急 性 胰 腺 炎.ppt

1、急 性 胰 腺 炎,主講:劉東暉,概述,一.定義: 急性胰腺炎(AP)是各種病因引起的胰酶激活，胰腺及周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化的化學性炎癥 二.特點: 急性腹痛，伴發(fā)熱，惡心，嘔吐及血尿淀粉酶增高,病因,膽道疾?。ǎ?胰管阻塞 酗酒及暴飲暴食 手術與創(chuàng)傷 內分泌及代謝障礙 感染 藥物 其他,發(fā)病機制,正常胰腺分泌兩種形式的消化酶： 、有生物活性：淀粉酶、脂肪酶、核糖核酸酶 、無生物活性：胰蛋白酶原、糜蛋白酶原、前磷脂酶、前彈性蛋白酶、激肽釋放酶原等 (3)細胞內的酶原被磷脂膜包裹形成酶原顆粒且酶原不與胞漿接觸,激活方式：,胰液,十二指腸, ,胰蛋白酶原,腸肽酶,胰蛋白酶,各種胰消化酶

2、激活：,、磷脂酶A產生溶血磷脂酰膽堿和溶血腦磷 脂胰腺組織壞死；,、 激肽酶原 激肽釋放酶 緩激肽、胰激肽血管擴張透性增加水腫、休克；,、彈性蛋白酶血管彈性纖維水解出血、血栓形成；,、脂肪酶胰腺和周圍脂肪壞死、液化。,病理,根據病理變化可將分為水腫型和壞死型 水腫型：胰腺腫大，水腫質脆，胰周有少量脂肪組織壞死，鏡下見：見間質水腫 充血炎性細胞浸潤可以有少量脂肪組織壞死，無腺泡壞死及血管損傷,出血壞死型:胰腺紅褐色或棕黑色有新鮮出血區(qū),有較大范圍的脂肪壞死和鈣化點 鏡下見:胰腺組織壞死,細胞結構消失,常見靜脈炎,血栓形成及出血壞死,2 臨床分期 急性反應期:指發(fā)病至兩周,?？沙霈F休克,呼衰,腎衰

3、,胰腦病等 全身感染期:指發(fā)病兩周至兩月,全身感染真菌感染或二重感染 殘余感染期:兩月以后營養(yǎng)不良,后腹膜殘腔,消化道瘺等,臨床表現,一.腹痛: 特點: 誘因:飽餐,酗酒 部位:中上腹或左上腹,可向腰背部放射呈束腰帶狀,嚴重時可有全腹痛,壓痛肌緊張及反跳痛 性質:持續(xù)性鈍痛,刀割痛,鉆痛,或絞痛,難以緩解,但極少數人或老年人呈隱痛或無痛 緩解方式:進食,仰臥加重;彎腰抱膝位減輕 持續(xù)時間:一般35天緩解 腹痛產生的機制: 胰腺急性水腫,炎癥刺激和牽拉其被膜上的神經末梢 胰腺的炎癥滲出液和胰液外溢刺激腹膜及膜后組織 胰腺炎癥累及腸道引起腸脹氣,腸麻痹 胰管阻塞或伴膽囊炎,膽石癥,引起疼痛,二.惡

4、心,嘔吐: 90%頻繁劇烈,嘔吐后 腹痛不減輕 三.腹脹: 腸鳴減弱,可有麻痹性腸梗阻 四.發(fā)熱: 輕中度,23天后T(吸收熱),5天后消退,若高熱不退,疑繼發(fā)感染 五.低血壓及休克: 主要見于ANP(出血壞死型)有效血容量不足,血管活性物質釋放 機制: 血管活性物質釋放,有效血容量不足 大量血漿,體液滲入腹腔及腹膜后 出現心臟抑制因子 頻繁嘔吐,致脫水電解質紊亂 少數病人有嘔血. 六.水,電解質紊亂及酸堿平衡紊亂 脫水,嘔吐頻繁-代堿 低鉀,低鎂,低鈣 七.皮下淤斑 血性滲出物透過腹膜后間隙滲入皮下. Grey-turner征,兩側腰腹部灰蘭色淤斑. Gullen征 臍周出現青紫色淤血斑.,

5、體 征,水腫型:體征與臨床表現不符 出血壞死型:急性腹膜炎體征,腹部壓痛,反跳痛,腹肌緊張或上腹包塊;化學性胸膜炎.腹膜炎.淀粉酶明顯升高,臍周及側腹壁皮膚青紫 黃疸,并 發(fā) 癥,局部并發(fā)癥: 1.胰腺及胰周膿腫:多在起病23周出現,此時高熱不退;持續(xù)腹痛,上腹包塊,持續(xù)高淀粉酶血癥 2.假性囊腫：起病后34周形成，奪多位于體尾部，囊壁破裂后可引起胰性腹水 全身并發(fā)癥： 消化道出血 敗血癥及真菌感染 多器官衰竭 慢性胰腺炎和糖尿病,重癥急性胰腺炎Ransons標準,注：凡符合表中標準的，每項記1分，體液隔離或喪失計算公式=48h入水量（48h胃腸減壓量48h尿量48h其他引流量）；死亡率02分

6、1%，34分，15%，56分，40%6分，100%。,Balthager 分級,A級胰腺正常 B級胰腺局限性或彌漫性腫大，但胰周正常 C級胰腺局部或彌漫性腫大，還有胰周脂肪結締組織的炎性改變 D級胰周一區(qū)單發(fā)性積液 E級胰周多區(qū)單發(fā)性積液 注：、組無并發(fā)癥，、級膿腫發(fā)生率.，死亡率級.，級17.4 ,Langhle報道A、B、C全部存活，D、E級死亡率32.3,實驗室及其他檢查,（一）WBC增多，核左移 （二）淀粉酶測定 血清淀粉酶：起病后6-12小時開始升高，48小時開始下降，持續(xù)3-5天，超過正常值5倍可診斷 尿淀粉酶：起病后12-24小時開始升高，持續(xù)1-2周 其他：一些疾病如膽石癥、膽

7、囊炎、PU穿孔急性腹膜炎、腸梗阻及腸系膜血管栓塞等均可有淀粉酶輕度升高，但正常2倍 （三） 淀粉酶、內生肌酐清除率比值 （CamCcr%） 急性胰腺炎時，腎對血清淀粉酶清除率增加，而對肌酐清除率無改變。正常值為 14%，急性胰腺炎時可增加達3倍，而其他原因所致的高血清淀粉酶癥則正?；虻陀谡！５玃U, 糖尿病、燒傷、腎功能不全時也可升高, 故對診斷價值有限.其計算方法如下: 尿淀粉酶血清肌酐 Cam/Ccr= 100% 血清淀粉酶尿肌酐,四 血清脂肪酶測定 發(fā)病2472小時開始升高，持續(xù) 710天。 正常值0.6u，當1.5U（CherryCrandall） 五 血清正鐵血白蛋白 六 生化檢查

8、 四高四低 血糖（20-60%) K （10-20%） 轉氨酶 白蛋白 膽紅素 Ca（25%） 1.75mmoL/L 血脂 PaO260mmHg,七 影像學檢查 1 X腹部平片：目的有二 排除其他并發(fā)癥 提供支持AP的間接證據，1）“哨兵襻”（臨近胰腺的小腸擴張）; 2）“結腸切割”（橫結腸痙攣，臨近的結腸脹氣); 3）其他如彌漫性模糊影、腰大肌邊緣不清，提示腹水；胰腺鈣化提示慢性胰腺炎；胰腺氣泡影提示胰腺膿腫。腸麻痹及麻痹性腸梗阻。,2 上腹CT及SCT：對壞死性胰腺炎有診斷價值；胰周脂肪間隙消失、左腎筋膜增厚、胰腺彌漫或局限性腫大、胰實質密度不均, 3 磁共振：不比CT優(yōu)越, 僅用于腎衰或

9、嚴重過敏，不能接受V注射者 4 B超：對壞死性胰腺炎無診斷價值,診 斷,一 水腫型 病因及誘因： 臨床表現：劇烈上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱； 上腹有或無壓痛，但無腹肌緊張； 血清或尿淀粉酶顯著增高 或CAmCCr比值增高；,二 出血壞死型： 臨床表現: 腹疼、惡心、麻痹性腸梗阻、休克或多臟器功能衰竭 體征:全腹劇痛、腹肌強直、腹膜刺激征；胸、腹水；臍周及側腹壁皮膚青紫；黃疸。,休克,收縮壓2mg/dl GI出血500ml/24h,器官衰竭,實驗室檢查: 生化的四高四低； CT或SCT 的胰周脂肪間隙消失，左腎筋膜增厚； WBC18109, BUN14.3mmol / L, G11.2mmol /

10、 L(無糖尿病史),鑒 別 診 斷,消化性潰瘍急性穿孔 膽石癥和急性膽囊炎 急性腸梗阻 急性心肌梗塞 其他：如腸系膜血管栓塞, 高位闌尾穿孔,腎絞疼, 脾破裂, 異位妊娠 , 伴腹疼的糖尿病酮癥酸中毒及尿毒癥等,治 療, 內科治療,一 監(jiān)護: T, B, P, R, HR, 尿量; 腹部情況, Bid, 每日查血常規(guī),電解質,血尿淀粉酶 二 維持水,電解質平衡,維持有效循環(huán)量:重癥者給白蛋白, 血漿, 以防休克及減少滲出 三 解痙鎮(zhèn)痛: 阿托品或山莨菪堿（654-2）2-3支/ d, 加入液體,靜脈點滴. 疼痛劇烈者可用哌替啶(度冷丁). 四 早期應用前列腺素, 尿激酶, 低右改善胰腺微循環(huán).

11、,五 減少胰外分泌 1 禁食與胃腸減壓 2 抑制胰腺分泌： 抗膽堿能藥：阿托品, 654-2等 H2受體拮抗劑或質子泵阻斷劑： 生長抑素(八肽奧曲肽及十四肽思他 寧)：有抑制胃酸分泌, 胰腺分泌, 胰酶合成, 降低Oddi括約肌壓力的作用. 前列腺族：能抑制多種內,外源性刺激引起的胰腺分泌, 包括胰液總量,-HCO3.上述作用與增加胰腺血流和細胞保護作用有關.,六 抑制胰酶活性 適用于壞死性胰腺炎的早期 1 抑肽酶：可抗胰血管舒緩素使緩激肽原不能變成緩激肽,尚能抑制胰蛋白酶，糜蛋白酶和血清素 2 5-FU：可抑制DNA, RNA合成，減少胰液分泌, 對磷脂酶A和胰蛋白酶有抑制作用 3 加貝脂：

12、有抑制胰蛋白酶, 血管舒緩素,凝血酶原, 彈力蛋白酶的作用,4.善寧的應用,機制：抑制胰酶及胰液的分泌，從而阻止胰腺的自身消化 使用善寧的先決條件是AP發(fā)生后胰腺的外分泌仍存在 指征：AEP病人不能如期消退，且血清酶學值持續(xù)不降者，SAP（出血壞死尚無重要器官功能障礙）血清酶學水平高于正常者；SAP（出血壞死，有一個以上器官功能障礙）取決酶學水平，AP反跳酶學水平高者 時機：宜早，否則前功盡棄 用法：首次劑量0.1繼以25 50 /h微量泵入,七 抗菌藥物 水腫型以化學性炎癥為主，但多與膽道疾病有 關, 多常規(guī)應用抗生素. 抗生素應選用能透過 血胰屏障者, 尤其是壞死型胰腺炎. 氯霉素 環(huán)丙沙

13、氧氟沙星 氯潔霉素(克林霉素) 頭孢氨噻肟, 頭孢唑肟及哌拉西林鈉 頭孢他啶依米配能(亞胺培南,泰能) 甲硝唑或替硝唑,八中草藥 （一）：水腫型用清胰湯加減 清胰湯：柴胡 g黃芩 g 延胡索g 川楝子g 生軍（后下）g 白芍 g青木香g 姜半夏g甘草g 惡心嘔吐者加竹茹g ； 腹痛者加五靈脂蒲黃各g 腹脹者加枳殼g 膽道感染者加茵陳g 郁金g 板藍根g 蒲公英g （二）：壞死型用大承氣湯 大承氣湯：大黃g 厚樸g 枳實g 芒硝g,九 并發(fā)癥的處理 腹膜透析適用于壞死型胰腺炎并腹腔內大量滲液者,或伴急性腎衰者 高血糖加用胰島素治療 ARDS做氣管切開,并用呼吸終末正壓人工呼吸機及速尿 激素僅用于壞死型胰腺炎有并發(fā)癥時,如休克ARDS, 胰腦難以糾正,心臟損害明顯，全身中毒癥狀明顯,或病情突然加重時.3-5天，地塞米松20-40mgd,或氫考300-500mgd。,十 內鏡下Oddi括約肌切開術（EST） 對老年壞死型胰腺炎(因膽石)不能手術者，可急診進行，起到膽道緊急減壓,引流和祛除膽石梗阻作用 十一 營養(yǎng)支持治療 有腸內, 腸外兩種,外科治療,手術適應證 診斷未明確與其他急腹癥如胃腸穿孔難于鑒別； 壞死型胰腺炎經內科治療無效者(24