子宮頸上皮內(nèi)病變病理學(xué)診斷的相關(guān)臨床問(wèn)題探討.ppt

1、子宮頸上皮內(nèi)病變病理學(xué)診斷的相關(guān)臨床問(wèn)題探討,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 病理科 周先榮,HPV,細(xì)胞,CIN,持續(xù)性CIN,CIN3,癌,424個(gè)月,4個(gè)月5年,1年25年,細(xì)胞學(xué)檢查,HPV檢測(cè),陰道鏡檢查,組織病理學(xué),CINs,2,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 病理科,細(xì)胞學(xué)診斷在子宮頸病變防治中的基礎(chǔ)性作用 細(xì)胞學(xué)診斷的進(jìn)展 細(xì)胞學(xué)診斷目前存在的問(wèn)題 子宮頸活檢組織學(xué)診斷作用及局限性 LEEP或錐切及其微小浸潤(rùn)癌診斷的意義 術(shù)中冰凍在子宮頸病變?cè)\斷中的應(yīng)用 容易誤解的一些問(wèn)題,3,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 病理科,開(kāi)始于20世紀(jì)50年代的細(xì)胞學(xué)方法是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)最成功的范例。應(yīng)用細(xì)胞學(xué)篩查方法使子宮頸

2、癌及其前驅(qū)病變的死亡率下降了70以上。 使用巴氏方法針對(duì)女性健康人群的篩查是取得這一成就的最有價(jià)值的途徑。,(Thomas A. Bonfiglio, MD Pathology Case Reviews 2005;10: 98105),4,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 病理科,上海市區(qū)浸潤(rùn)性宮頸癌的發(fā)病情況 1970s 27/10萬(wàn) 3. 7/10萬(wàn) 2003 4.85/10萬(wàn),上海市疾病預(yù)防控制中心. 2003年上海市區(qū)惡性腫瘤發(fā)病率。 腫瘤，2006；26（7）：694,5,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 病理科,細(xì)胞學(xué)檢查,無(wú)創(chuàng) 簡(jiǎn)單 費(fèi)用低廉 相對(duì)可靠 覆蓋范圍廣泛,6,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 病理

3、科,資料與方法,一，資料及其來(lái)源： 1994年2002年，312938例 巴氏III級(jí)以上共693例，其中386例同時(shí)獲病理對(duì)照 二，涂片制片及診斷 三，隨訪方法及隨訪： 由細(xì)胞診斷醫(yī)生和組織病理診斷醫(yī)生共同參與完成 無(wú)法確認(rèn)調(diào)閱門診或住院病史查閱診療過(guò)程 所有假陰性病例均從2003年組織病理學(xué)診斷電腦檔案記錄中查閱,7,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 病理科,386例陽(yáng)性涂片和病理結(jié)果的比較,8,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 病理科,9,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 病理科,普通的涂片陽(yáng)性檢出率偏低，可能存在較高的假陰性 2003年1月：檢查宮頸脫落細(xì)胞學(xué)涂片11408例，巴氏IIIV級(jí)涂片共25例，同期同時(shí)作

4、細(xì)胞學(xué)檢查和組織病理學(xué)檢查并發(fā)現(xiàn)存在宮頸惡性腫瘤共35例，假陰性率為28.6%。,10,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 病理科,11,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 病理科,提示,細(xì)胞學(xué)是宮頸癌早期診斷程序中最重要的篩查方式。 是不可替代的。,12,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 病理科,村長(zhǎng)也是干部！,13,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 病理科,細(xì)胞學(xué)診斷在子宮頸病變防治中的基礎(chǔ)性作用 細(xì)胞學(xué)診斷的進(jìn)展 細(xì)胞學(xué)診斷目前存在的問(wèn)題 子宮頸活檢組織學(xué)診斷作用及局限性 LEEP或錐切及其微小浸潤(rùn)癌診斷的意義 術(shù)中冰凍在子宮頸病變?cè)\斷中的應(yīng)用 容易誤解的一些問(wèn)題,14,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 病理科,Bethesda診斷系統(tǒng)的建

5、立與診斷體系 1988.12. NCI（National Cancer Institute） 1991.4. 修訂，經(jīng)過(guò)兩年多的試用，進(jìn)一步明確各項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn) 2001年，再次修訂，主要是針對(duì)的ASCUS,15,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 病理科,16,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 病理科,17,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 病理科,18,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 病理科,19,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 病理科,HPV16/18原位雜交,可以選擇的標(biāo)記 HPV檢測(cè) P16蛋白,Nieh S, Chen SF, Chu TY, Lai HC, Fu E. Expression of p16 INK4A in Papa

6、nicolaou smears containing atypical squamous cells of undetermined significance from the uterine cervix. Gynecol Oncol. 2003 Oct;91(1):201-8.,20,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 病理科,提示,分類方法和組織學(xué)更為接近 液基細(xì)胞制備方法是細(xì)胞學(xué)發(fā)展過(guò)程中的一次革命性進(jìn)步 有效降低了普通涂片方法的假陽(yáng)性和假陰性 能夠檢出更為早期的病變，更為符合細(xì)胞學(xué)檢查的本質(zhì)要求 為病人的進(jìn)一步分流提供了可能,21,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 病理科,細(xì)胞學(xué)診斷在子宮頸病變防治中的基

7、礎(chǔ)性作用 細(xì)胞學(xué)診斷的進(jìn)展 細(xì)胞學(xué)診斷目前存在的問(wèn)題 子宮頸活檢組織學(xué)診斷作用及局限性 LEEP或錐切及其微小浸潤(rùn)癌診斷的意義 術(shù)中冰凍在子宮頸病變?cè)\斷中的應(yīng)用 容易誤解的一些問(wèn)題,22,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 病理科,23,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 病理科,數(shù)據(jù)分析1,細(xì)胞學(xué)檢查數(shù)125356+11984137340 同期門診人次：722917 宮頸細(xì)胞學(xué)檢查比例137340/722917 18.99,臨床不重視細(xì)胞學(xué)檢查,24,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 病理科,為什么？,細(xì)胞學(xué)檢查質(zhì)量達(dá)不到要求 部分臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)的偏差或錯(cuò)誤,25,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 病理科,為什么？細(xì)胞學(xué)檢查質(zhì)量達(dá)不到要

8、求,26,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 病理科,數(shù)據(jù)分析2,2007年細(xì)胞檢查陽(yáng)性數(shù)： 普通涂片：125356X0.22276 TCT：11984X3.36403 總數(shù)：679 陰道鏡檢查數(shù)：14476 活檢數(shù)量：12800,27,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 病理科,28,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 病理科,提示,需要強(qiáng)調(diào)細(xì)胞學(xué)檢查在子宮頸病變?cè)\治過(guò)程中的基礎(chǔ)性作用 提高細(xì)胞學(xué)的診斷質(zhì)量：細(xì)胞學(xué)診斷人員的培養(yǎng)和細(xì)胞學(xué)診斷質(zhì)量的控制 不能期望用陰道鏡+點(diǎn)活檢的方法取代細(xì)胞學(xué)的檢查,29,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 病理科,細(xì)胞學(xué)診斷在子宮頸病變防治中的基礎(chǔ)性作用 細(xì)胞學(xué)診斷的進(jìn)展 細(xì)胞學(xué)診斷目前存在的問(wèn)題 子宮頸

9、活檢組織學(xué)診斷作用及局限性 LEEP或錐切及其微小浸潤(rùn)癌診斷的意義 術(shù)中冰凍在子宮頸病變?cè)\斷中的應(yīng)用 容易誤解的一些問(wèn)題,30,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 病理科,傳統(tǒng)抹片 細(xì)胞病理學(xué) 液基細(xì)胞 組織病理學(xué) 點(diǎn)活檢 LEEP 子宮切除 ？冰凍,陰道鏡,31,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 病理科,32,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 病理科,33,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 病理科,陰道鏡下活檢 vs LEEP術(shù)病理,34,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 病理科,活檢診斷漏診浸潤(rùn)癌,5/2072.4,4例微小浸潤(rùn)癌CIN1-3 1例浸潤(rùn)性癌CIN3,2004年,2002-2005年,37/15302.4%,35例微浸潤(rùn)癌 2

10、例浸潤(rùn)癌,35,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 病理科,36,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 病理科,37,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 病理科,38,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 病理科,39,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 病理科,提示,活檢組織學(xué)診斷是子宮頸病變?cè)\斷的“金標(biāo)準(zhǔn)” 但是有缺陷的 診斷的準(zhǔn)確性取決于 取樣的準(zhǔn)確性 病理學(xué)診斷的準(zhǔn)確性及質(zhì)量控制 強(qiáng)調(diào)程序性的診療過(guò)程：細(xì)胞學(xué)檢查的先導(dǎo)作用質(zhì)量控制,40,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 病理科,細(xì)胞學(xué)診斷在子宮頸病變防治中的基礎(chǔ)性作用 細(xì)胞學(xué)診斷的進(jìn)展 細(xì)胞學(xué)診斷目前存在的問(wèn)題 子宮頸活檢組織學(xué)診斷作用及局限性 LEEP或錐切及其微小浸潤(rùn)癌診斷的意義 術(shù)中冰凍在子宮頸病變?cè)\

11、斷中的應(yīng)用 容易誤解的一些問(wèn)題,41,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 病理科,42,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 病理科,Pathology International 2006;56: 428433,43,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 病理科,CIN在宮頸的分布,CIN程度 長(zhǎng)mm 深度mm CIN14.12.8 0.420.28CIN25.84.1 0.930.71CIN37.64.3 1.351.15,44,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 病理科,45,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 病理科,2005年LEEP標(biāo)本病理診斷分析,70.9,46,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 病理科,79例活檢診斷扁平濕疣的LEEP術(shù)后病理診斷比較

12、（2004）,47,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 病理科,Robboy SJ, Andson MC, Russell P. Pathology of the Female Reproductive Tract. Churchill Livingstone 2002,48,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 病理科,49,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 病理科,50,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 病理科,51,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 病理科,目前在LEEP中存在的問(wèn)題,LEEP指征偏松 LEEP質(zhì)量有待提高 完全的碎組織 邊緣嚴(yán)重?zé)釗p傷 LEEP標(biāo)本取樣不規(guī)范 碎組織無(wú)法定位 臨床不定位病理不定位 取樣不全,臨床規(guī)范化,病理規(guī)

13、范化,52,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 病理科,Pathology International2006;56: 428433,53,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 病理科,微小浸潤(rùn)癌的定義不同,定義 FIGO SGO（Society of Gynecologic Oncologists） 微小浸潤(rùn)癌的診斷的意義 微小浸潤(rùn)癌的取樣問(wèn)題 微小浸潤(rùn)癌的測(cè)量 微小浸潤(rùn)癌的術(shù)中冰凍診斷問(wèn)題 微小浸潤(rùn)癌的報(bào)告方式及臨床涵義,54,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 病理科,55,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 病理科,56,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 病理科,57,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 病理科,58,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 病理科,59,

14、復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 病理科,1448例Leep標(biāo)本的質(zhì)量評(píng)估,60,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 病理科,2007.112008.6,194例LEEP術(shù)后，再子宮全切 LSIL及以下：102 HSIL及以上：92 92例中 切緣陽(yáng)性性：52例（LSIL 3例，HSIL 49例） 切緣陰性：40例 52例陽(yáng)性切緣子宮切除后殘留率 有殘留 10/52 （19.2） 無(wú)殘留 42/52 （80.8） 40例陰性切緣子宮切除后情況 有殘留 2例（LSIL）（5.0） 無(wú)殘留 38例 （95.0）,61,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 病理科,CIN1切緣陽(yáng)性的隨訪結(jié)果,Human Pathology (2007

15、) 38, 781 786,62,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 病理科,細(xì)胞學(xué)診斷在子宮頸病變防治中的基礎(chǔ)性作用 細(xì)胞學(xué)診斷的進(jìn)展 細(xì)胞學(xué)診斷目前存在的問(wèn)題 子宮頸活檢組織學(xué)診斷作用及局限性 LEEP或錐切及其微小浸潤(rùn)癌診斷的意義 術(shù)中冰凍在子宮頸病變?cè)\斷中的應(yīng)用 容易誤解的一些問(wèn)題,63,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 病理科,2005年冰凍切片診斷 10例“漏誤診”： 9例微小浸潤(rùn)癌 1例浸潤(rùn)癌（浸潤(rùn)深度5mm),64,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 病理科,細(xì)胞學(xué)診斷在子宮頸病變防治中的基礎(chǔ)性作用 細(xì)胞學(xué)診斷的進(jìn)展 細(xì)胞學(xué)診斷目前存在的問(wèn)題 子宮頸活檢組織學(xué)診斷作用及局限性 LEEP或錐切及其微小浸潤(rùn)癌診斷的意義 術(shù)中冰凍在子宮頸病變?cè)\斷中的應(yīng)用 容易誤解的一些問(wèn)題,65,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 病理科,關(guān)于“子宮頸糜爛”,胚胎第15周，子宮頸腺體出現(xiàn)，此時(shí)原始鱗柱交界便已經(jīng)形成。受雌激素的影響，宮頸管粘膜上皮和間質(zhì)生長(zhǎng)較快，在雌激素水平較高的年齡段，原始鱗柱交界便隨生長(zhǎng)較快的宮頸管粘膜外翻，從而到了宮頸外口以外部位，這種情況被臨床稱為“假性糜爛”或“生理性糜爛”。,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 病理科,66,67,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 病理科,不同年齡移行帶的位置,68,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 病