù)中機(jī)械通氣期間通氣參數(shù)的設(shè)定與肺功能保護(hù)措施包括: （1） 對(duì)于術(shù)前伴有哮喘病史，近期上呼吸道感染（23 周內(nèi)）等高氣道反應(yīng)性患者，麻醉誘導(dǎo)前可經(jīng)靜脈滴注甲基強(qiáng)的松龍 12mg/kg,或者琥珀酸氫化可的松 100200mg, 預(yù)防術(shù)中支氣管痙攣發(fā)生有效。 （2）機(jī)械通氣患者實(shí)施低潮氣量 + 中度 PEEP(58cmH2O) 策略 （3） FiO2 不超過 60%，以防止吸收性肺不張。,術(shù)中呼吸管理與肺功能保護(hù)策略,（4）吸呼比例 1:2.02.5 （5）術(shù)中實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向或者限制性液體管理方案 （6）患者蘇醒期防止鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以及

22、肌松藥物殘余 （7）存在外科相關(guān)急性炎性反應(yīng)狀態(tài)的，應(yīng)積極給予抗炎治療 （8）術(shù)前合并嚴(yán)重左心室舒張功能障礙的，術(shù)中需維持較慢心率 （9）術(shù)前合并嚴(yán)重心肌收縮功能障礙（EF50%）的患者，術(shù)中通過監(jiān)測(cè)每博量（SV）以及心輸出量（CO）， 維持其正常。,術(shù)中肺通氣與換氣功能監(jiān)測(cè),氣道壓力、PETCO2 波形以及分壓監(jiān)測(cè)，吸氣呼氣流量環(huán)，配合肺部望觸扣聽等，可對(duì)圍術(shù)期患者的肺通氣功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)與病因判定。 肺部的換氣功能是肺通氣與肺血流狀態(tài)交互作用的結(jié)果，心臟的功能狀態(tài)對(duì)于肺部換氣功能的影響不可忽視。 衡量老年患者換氣功能的指標(biāo)包括肺氧合指數(shù)，肺內(nèi)分流量，死腔通氣量等。,術(shù)中體溫監(jiān)測(cè)與維護(hù),術(shù)中實(shí)施

23、實(shí)時(shí)體溫監(jiān)測(cè)，并通過保溫毯、熱風(fēng)機(jī)、液體加溫儀等設(shè)備維持術(shù)中的最低體溫不低于 36。 即使輕度低體溫（3436）也會(huì)導(dǎo)致圍術(shù)期出血量以及異體血輸注量的顯著升高。 老年患者由于體溫調(diào)節(jié)功能的嚴(yán)重減退，術(shù)中極易發(fā)生低體溫，因此術(shù)中體溫監(jiān)測(cè)應(yīng)該成為常規(guī)監(jiān)測(cè)。,低體溫對(duì)機(jī)體的影響,低體溫呼吸減慢加深；引起器官灌注減少，無氧代謝產(chǎn)物增加；降低藥物在體內(nèi)的代謝；使支氣管擴(kuò)張，增加解剖無效腔；氧離曲線左移，不利于組織供氧。 直接抑制竇房結(jié)功能，減慢傳導(dǎo)，心率和心輸出量隨體溫下降而下降；冠脈血流減少，心肌耗氧量降低；心臟收縮時(shí)間和等長舒張時(shí)間均延長，嚴(yán)重者可發(fā)生室顫。 可降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)的氧耗氧量，在一定范圍

24、內(nèi)有利于降低顱內(nèi)壓和腦保護(hù)；減慢神經(jīng)的傳導(dǎo)速度，但動(dòng)作電位反而增強(qiáng)，故出現(xiàn)肌張力增強(qiáng)的現(xiàn)象。,低體溫對(duì)機(jī)體的影響,使血小板和各種凝血因子及纖維蛋白原減少，抑制血小板功能，造成凝血功能紊亂，滲出出血增加； 使毛細(xì)血管靜水壓增高，血管內(nèi)液體向組織間隙轉(zhuǎn)移，血液濃縮，粘稠度增加，血流速度減慢，使發(fā)血栓的可能性增加； 肝代謝和解毒功能降低；腎的有效血漿容量下降，腎小球?yàn)V過率減少，腎小管的分泌和重吸收也受到抑制；可因組織灌注不足而引起代謝性酸中毒； 心肌細(xì)胞對(duì)鈣離子的敏感性增加，易出現(xiàn)室顫。,體溫升高對(duì)機(jī)體的影響,體溫升高對(duì)機(jī)體的影響：一系列的代謝紊亂，代謝增快，氧耗量增大 1.糖原分解增加，出現(xiàn)代謝性

25、酸中毒及低血糖，高鉀血癥； 2.心率加快，增加心肺負(fù)荷，容易發(fā)生心率失常和心肌缺血； 3. 呼吸深大，增加呼吸作功，可因過度通氣出現(xiàn)呼吸性堿中毒； 4.嚴(yán)重脫水及電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡； 5.腦組織耗氧劇增，可繼發(fā)腦缺氧、腦水腫甚至驚厥； 6. 肝腎負(fù)荷加大； 7.嚴(yán)重持續(xù)高熱，因代謝性消耗可使細(xì)胞膜通透性升高，出現(xiàn)全身彌漫性水腫。,術(shù)中肌肉松弛藥物合理應(yīng)用、肌松監(jiān)測(cè)與殘余肌松效應(yīng)處置,老年患者極易出現(xiàn)肌松殘余，如無拮抗的禁忌癥，可推薦靜脈給予新斯的明 0.040.07mg/kg+ 阿托品 0.020.035mg/kg 拮抗 格隆溴銨等抗膽堿藥物通過血腦屏障的難易程度, 從難到易順序：格隆溴銨

26、阿托品 東莨菪堿 長托寧，在條件允許的情況下，可首選格隆溴銨 10g/kg+ 新斯的明 50g/kg 拮抗。,合并哮喘或近期急性上呼吸道感染疾病患者的麻醉管理,合并哮喘或者近期（1 個(gè)月) 急性上呼吸道感染疾病等疾病的老年患者，均為高氣道反應(yīng)性患者。圍術(shù)期各種用藥，包括麻醉藥物、抗菌素、生物制品、壓縮紅細(xì)胞、血漿等，均易誘發(fā)支氣管痙攣，甚至靜默肺狀態(tài)，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致缺氧性心跳驟停，甚至死亡。此類手術(shù)為合并脆弱肺功能的外科手術(shù)。 麻醉管理的重心在于： （1）術(shù)前對(duì)呼吸道疾病進(jìn)行充分評(píng)估，并向家屬交代麻醉風(fēng)險(xiǎn)； （2）避免使用能夠誘發(fā)過敏性介質(zhì)釋放的麻醉藥物以及其它藥物；如嗎啡，阿曲庫銨等；避免使用

27、增加迷走神經(jīng)張力的藥物，如硫噴妥鈉等；盡量減少血液制品以及輸注異體血液或者血漿 。,合并哮喘或近期急性上呼吸道感染疾病患者的麻醉管理,（3）在麻醉誘導(dǎo)開始前，連續(xù)靜脈滴注給予糖皮質(zhì)激素，如甲基強(qiáng)的松龍 12mg/kg, 或者琥珀酸氫化可的松 100200mg, 起效后開始麻醉誘導(dǎo)。 （4）麻醉監(jiān)測(cè)應(yīng)該包括氣道壓力，潮氣末二氧化碳波形監(jiān)測(cè)，壓力 - 流量環(huán)監(jiān)測(cè)，SpO2 等，肺部聽診也為最重要支氣管痙攣診斷措施之一。 （5）麻醉方式依據(jù)手術(shù)方式以及氣道發(fā)生支氣管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)程度而定。,合并哮喘或近期急性上呼吸道感染疾病患者的麻醉管理,（6）如果術(shù)中出現(xiàn)支氣管痙攣，應(yīng)該首次靜脈推注腎上腺素 510g

28、, 可以重復(fù)，或者連續(xù)輸注腎上腺素，必要時(shí)可以追加糖皮質(zhì)激素，直至支氣管痙攣得到有效控制。 （7）此類患者需要優(yōu)化肌松藥物使用時(shí)機(jī)以及劑量，避免術(shù)后給予新斯的明拮抗，以免誘發(fā)支氣管痙攣。 （8）此類患者術(shù)后盡早拔除氣管插管導(dǎo)管，并送 PACU 或者 ICU 做進(jìn)一步觀察。,老年患者蘇醒期的管理,老年患者由于術(shù)前并存疾病以及自身臟器功能的衰退，蘇醒期處置不當(dāng)，更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。 在手術(shù)結(jié)束前 1020min，應(yīng)逐漸降低麻醉鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛藥物的輸注速率，在此過程中，出于防止氣管插管以及外科創(chuàng)傷導(dǎo)致的疼痛應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)給予適當(dāng)鎮(zhèn)痛藥物以防止爆發(fā)性疼痛的發(fā)生。 推薦的阿片類藥物包括，芬太尼 12ug/kg

29、, 舒芬太尼 0.10.2ug/kg,或者瑞芬太尼 TCI12ng/ml, （75 歲）患者應(yīng)降低阿片類藥物劑量以避免其對(duì)呼吸的抑制作用。,氣管插管或者喉罩拔除的管理,老年患者是否達(dá)到拔管的標(biāo)準(zhǔn)需要考慮以下因素： （1）麻醉鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松藥物的殘余效應(yīng)是否完全消除？ （2）拔管前應(yīng)該進(jìn)行充分的氣道吸痰，以及肺復(fù)張手法。 （3）拔管前可能出現(xiàn)氧合指數(shù)難于達(dá)到超過 300mmHg 的狀況，應(yīng)該分析原因加以處置。需要考慮的因素應(yīng)包括： 有無通氣功能異常？ 有無麻醉以及外科相關(guān)的肺不張、氣胸、血胸，肺血流顯著降低 心臟是否處于最佳工作狀態(tài)？有無心動(dòng)過速存在？有無心肌缺血存在？有無術(shù)中導(dǎo)致的急性心肌梗塞存

30、在？ （4）其它原因。,老年患者蘇醒延遲的可能原因,老年患者蘇醒延遲比較常見，常見原因如下： （1）術(shù)中鎮(zhèn)靜過度，沒有進(jìn)行麻醉深度監(jiān)測(cè)。 （2）術(shù)中沒有進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)以及很好的保溫，導(dǎo)致低體溫狀態(tài)。 （3）有無術(shù)中導(dǎo)致潛在腦損傷或者急性腦卒中的醫(yī)療事件？ （4）術(shù)中使用中長效鎮(zhèn)靜藥物,老年患者蘇醒延遲的可能原因,（5）有無蘇醒期循環(huán)不穩(wěn)定的狀況？ （6）術(shù)前合并代謝及內(nèi)分泌疾病誘發(fā)的術(shù)后蘇醒延遲 （7） 可能在拔管期間出現(xiàn)嚴(yán)重二氧化碳潴留，甚至二氧化碳昏迷 （8）其它原因,鎮(zhèn)痛方式和藥物的選擇,老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛方式包括全身給藥鎮(zhèn)痛法和局部給藥鎮(zhèn)痛法。具體方式的選擇需根據(jù)患者的意愿和對(duì)患者情況的個(gè)

31、體化評(píng)估。為了減少單一鎮(zhèn)痛方式的不足和副作用，可聯(lián)合不同的鎮(zhèn)痛方式或藥物實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛。 全身給藥鎮(zhèn)痛法 :環(huán)氧化酶抑制藥和對(duì)乙酰氨基酚 ;阿片類藥物 局部給藥鎮(zhèn)痛法 :局部浸潤、外周神經(jīng)阻滯和硬脊膜外隙阻滯技術(shù)可有效用于老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛，對(duì)于有神經(jīng)阻滯禁忌癥的老年患者，可選擇切口局部浸潤或連續(xù)局部鎮(zhèn)痛。 多模式鎮(zhèn)痛:鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用，鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用,老年患者轉(zhuǎn)出 PACU 的標(biāo)準(zhǔn),可參照改良 Aldrete 評(píng)分對(duì)患者的意識(shí)、呼吸、循環(huán)、氧合、活動(dòng)等方面的情況進(jìn)行評(píng)估，總評(píng)估分9 分才能轉(zhuǎn)回病房。 還應(yīng)關(guān)注患者的體溫、疼痛程度、鎮(zhèn)痛藥物使用及有無不良事件（如惡心嘔吐、出血等）發(fā)生，通常中心體溫 (