江蘇省新版病歷書寫規(guī)范病歷管理.ppt

1、病歷管理，第一節(jié)病歷排列順序病歷內(nèi)容表-內(nèi)容和順序(調(diào)整)，第二節(jié)病歷管理要求： 1，(受診者)標(biāo)題2，醫(yī)療機構(gòu)對同一患者唯一的標(biāo)識號3，檢查、檢查報告等資料保存時間(24小時) 4，醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療部門負(fù)責(zé)病歷的質(zhì)量管理5，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)療從業(yè)者醫(yī)療、 禁止以教育、研究目的泄露患者(就診者)的第二節(jié)病歷管理要求修改： 1、門(急救)病歷的保管2、住院病歷的回收時間(72小時) 3、醫(yī)療機構(gòu)必須進行嚴(yán)格的病歷管理，任何人不得隨意篡改病歷。 第二節(jié)病歷管理要求追加： 1、參照病歷、接受復(fù)制或復(fù)制要求2、病歷的復(fù)制或復(fù)制具體要求：內(nèi)容3 .病歷的封印和開封4、病歷的閱讀、借用管理規(guī)定5、病歷的保存等(

2、門診15年、住院30年)，第二節(jié)病歷管理要求是病歷的閱讀、復(fù)制或復(fù)制要求受理申請的，應(yīng)當(dāng)要求申請人提供有關(guān)證明資料，審查申請資料的形式2、負(fù)責(zé)公安、司法、人力資源社會保障、保險以及醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門、醫(yī)療保險審計或仲裁、商業(yè)保險審計等需要時，提出審計、檢索或復(fù)制(復(fù)制)病歷資料的要求的，由負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)、第三節(jié)病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)(1)增加門診質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)： 1、一般項目-身份證號碼等項目2、初診病歷填寫-就診時間、科室3、急救病歷填寫-具體為分4、要求急救停留并要求患者去向5、主訴：主要癥狀(或體征)和持續(xù)時間6、 會診： 3次不確診高級醫(yī)師或?qū)？茣\，第3節(jié)病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)(2)住院病歷質(zhì)量評

3、價標(biāo)準(zhǔn)增加以下嚴(yán)重缺陷。 非執(zhí)業(yè)醫(yī)生填寫住院記錄，修改首次病歷出院(死亡)記錄缺手術(shù)安全監(jiān)查記錄缺麻醉記錄缺麻醉記錄，重度缺陷移植體內(nèi)人工材料條形碼未貼或未貼條形碼，第三節(jié)病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)(二)住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)更新各項2點2 .現(xiàn)病史中的發(fā)病情況、主要癥狀特征及其發(fā)展變化，隨著對癥狀、診療過程和結(jié)果的刻畫不清楚，各項扣除2點。 3、填寫病案主頁不足，有缺陷或錯誤，各項扣除2分。 4、出院的次要診斷泄露，或記入缺陷，各項扣除2分。 5 .手術(shù)和操作名的填寫不規(guī)范或漏填，各項扣除3分。 6、疾病診斷、手術(shù)和操作代碼填寫不完整，不準(zhǔn)確，代碼人員簽名不足，各項2分7，主訴與現(xiàn)病史無關(guān)，不一致，扣5

4、分。 第三節(jié)病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)(二)新增住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)： 8、個人經(jīng)歷、婚姻經(jīng)歷、月經(jīng)、家族經(jīng)歷不足或遺漏與診治“四史”有關(guān)的內(nèi)容。 9 .主要陽性體征或重要器官體征描寫不完整，扣5分。 10、診斷的主要排列顛倒，缺乏初步的診斷或修正診斷，各項扣除2分。 高級醫(yī)生對病歷進行審查，發(fā)現(xiàn)簽名來不及，或者簽名遺漏，或者印在電子病歷上的紙質(zhì)病歷沒有手動簽名，每次扣2分。第三節(jié)病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)(二)住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)新增： 12、對診斷治療有重要價值的檢查、檢查報告不足，各項扣除5分。 13、醫(yī)囑和醫(yī)囑應(yīng)開設(shè)的檢驗、檢驗報告不足，各項扣除2分14，患者住院后、治療期、出院前的評價記錄扣除3分，第三

5、節(jié)病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)(二)新增入院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)： 15、輸血治療經(jīng)過記錄-不完整、輸血適應(yīng)癥、輸血成分、 輸血經(jīng)過當(dāng)天的觀察情況記錄和有無16，被輸血的病例中輸血前的9份檢查報告書或檢查結(jié)果扣分5分。 17、住院30天以上的病例，大檢查室記錄、評分分析記錄均未每次扣除3分。 18、缺交(接續(xù))班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段總結(jié)等或相關(guān)記錄不完整，各項扣3分。 第三節(jié)病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)(二)新增住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)： 19、術(shù)前小結(jié)節(jié)不足或術(shù)前手術(shù)人員查閱患者相關(guān)記錄，各項扣除2分。 20、高級醫(yī)生不同意患者出院記錄，各項優(yōu)惠2分。 21、創(chuàng)診療操作記錄缺失，各項扣5分。 22、手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)診療操作

6、(介入、胸著、骨著、腹著、腰著等)記錄不完整，不規(guī)范，各項3分23，麻醉術(shù)前(術(shù)后)隨訪記錄或記錄不完整，抽2分。 24、患者住院后、治療期間、出院前的評價記錄扣除3分，第三節(jié)病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)(二)新增入院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)： 25、記錄內(nèi)容檢查醫(yī)療記述不一致的醫(yī)生指示和申報單不一致的醫(yī)生指示的開設(shè)和停止時間不明，醫(yī)生簽字不足等1項26、同城相互認(rèn)識檢查結(jié)果記錄不規(guī)范，各項為2分27，臨床路徑執(zhí)行情況記錄不規(guī)范，各項為2分28，醫(yī)療從業(yè)者溝通記錄不足，記錄簡單，不規(guī)范，各項為2分。 29 .患者使用特殊藥品、消耗品等簽字同意的記錄，每個項目扣除2分。 第三節(jié)病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)(二)增加住院病歷質(zhì)量

7、評價標(biāo)準(zhǔn)： 30、死亡原因和死亡診斷混淆，填寫不規(guī)范。 出院(死亡)記錄不完整，不規(guī)范，各項扣5分。 31、出院記錄中遺漏的出院診斷和診斷與病案的首頁不一致，分為2點32、其他病歷書寫缺陷(如頁面不干凈、破損、順序錯誤、缺失、化驗單寫入錯誤、打印模糊等)，各項分為2點第三節(jié)病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)(二)住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)的修改： 1、原“病歷楠止不完全”扣除1分，改為病歷內(nèi)容(包括楠止)扣除缺件、填寫不完全、記述不規(guī)范、不正確、各項扣除1分。 2、主訴改為5分折扣：“主訴記錄不完整，不能導(dǎo)致第一診斷”。 3、癥狀記錄-“關(guān)于鑒別診斷的陽性或陰性資料不足”扣2分。 4、既往病史-變更為“主要診斷相關(guān)內(nèi)

8、容，包括重要器官疾病史、傳染病史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等”。第三節(jié)病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)(二)住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)修改： 5、專業(yè)情況-變更為“專項檢查不完善，應(yīng)有的鑒別診斷、無生命體征或無缺陷”。 6、首次病程記錄-改為對診、待檢查病例的預(yù)定診斷討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)，扣除10分。 最初病程記錄其他缺陷，各項扣三分。 7、教學(xué)查房記錄醫(yī)學(xué)大學(xué)附屬醫(yī)院相關(guān)病歷的教學(xué)查房記錄可另頁。 8 .主治醫(yī)生(或上級醫(yī)生)的首次檢查記錄48小時內(nèi)沒有完成，沒有重點檢查、分析討論及審核簽字等是嚴(yán)重的缺陷。 第三節(jié)病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)(二)住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)的修改： 9、糾紛、術(shù)前、死亡檢討記錄的不規(guī)范

9、、不完整、主持人總結(jié)發(fā)言，各項扣3分。 10、“術(shù)后連續(xù)3天缺乏病程記錄，或術(shù)后3天無高級醫(yī)生檢查記錄”項目分3分。原本特殊檢查(治療)手術(shù)同意書擅自變更為“志愿軍”等不規(guī)范的形式，減去10分，每個項目變更為3分。 或者知情同意書的制作不規(guī)范(例如，本人沒有簽字，簽字者和患者的關(guān)系或條款的內(nèi)容沒有明確記載)的情況下，各項打三折。 12、原“特殊檢查(治療)手術(shù)等各種同意書等談話醫(yī)生簽字不足”為嚴(yán)重缺陷，每項改為5分。第八章病歷管理，第四節(jié)電子病歷追加： 1、電子病歷基本要求2、電子病歷內(nèi)容及登錄、排序及病案裝訂要求3、檢查結(jié)果的調(diào)換或(調(diào)換)門(緊急)診斷病歷的要求4、醫(yī)療從業(yè)者審查、病歷修正的權(quán)限和時限5、電子病歷的確立6第四節(jié)電子病歷追加： 1 無法電子化的植入材料條形碼、知情同意等資料的處理8、存檔后的電子病歷保存方式9、電子病歷的信息安全管理要求10