流行性腦脊髓膜炎.ppt

1、流行性腦脊髓膜炎,主講 陳艷麗 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育課程,流行性腦脊髓膜炎,是由腦膜炎奈瑟式菌引起，是冬春季常見的急性呼吸道傳染病，全世界平均年發(fā)病率為1/10萬10/10萬。流腦從病原的發(fā)現(xiàn)至今已有100多年的歷史了，至今在許多國家仍未有效的控制，仍是一個嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。,病原學(xué),一 生物學(xué)特性 （一）形態(tài)學(xué)及染色 為格蘭式陰性球菌，成雙排列，兩球面接觸平坦，或者略向內(nèi)凹。呈腎形或者咖啡豆?fàn)?，無鞭毛、無芽孢，此菌可產(chǎn)生自溶酶，涂片檢查?？梢姷狡扑榈木w。,（二）培養(yǎng)特性,對營養(yǎng)的要求較高，特別是初代培養(yǎng)時必須加入適量的血（或者血清），水解蛋白等物質(zhì)，常用的培養(yǎng)基為血瓊脂、巧克力瓊脂或者卵黃平板。

2、在培養(yǎng)基內(nèi)加入適量的玉米粉， MN為需氧菌，在含有510的CO2環(huán)境中生長良好，特別是對初代培養(yǎng)物非常必要，最適PH為7.27.4，最適宜溫度為36，低于30度則不能生長或者生長不良，在血或者巧克力瓊脂平板上菌落呈灰白色，半透明、光滑、濕潤、略突起，無溶血。,（三）生化反應(yīng),MN能分解葡萄糖，麥芽糖，產(chǎn)酸不產(chǎn)氣，不發(fā)酵蔗糖、果糖、乳糖，不液化明膠。,（四）抵抗力,抵抗力較弱，對干燥、熱均很敏感，在生理鹽水中僅能存活數(shù)小時，加熱60度，5分鐘即可死亡。對各種化學(xué)劑亦敏感，在1酚、0。1的升汞、10甲醛浸泡數(shù)分鐘即可殺滅，對磺胺藥和抗生素（如青霉素、鏈霉素等）均較敏感，但目前由于抗生素的濫用，造成

3、了耐藥菌株的出現(xiàn)，給治療帶來了極大困難。,（五）抗原結(jié)構(gòu),細(xì)胞壁中含有四種主要成分，即群體特異性多糖、蛋白、脂多糖和脂肪，特異性多糖是分群的基礎(chǔ)，而外膜蛋白和脂多糖是分型的物質(zhì)，對人的致病性及免疫性起重要作用。,第二節(jié) 流行病學(xué),一 流行概況 流腦的流行早在16世紀(jì)即被發(fā)現(xiàn)，其流行的地域分布極廣，幾乎遍及個大洲，各國之間流腦的發(fā)病水平差異很大，一般地講在發(fā)達(dá)國家中發(fā)病率較低，在發(fā)展中國家發(fā)病率相對較高，而在非洲流腦流行帶發(fā)病率最高。,流行概況,我國也是流腦的高發(fā)國家，20世紀(jì)初各地均有流行的報告，100年來我國曾經(jīng)有過五次全國性的大流行，分別是1938年、1949年、1959年和1977年，在

4、歷次流行中，以華中、華南各省發(fā)病率最高，東北華北次之，1967年的流行最為嚴(yán)重。發(fā)病率高達(dá)403/10萬，病死率為5。49/10萬，自1990年以后發(fā)病率一直在1/10萬以下。,二 流行菌群與菌群的變遷,在20世紀(jì)50年代前，A群是全球的主要流行菌群，其后在非洲、美洲、歐洲的流行中均出現(xiàn)了菌群的變遷現(xiàn)象，美國自1960年起轉(zhuǎn)為B群流行，1967年后又轉(zhuǎn)為C群流行，20世紀(jì)70年代末學(xué)相繼報告了由B、C、Y、A、W135群引起的流行。在我國一直是以A群為主的流行菌群，由于A群腦膜炎多糖菌苗的免疫效果使其發(fā)病率大幅度下降，近20年來有又B群致病菌檢出增多的現(xiàn)象，去年出現(xiàn)了C群流行的現(xiàn)象。這應(yīng)引起高

5、度的重視。,三、流行季節(jié)與發(fā)病年齡,國內(nèi)外多年的流行病學(xué)研究證實，流腦的發(fā)病季節(jié)以冬春季節(jié)為主，一般在1112月份流腦的發(fā)病開始上升，次年24月份達(dá)到高峰，此間的發(fā)病可占病例總數(shù)的6090，五月下降，710月處于最低水平，主要是由于冬春季節(jié)氣候寒冷，干燥，呼吸道的抵抗力下降，人群在室內(nèi)活動增多，接觸密集，致使呼吸道疾病易于流行， 發(fā)病年齡以低于15歲的兒童為主，低于5歲發(fā)病率最高，發(fā)病年齡與地域和抗體水平有關(guān)，各地區(qū)由于不同年齡組的免疫力的不同，因此各年齡的發(fā)病率有差異，一般大城市多為散發(fā)。,四人群免疫水平與帶菌狀況,一般帶菌規(guī)律為流行期高，非流行期的，城市高、郊區(qū)低，成人高、兒童低，與病人密

6、切接觸者高，流行地區(qū)高，非流行地區(qū)低。,五 流行病學(xué),1傳染源 患者從潛伏期末至發(fā)病后10天均具有傳染性，帶菌者及輕型患者為主要傳染源 2傳播途徑 主要經(jīng)呼吸道傳播，嬰幼兒也可通過密切接觸傳播 3人群易感性 發(fā)病年齡從23個月開始，6個月至14歲兒童發(fā)病率最高,六臨床特點,臨床表現(xiàn)多樣，如普通型、暴發(fā)型、慢性敗血癥型和非典型型,臨床表現(xiàn),根據(jù)臨床表現(xiàn)不同，可分為以下類型： 1普通型，90的病人表現(xiàn)為普通型，其發(fā)展過程可分為上呼吸道感染期、敗血癥期、腦膜炎期三個階段 （1）上呼吸道感染期：持續(xù)12天，常無癥狀，少數(shù)病人可有咽痛，鼻咽部粘膜充血及分泌物增多等類似上感癥狀,普通型,（2）敗血癥期 起

7、病急驟，突發(fā)高熱，寒戰(zhàn)、頭痛、惡心、嘔吐、全身乏力、肌肉酸痛、食欲減退、神智淡漠，此期的特征表現(xiàn)是皮疹，70的病人皮膚粘膜有淤點或者淤斑，最早見于眼結(jié)膜和口腔粘膜，大小不一、多少不等，多分布于四肢及臀部皮膚，嚴(yán)重時淤點和淤斑可迅速擴(kuò)大，其中央發(fā)生皮膚大片壞死。多數(shù)病人于12天內(nèi)發(fā)展為腦膜炎。,普通型,（3）腦膜炎期 病人持續(xù)高熱，全身淤斑、淤點，劇烈頭痛，頻繁噴射性嘔吐，頸項強(qiáng)直，可出現(xiàn)呼吸衰竭、循環(huán)衰竭等其他并發(fā)癥，嬰兒發(fā)作不典型，腦膜刺激癥可能缺如前囟未閉者大多突出，對診斷極有幫助,2暴發(fā)型,少數(shù)病人起病急驟，病情兇險，若不及時搶救，常于24小時死亡，又可分為三型 （1）敗血癥休克型 多見

8、于兒童，突起高熱，頭痛、嘔吐，精神極度萎靡、意識障礙，可有驚厥，常于12小時出現(xiàn)遍及全身的廣泛淤斑，淤點，且迅速擴(kuò)大融合呈大片淤斑并伴有皮下壞死。循環(huán)衰竭是本型的主要特點，面色蒼白，四肢厥冷、唇及指端發(fā)紺，脈搏細(xì)速，血壓明顯下降，脈壓縮小，少尿或者無尿，彌散性血管內(nèi)凝血。血培養(yǎng)陽性。,2暴發(fā)型,（2）腦膜腦炎型 劇烈頭痛，頻繁嘔吐，反復(fù)或者持續(xù)驚厥，迅速進(jìn)入昏迷，部分病人發(fā)展為腦疝，單側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失。 （3）混合型 兼有上述二型的臨床表現(xiàn)，最為嚴(yán)重的型,3慢性腦膜炎球菌敗血癥,少見，成年患者較多。病程遷延數(shù)月，患者常有間歇性畏冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱發(fā)作，可出現(xiàn)淤斑、斑疹、膝腕關(guān)節(jié)疼痛，每次發(fā)作

9、歷時12小時，然后緩解，相隔14天再發(fā)作，有可能因化膿性腦膜炎或心內(nèi)膜炎而使病情惡化,并發(fā)癥和后遺癥,1并發(fā)癥 繼發(fā)感染，顱神經(jīng)損害，失語、肢體運(yùn)動障礙、癲癇、腦膿腫、中耳炎、肺炎、關(guān)節(jié)炎、心內(nèi)膜炎等，12歲的幼兒可出現(xiàn)硬膜下積水、腦積水等 2后遺癥 耳聾、失明、肢體癱瘓、智力減退、精神障礙等,診斷原則,應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)資料和臨床表現(xiàn)及實驗室檢驗結(jié)果做出臨床診斷，確診需要實驗室的檢測結(jié)果,診斷標(biāo)準(zhǔn),1流行病學(xué)史 在冬春季節(jié)和流行地區(qū)內(nèi)，兒童患病者最為常見，有些患者在發(fā)病前七天有明顯密切接觸史 2臨床表現(xiàn)，突然寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐、流涕、鼻塞、咽痛、全身疼痛、頭痛加重。面色蒼白、四肢發(fā)涼、皮膚發(fā)

10、紅并有散在的小出血點，唇周及指端發(fā)紺，煩躁不安，譫妄，昏迷或者驚厥，皮膚出血點等等。,診斷標(biāo)準(zhǔn),3實驗室診斷 血象 白細(xì)胞數(shù)顯著增高。 腦脊液壓力增高，典型腦脊液外觀渾濁如米湯樣甚至膿樣，白細(xì)胞數(shù)增高，涂片可以找到格蘭式陰性雙球菌。 急性期血液中也可分離到腦膜炎雙球菌 從病人的急性期血清中或者尿液中能檢測到特異性多糖抗原,鑒別診斷,（一）其他化膿性腦膜炎，常繼發(fā)于其他疾病，發(fā)病無明顯的季節(jié)性，淤點淤斑少見，腦脊液和血液的細(xì)菌性檢查有助于鑒別 （二）流行性乙型腦炎 發(fā)病季節(jié)多在79月份，昏迷、驚厥多見，皮膚一般無淤點，腦脊液較澄清 （三）結(jié)核性腦膜炎 起病緩慢，有頭痛，嘔吐，明顯的頸強(qiáng)直、伴有低

11、熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，皮膚無淤點，常有結(jié)核病接觸史和結(jié)核病史，腦脊液微混，呈毛玻璃樣，有薄膜形成，白細(xì)胞數(shù)增多，以淋巴細(xì)胞為主，蛋白高，糖和氯化物，結(jié)核菌培養(yǎng)陽性。,鑒別診斷,（四）中毒性細(xì)菌性痢疾 發(fā)病季節(jié)在夏秋季，主要見于兒童。短期內(nèi)有高熱、驚厥、昏迷、休克、呼吸衰竭等癥狀，但皮膚無淤點，腦脊液檢查正常，糞便鏡檢有紅細(xì)胞和白細(xì)胞，細(xì)菌培養(yǎng)有志賀氏菌。 （五） 蛛網(wǎng)膜下腔出血 成人多見，起病突然，劇烈頭疼，重者繼以昏迷，常有低熱。腦膜刺激癥明顯，但無皮膚和粘膜淤斑，無明顯中毒癥狀，腦脊液為血性，腦血管造影可發(fā)現(xiàn)動脈瘤、血管畸形等改變。,治 療,普通型流腦的治療 一般治療 隔離病人至癥

12、狀消失后37天 流食、保證液體入量。定時翻身，拍背、吸痰、吸氧，預(yù)防并發(fā)癥。 對癥治療 高熱，可用乙醇擦浴，小劑量安乃近滴鼻等物理降溫。頭痛則采用甘露醇等靜脈點滴降低顱壓。呼吸衰竭可給予呼吸中樞興奮劑。 病原治療 首選大劑量青霉素G，還可以使用磺胺類藥物，使用時注意給予等劑量的碳酸氫鈉，和足量的液體，避免出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)的不良反應(yīng)。,治 療,暴發(fā)型流腦的治療 1病原治療 選擇大劑量青霉素靜脈滴注 2抗休克治療 應(yīng)用擴(kuò)充血容量、糾正酸中毒和血管活性藥,治 療,帶菌者的治療 應(yīng)用磺胺類藥物可消除帶菌狀態(tài)，還可以使用利福平和環(huán)丙沙星進(jìn)行預(yù)防性服藥。,預(yù) 防,管理傳染源、切斷傳播途徑、保護(hù)易感人群。保護(hù)易

13、感人群主要是接種流腦多糖疫苗。,免疫預(yù)防,腦膜炎球菌多糖疫苗 腦膜炎球菌多糖疫苗的歷史回顧。 我國自1975年開始研制A群腦膜炎球菌多糖疫苗并獲得成功，1980年正式批準(zhǔn)和使用，目前我國六大生研所均可生產(chǎn)，其質(zhì)量除每人份多糖含量不同外，其余于WHO一致。,腦膜炎球菌多糖疫苗,種類及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 20世紀(jì)70年代，國外A、C、Y、W135群腦膜炎球菌多糖疫苗相繼問世，并已經(jīng)商品化，A和C群疫苗經(jīng)世界各地的現(xiàn)場考核證明具有理想的效果，Y、W135群因為發(fā)病率低，沒能確定其效果，但其免疫原性和安全性還是公認(rèn)的,腦膜炎球菌多糖疫苗,多糖疫苗的免疫原性 多糖疫苗所產(chǎn)生的抗體反應(yīng)是群特異的，并不產(chǎn)生交叉免疫反

14、應(yīng)，也就是說A群疫苗只對A群菌所引起的流腦有保護(hù)作用，接種疫苗后機(jī)體可產(chǎn)生四種特異性免疫球蛋白即IgA、IgG、IgM、IgE，均在2周后上升。 多糖疫苗接種后90以上的人可測出特異性抗體，抗體滴度在較大兒童及成人2周后達(dá)到高峰，隨后下降，幾年內(nèi)一直維持較高水平，疫苗接種后至少可以維持三年，當(dāng)抗體達(dá)到最高時，再次接種疫苗，抗體無明顯升高，嬰幼兒則抗體產(chǎn)生時間較慢，抗體水平下降較快。,腦膜炎球菌多糖疫苗,多糖疫苗的流行病學(xué)效果 比較理想，保護(hù)率能夠達(dá)到88100（國外研究）。國內(nèi)對此疫苗進(jìn)行流行病學(xué)考核證實，保護(hù)率能夠達(dá)到93。6。,腦膜炎球菌多糖疫苗,疫苗的安全性 接種反應(yīng)研究證實，該疫苗接種后反應(yīng)輕微，一般無嚴(yán)重局部和全身反應(yīng)。,腦膜炎球菌多糖疫苗,疫苗的免疫途徑及穩(wěn)定性 我國一直采用上臂三角肌附著處皮下注射，疫苗是相當(dāng)穩(wěn)定的，A群疫苗可在28度保存2年，C群疫苗可保存23年，在常溫下溶解后的疫苗應(yīng)盡快使用。,腦膜炎球菌多糖疫苗,多糖疫苗的免疫程序 疫苗用于6月齡15周歲的兒童，初免從6個月開始，基礎(chǔ)免疫2針，間隔3個月。然后是3歲、7歲、10歲、15歲各接種一針。初