NICU醫(yī)療風險防范王曉蕾.ppt

1、成都兒童醫(yī)院王曉磊NICU醫(yī)療風險防范中心，講師專業(yè)及管理背景，四川省衛(wèi)生廳主任醫(yī)師、學術及技術帶頭人，從事兒科臨床實踐23年(新生兒及兒科急救專業(yè)13年)，擔任兒科主任8年以上，業(yè)務主任5年以上，多次擔任省市醫(yī)學會醫(yī)療事故簽約委員會主任。醫(yī)療風險的成因非常復雜，既與專業(yè)特點有關，又與社會經(jīng)濟文化背景等大環(huán)境有關，還與醫(yī)療管理密切相關，不同醫(yī)院的醫(yī)療風險成因可能存在較大差異，防范措施應因地制宜。以下觀點純屬個人觀點，所以請大家看到別人，智者看到智慧。不是危言聳聽：NICU是一個高風險的醫(yī)療單位。對于醫(yī)院管理者來說，當NICU成立時，一顆“定時炸彈”就埋在醫(yī)院里。對于從事新生兒?？频尼t(yī)務人員來說

2、，當我們選擇新生兒?？茣r，就進入了一個高風險的專業(yè)領域。NICU的醫(yī)療水平和質量與圍產(chǎn)期死亡率直接相關。與嬰兒死亡率間接相關的醫(yī)療糾紛發(fā)生率很高。醫(yī)療糾紛或訴訟可能發(fā)生在病人住院期間或出院后幾年。有效訴訟時間相對較長。醫(yī)療賠償發(fā)生率高，賠償金額高。首先，根據(jù)對NICU常見的醫(yī)療糾紛/訴訟案件的分析，以下案件純屬虛構。如果有相似之處，那純粹是巧合。請不要坐在正確的位置，拒絕復制或歪曲它們。感謝您的合作！案例一，大腸桿菌O127B8室內(nèi)流行的故事，點評：問題的實質：醫(yī)院感染的爆發(fā)，點評：主要原因：醫(yī)院感染管理不到位，忽視了醫(yī)院意識對醫(yī)院供水系統(tǒng)的監(jiān)控，存在僥幸存在的問題，沒有有效的計劃來防止醫(yī)院感

3、染的爆發(fā)，案例二，室內(nèi)膿皮病流行的故事，點評：問題的實質：醫(yī)院感染是一次又一次的流行。點評：主要原因：科室經(jīng)理(主任、護士長)醫(yī)院感染管理意識淡薄。醫(yī)院對NICU和其他重點醫(yī)療單位的監(jiān)控不力。案例3，停電的故事，評論：問題的實質：不安全的醫(yī)療環(huán)境，評論：主要原因：基礎設施(雙電源)不到位。醫(yī)院后勤部門沒有針對意外情況(如停電和斷水)制定或/和實施應急計劃。案例4:洗浴故事，點評：問題實質：基礎護理操作失誤，點評：主要原因：洗浴流程不合理，洗浴設施不安全，基礎護理操作不規(guī)范，培訓不足。案例5:“斷臂”的故事，評論：問題的實質：入院時缺少重要標志。主要原因是：兒童體檢不全面、不認真；醫(yī)務人員缺乏足

4、夠的專業(yè)培訓；入院后，三級查房流于形式，查房時體檢不認真；NICU洗澡的過程是不合理的；洗澡時護士未對孩子進行日常體檢和記錄；案例6，“睡眠”的故事，點評：問題的實質：體位不當造成的嚴重事故，點評：主要原因：護理操作中存在嚴重的系統(tǒng)性錯誤：NICU基礎護理常規(guī)對兒童體位沒有做出細致、嚴格的規(guī)定，護士巡視不夠，護士缺乏足夠的專業(yè)培訓，護士的綜合素質存在問題，案例7，“異形胃穿孔”的故事，點評：問題的實質：一個小錯誤造成的大危機，點評： 主要原因：個體醫(yī)務人員沒有養(yǎng)成良好的職業(yè)習慣，做事粗心大意，張觀戴笠導致了醫(yī)院的信任危機。 尸檢報告不規(guī)則且不完整。基層新生兒醫(yī)生對先天性疾病和遺傳代謝性疾病的認

5、識存在盲點。父母缺乏足夠的心理承受力。案例7，新生兒膽紅素腦病和腦性癱瘓：醫(yī)院賠償218萬元的故事。評論：問題的實質：治療延誤的主要原因：觀察和判斷的錯誤？案例8，陳的故事中國最大的醫(yī)療賠償案(索賠318萬元)，點評：爭論焦點：呼吸和心臟驟停的原因是低血糖嗎？先天因素？點評：存在的問題：護理記錄和病程記錄不完善，無法給出有利于醫(yī)生機械執(zhí)行母乳喂養(yǎng)政策(行政命令)的證據(jù)。醫(yī)務人員的基本醫(yī)療原則、醫(yī)院管理水平、專業(yè)素質和敬業(yè)精神的喪失受到了社會的廣泛質疑，醫(yī)院面臨著巨大的信任危機。案例9，早產(chǎn)兒和敗血癥的故事，點評：問題的實質：家庭成員拒絕接受不良結果，點評：主要原因：醫(yī)生的醫(yī)囑和護理記錄不完善，

6、不能為醫(yī)生提供有利的證據(jù)。案例10，股靜脈穿刺和化膿性髖關節(jié)炎的故事，評論：問題的實質：醫(yī)院感染與侵入性手術有關，評論：主要原因：醫(yī)生在侵入性治療和檢查過程中的告知義務的履行和父母知情同意權的體現(xiàn)沒有在醫(yī)療文件中得到體現(xiàn)。我國對新生兒侵入性手術缺乏明確、權威的醫(yī)院意識預防原則：是否預防性使用抗生素？想一想：類似的不幸故事是否已經(jīng)或將要發(fā)生在我們身上或我們周圍？如何避免這些不幸事件？思考：醫(yī)務人員不是圣人和神仙，工作中的失誤是不可避免的，但我們必須盡量減少和避免系統(tǒng)性、原則性和一些低層次的失誤，為自己和同事創(chuàng)造一個良好的實踐環(huán)境和氛圍第二，NICU高風險的主要原因分類如下：新生兒的生理特點NIC

7、U氏病的特點NICU的醫(yī)療管理水平跟不上時代，缺乏質量意識，管理者和醫(yī)務人員缺乏危機管理意識和危機管理能力，員工的綜合素質和技術水平參差不齊。兒科溝通和協(xié)作很差。不同專業(yè)醫(yī)生之間的協(xié)作和交流。社會經(jīng)濟學。社會輿論/無障礙信息交流/律師行業(yè)產(chǎn)生的問題包括：兒童家庭的高期望和缺乏醫(yī)學知識、新生兒的生理特征、生命的脆弱性、無法保護自己、免疫功能低下和醫(yī)院感染的流行、NICU的職業(yè)特點、兒童的非典型癥狀和體征、疾病的快速發(fā)展和胎兒的高死亡率。NICU的一些疾病似乎與產(chǎn)科質量有關，預后不良、殘疾概率高、醫(yī)療糾紛、NICU專業(yè)特點、危重兒童集中、工作量大、中國大部分NICU人力資源短缺，管理風險和專業(yè)風險

8、進一步增加。NICU兒童極易發(fā)生醫(yī)院感染，容易發(fā)生嚴重或致命的醫(yī)院感染，甚至有更多的早產(chǎn)兒。一些不良預后可能與治療方法有關。由于NICU的職業(yè)特點，遺傳性代謝疾病的一些癥狀在出生后逐漸出現(xiàn)，但在新生兒期很難識別和診斷。先天性畸形和遺傳性代謝疾病在出生后有一個被孩子的家庭客觀理解和主觀接受的過程，出現(xiàn)合作和溝通問題。產(chǎn)科和兒科合作和溝通不暢；部門/專業(yè)分工的爭議/爭吵；醫(yī)務人員合作精神差；不同專業(yè)醫(yī)生之間溝通不暢，缺乏合作精神；這些原因往往是醫(yī)療糾紛的導火索；不良的合作和溝通最終導致醫(yī)務人員的臨床風險進一步增加。對醫(yī)療護理的高期望和醫(yī)學知識的缺乏往往導致醫(yī)患溝通不暢，家庭成員對不良后果的心理承受

9、力極差。中國80后獨生子女正在成長為“新一代父母”，這是產(chǎn)科醫(yī)生和兒科醫(yī)生必須面對的另一個嚴峻的社會問題。由于中國律師業(yè)的蓬勃興起，相當多的醫(yī)生直接或間接地參與到律師行業(yè)中來。隨著“無限溝通”信息技術的快速發(fā)展，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，家庭成員可以通過多種渠道主動或被動地了解大量的醫(yī)療咨詢(包括最新的醫(yī)療進展)，獲得更準確、更詳細的醫(yī)療情況分析報告和“訴訟”策略分析。醫(yī)務人員不得不面對歷史上從未出現(xiàn)過的嚴峻現(xiàn)實和社會經(jīng)濟問題。社會的貧富差距、基本保障制度的缺失和醫(yī)療保障制度的不完善、醫(yī)療改革的大起大落和社會矛盾的激化，媒體引發(fā)了許多其他的社會和經(jīng)濟問題，醫(yī)院和醫(yī)務人員坐在了“火山口”上！醫(yī)療機構是國

10、家福利機構還是市場經(jīng)濟中的企業(yè)實體？醫(yī)院是活著還是死了？受這一嚴重問題的困擾，院長們的管理思想和行為容易出現(xiàn)偏差。一些醫(yī)院“省錢”和“賺錢”并重的指導思想和行為導致醫(yī)務人員的風險、輿論問題、員工的專業(yè)素質和技術水平進一步增加，他們是否接受過良好的職業(yè)培訓？*你有良好的職業(yè)道德和養(yǎng)成良好的職業(yè)習慣嗎？*你是否接受過足夠的專業(yè)知識和技能培訓？*知識是否及時更新，技能是否及時補充？風險防范對策、風險成因及基本對策：(1)醫(yī)療管理應采取的管理措施：建立健全醫(yī)療質量管理體系，確保設施、設備和人員的投入，消除工作環(huán)境和工作條件中的不安全因素，制定臨床減壓應急預案和工作流程，制定危機(醫(yī)療糾紛)處理預案和流

11、程，建立婦產(chǎn)科和兒科溝通合作的長效機制，加強NICU醫(yī)院意識的監(jiān)督和評估。 完善繼續(xù)教育體系，建立NICU人才準入制度，提高員工專業(yè)素質，建立技術準入制度(新技術),降低技術風險。 (2)NICU應采取的措施。幫助從業(yè)人員獲得良好的職業(yè)培訓和繼續(xù)教育機會。根據(jù)中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、中華人民共和國護士管理辦法和衛(wèi)生部有關規(guī)定，依法使用醫(yī)務人員。嚴禁非法合理使用人。合理利用人力資源，在保證醫(yī)療質量和安全的前提下，考慮節(jié)約人工成本。通過建立、完善和嚴格執(zhí)行規(guī)章制度、常規(guī)診療、操作規(guī)程等。使從業(yè)人員養(yǎng)成良好的職業(yè)道德和習慣，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療護理工作中的問題，進行有效的制度改進，及時有效地與醫(yī)院領導和職

12、能部門溝通，預防和解決危機，與其他專業(yè)和同事溝通，形成合力。規(guī)章制度、常規(guī)診療和操作程序、重癥監(jiān)護室新生兒沐浴程序、重癥監(jiān)護室護士輪班程序呼吸機報警原因和治療重癥監(jiān)護室夜班護士工作流程重癥監(jiān)護室臨床護理安全防范系統(tǒng)重癥監(jiān)護室整體護理流程8:00 - 15:00 NICU接待流程重癥監(jiān)護室全胃腸外營養(yǎng)液配置流程、 重癥監(jiān)護室危重患兒及新生兒轉科申請表成都市兒童醫(yī)院靜脈輸液同意書成都市兒童醫(yī)院重癥監(jiān)護室病房入院通知書委托書重癥監(jiān)護室病情通知書及未來治療建議表病情通知書(3)對NICU醫(yī)務人員的要求：與時俱進，不斷提高自身的專業(yè)素質和技術水平及醫(yī)患溝通能力，嚴格遵守法律、法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療常規(guī)我們應該爭取更多盟友的理解和支持，尤其是孩子的家庭。兒童的知情同意權和家庭成員選擇權可以為醫(yī)務人員提供最大的法律支持和醫(yī)療保障。個人對醫(yī)療危機管理原則的看法，