護理文書書寫

1、護理文件的撰寫，王芳，一則新聞，天津市衛(wèi)生局于2010年在全市醫(yī)療機構(gòu)啟動了“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”，要求醫(yī)院充實臨床一線護士，確保本單位不少于95%的護士在臨床一線工作，并根據(jù)患者病情和自理能力實施分級護理；取消不必要的護理文件書寫。原則上，臨床護士每天書寫護理文件的時間不應(yīng)超過半小時，這樣護士可以投入更多的時間和精力為病人提供直接的護理服務(wù)，扭轉(zhuǎn)病人家屬或自己的護士要照顧病人生活的局面。各醫(yī)院應(yīng)完善臨床護理工作規(guī)章制度、疾病護理常規(guī)和臨床護理服務(wù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，要求護士根據(jù)患者病情和自理能力確定并實施四個不同層次的護理。(徐楊)，少寫，多做，多說，少寫，體溫單，醫(yī)囑單，入院通知，護理記錄單，護

2、理計劃單，首診評估單，護理記錄單：手術(shù)計數(shù)記錄，危重病人護理記錄，病程記錄，多做。2010年“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動計劃的指導(dǎo)思想是認真實踐。逐步解決依靠患者家屬或自己的護士照顧患者生活的問題，減輕患者的家庭負擔(dān)?；咀o理服務(wù)項目，1。鋪床單元2。面部清潔和梳理。口腔護理4。會陰護理。洗腳。幫助病人喝水。協(xié)助患者翻身并有效咳痰8。協(xié)助病人在床上活動，多說話，結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：1 .患者/家庭成員可以了解護士告知的事項，并對服務(wù)感到滿意。1.護理文件是記錄各種護理活動和護理人員對病人病情觀察的客觀記錄，客觀真實，不可推測。2.護理文件應(yīng)使用藍黑墨水或碳墨水書寫(不分晝夜)。3.護理文書應(yīng)書寫工整，字

3、跡清晰，表達準(zhǔn)確，句子流暢，標(biāo)點正確。當(dāng)書寫過程中出現(xiàn)錯別字時，應(yīng)該用雙線劃線，并在劃線的錯別字上方簽名。原始記錄應(yīng)保持清晰可辨，不得用刮、粘或涂的方法遮蓋或去除原始字跡。更正格式錯誤，外科2010-3-15 9: 00王，護理文書應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語或中醫(yī)術(shù)語。沒有正式翻譯的外國語言和癥狀、體征和疾病名稱的通用縮寫可以在外國語言中使用。5.護理文件應(yīng)按規(guī)定書寫，并由相應(yīng)的護士簽字。實習(xí)護士和見習(xí)護士書寫的病歷應(yīng)由本科實習(xí)護士審核、修改、注明日期并簽字。6.因搶救危重病人未及時書寫記錄的，值班護士應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)如實填寫記錄，并注明。文字工整，字跡清晰，內(nèi)容客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，體溫

4、表上填寫了42-41之間的“拒絕檢測”，表示患者拒絕檢測體溫。呼吸記錄從上到下交錯排列。記錄前一天24小時的差異。每周測量一次體重并記錄下來。如果由于各種原因無法測量體重，則“臥床不起”或“輪椅”會記錄在此框中。色澤一致。注1)醫(yī)生的建議必須由醫(yī)生簽字后才能生效。如果護士有任何問題，他必須問清楚，或者在重新打開醫(yī)生的建議后執(zhí)行并復(fù)制。在正常情況下，口頭醫(yī)生的建議是不會執(zhí)行的。在搶救或手術(shù)過程中，當(dāng)醫(yī)生給出口頭醫(yī)囑時，護士必須重復(fù)一遍，確認無誤后方可執(zhí)行，并要求醫(yī)生及時填寫醫(yī)囑。2)嚴格執(zhí)行檢查制度，每個醫(yī)囑復(fù)印前都要仔細檢查，復(fù)印后再仔細檢查。每班必須核對當(dāng)天發(fā)出的訂單，并每周核對一次訂單。每

5、次檢查后，參與者都要簽名以表明他們的責(zé)任。3)未處理的“取消醫(yī)囑”不能簽字，處理后的可以用紅筆簽字。錄取通知書，然后簽上你的名字。如果不是病人的簽名，應(yīng)該注明關(guān)系。危重病人護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重病人住院護理過程的客觀記錄。重癥病人的護理記錄應(yīng)根據(jù)相應(yīng)專業(yè)的護理特點進行書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號(或病歷號)、床號、頁碼、記錄日期和時間、流入流出量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應(yīng)具體到分鐘。護理記錄單，日期和時間格式：第一頁寫日期/時間，第二頁寫當(dāng)月的日期/時間。2時間以24小時制記錄：中午12:00-12:00，下午12:00

6、-12:00。3外科病人24小時流入和流出的匯總包括手術(shù)期間的流入和流出。4攝入：粉末藥物的單位劑量記錄在藥物名稱下。5心電圖監(jiān)測，用氧時間與醫(yī)生建議的時間一致。應(yīng)記錄醫(yī)囑規(guī)定的所有特殊治療，如“口腔護理、留置導(dǎo)尿管、換藥”等。其他欄目：按專業(yè)記錄專業(yè)的一般觀察內(nèi)容，如“導(dǎo)尿管、腹腔引流管、患者外周血液循環(huán)、Y形針”等。并用“通暢、良好、正?！眮砜陀^、準(zhǔn)確地概括描述病情。例如，留置針被穿刺且通暢，導(dǎo)管被放置且通暢，并且在相應(yīng)的拔管時間記錄穿刺或引入位置。如有上述“液體外滲、堵塞、發(fā)紅、管道滑脫、變形”等異常情況，應(yīng)記錄在“病情觀察及護理”欄中。護理記錄單(1)，危重?。好啃r記錄一次生命體征，

7、記錄護理措施(包括口腔護理、翻身和拍背、改變臥位等)。)根據(jù)醫(yī)囑，詳細記錄24小時的流入和流出，并在夜班時總結(jié)病情。所有說明都應(yīng)清楚記錄。(使用氧氣的注意事項、飲食活動指南等。)重?。焊鶕?jù)醫(yī)生的建議記錄生命體征，但每天不少于4次?？偨Y(jié)白班期間的病情，隨時記錄病情的變化。所有說明都應(yīng)清楚記錄。(氧氣預(yù)防措施、飲食活動指導(dǎo)等。)，護理記錄中存在問題，(1)護理記錄中不應(yīng)出現(xiàn)的語言，(1)主觀和判斷性語言。例如，如果晚上睡覺是可以接受的，就應(yīng)該寫為“晚上睡x個小時”。2.指令語言不可用。例如，隨時觀察病情的變化。3.容易引起爭議的語言。例如，通知醫(yī)生它還沒有被處理。4.工作中的觀察內(nèi)容被記錄為主要投訴。例如，病人抱怨“整個腹部沒有壓痛”。5.不恰當(dāng)?shù)恼Z言。比如：告訴病人要經(jīng)常翻身。6.不準(zhǔn)確的語言。病人坐立不安，偶爾會回答并小便一次。(2)護理記錄不符合醫(yī)囑。禁食護理記錄顯示，病人飲用500毫升水。(3)記錄不準(zhǔn)確。將“連續(xù)供氧”寫成“間歇供氧”。(4)記錄不及時。醫(yī)生的建議是停止飲水，并且沒有實施的記錄。(5)記錄中存在問題，未采取措施。患者主訴頭痛嚴重，沒有后續(xù)癥狀。如何撰寫護理文件？增強護士的法律意識：重視護理書寫的重要性，不再注重書寫的輕描淡寫