抗精神病藥物在雙相情感障礙中的應(yīng)用.ppt

1、在雙相障礙中應(yīng)用抗精神疾病藥物，用抗精神疾病藥物治療雙相障礙，用第一代抗精神疾病藥物治療躁狂抑郁癥，與心境穩(wěn)定劑一起，療效快，調(diào)節(jié)興奮雙月等癥狀，氯氟化碳、氟哌啶醇等第二代抗精神疾病藥物廣泛應(yīng)用于躁狂癥治療。利培酮、奎硫平、五氮平等、第一代抗精神病藥(典型、傳統(tǒng)、經(jīng)典)、抗精神病治療師的里程碑包括：多年來(lái)爐火純青、精神障礙藥治療發(fā)展概況(1)、30s40s50s60s70s80s90s 2000、多巴胺功能亢進(jìn)與精神分裂癥的陽(yáng)性癥狀有關(guān)。腹部蓋區(qū)(A10)-投影到前額葉皮層。與精神分裂癥的負(fù)面癥狀相關(guān)的人類情感活動(dòng)、學(xué)習(xí)、記憶中樞。中腦黑質(zhì)(A9)-投射到紋狀體。與氣體的運(yùn)動(dòng)功能有關(guān)。與典型藥

2、物產(chǎn)生的EPS，TD有關(guān)。結(jié)漏斗：下丘腦-漏斗和垂體中后側(cè)。與神經(jīng)內(nèi)分泌功能有密切關(guān)系。典型的抗精神病藥物是提高催乳素水平的原因。典型的抗精神病藥物治療的適應(yīng)癥對(duì)幻覺(jué)、妄想、思維障礙、行為障礙、興奮、雙月等精神病癥狀有明顯的療效。主要適應(yīng)證：急性慢性精神分裂癥和分裂情感精神障礙；精神分裂癥和分裂情感障礙的維持治療預(yù)防復(fù)發(fā)。抑郁癥、譫妄和癡呆患者的行為障礙；其他：身體疾病伴隨的精神病癥狀：精神活性物質(zhì)引起的精神障礙；妄想癥邊緣性人格障礙；兒童精神分裂癥等長(zhǎng)效抗精神病藥適用于俊秀不良或藥不舒服的患者，主要用于慢性精神分裂癥的維持治療，預(yù)防復(fù)發(fā)。也用于一些依從性低的急性病例。典型的抗精神病藥物的缺陷

3、(a)，1，由于藥物對(duì)黑質(zhì)-紋狀體DA通路的作用，會(huì)引起錐體外系不良反應(yīng)(EPS)，包括延遲運(yùn)動(dòng)障礙。其中選擇性D2受體阻斷劑的發(fā)生率更高。不能靜坐：發(fā)生率約為41%，多發(fā)生在治療前5天。震顫急性肌肉緊張障礙：10%發(fā)生在藥物治療開(kāi)始幾小時(shí)后，90%發(fā)生在開(kāi)始3天內(nèi)。藥物誘發(fā)帕金森綜合癥：通常在治療開(kāi)始后530天內(nèi)發(fā)生，持續(xù)到藥物減輕或停用為止。處理：帕金森藥(安坦、東莨菪堿等抗膽堿能藥)，中藥治療有效。注意：避免使用抗膽堿能藥，會(huì)損害延遲性運(yùn)動(dòng)障礙(TD)、抗膽堿能藥中毒的危險(xiǎn)、記憶。典型抗精神病藥物的缺陷(2)，延遲運(yùn)動(dòng)障礙(TD)生物學(xué)機(jī)制：與基底節(jié)多巴胺受體的敏感性增加有關(guān)。發(fā)生率為1

4、0%。會(huì)加重多巴胺激動(dòng)劑牙齒病。危險(xiǎn)因素：老年人、女性患者更敏感。情感障礙患者治療多巴胺受體拮抗劑時(shí)發(fā)生延遲運(yùn)動(dòng)障礙的危險(xiǎn)也很大。其他可能的危險(xiǎn)因素包括抗精神病藥的劑量和用藥時(shí)間。處理：如果出現(xiàn)TD，必須先減少藥或換藥。禁用所有抗膽堿能藥物。受體拮抗劑(氟哌啶醇)、抗組胺劑(異丙嗪)等癥狀處理腦代謝促進(jìn)藥；鈣離子拮抗劑；中醫(yī)治療等，典型抗精神病藥物的缺陷(3)，2，藥物對(duì)下丘腦垂體結(jié)節(jié)漏斗系統(tǒng)的作用，導(dǎo)致催乳素水平升高，從而產(chǎn)生遺乳、絕經(jīng)、性功能障礙、骨質(zhì)疏松等副作用。第三，藥物對(duì)大腦的膽堿能M 1受體、H 1受體、1、2等受體起作用，引起抗膽堿能多種不良反應(yīng)和體重增加、過(guò)度鎮(zhèn)靜和心血管等不良

5、反應(yīng)。第四，因?yàn)樗幬镒饔檬欠纯乖?，?huì)引起過(guò)敏反應(yīng)、血象變化、甚至猝死等各種特異性不良反應(yīng)。第五，過(guò)量中毒會(huì)致命。典型抗精神病藥物的缺陷(4)，6，療效限制約30%患者的陽(yáng)性癥狀不受控制。對(duì)語(yǔ)音癥狀、情感癥狀、認(rèn)知損傷的療效不明顯。7、繼發(fā)性語(yǔ)音癥狀、抑郁癥癥狀和認(rèn)知功能障礙；八、過(guò)度鎮(zhèn)靜影響認(rèn)知和社會(huì)功能；9.影響患者的治療依從性。10.很多患者對(duì)典型的抗精神病藥不敏感或沒(méi)有效果。典型抗精神病藥物的缺陷(5)，11，窄作用頻譜，復(fù)雜劑量滴定；12.不良反應(yīng)會(huì)影響社會(huì)功能，會(huì)增加停藥、減藥、病情惡化、資源浪費(fèi)、患者的整體經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。13、降低藥物的功效/危險(xiǎn)費(fèi)。第二代抗精神病藥(非典型、新型)，現(xiàn)

6、在用于精神病治療的一線藥，第二代抗精神病藥，5-HT-D拮抗劑(SDAS):利培酮，齊佩西頓多數(shù)用法劑(MARTAS):氯氮平氯氮平的血藥濃度個(gè)體差異很大。服用相同的劑量，血藥濃度差異達(dá)45倍，女性血藥濃度略高于男性，吸煙者略低于非吸煙者。老年人可能比年輕人高約兩倍。監(jiān)測(cè)氯氮平血漿濃度有助于急性氯氮過(guò)量中毒或氯氮平治療出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。主要通過(guò)肝臟脫甲基和氧化代謝(CYP 2D6、2C19、1A2、3A、2B6等)。氯化氮平治療適應(yīng)證，精神分裂癥多維癥狀的廣泛頻譜療效難治性或嚴(yán)重自殺性精神分裂癥患者。分裂感情精神障礙難治性躁狂癥，嚴(yán)重的精神病抑郁癥。TD患者，EPS反應(yīng)閾值低的患者。其他難治性

7、精神疾病。氯氮平的副作用(1)，血液系統(tǒng)：粒細(xì)胞缺乏癥發(fā)生率(0.86%)牙齒，高于其他抗精神病藥物(典型藥物及其他非典型藥物為1: 15001: 2500)。軍針，過(guò)度鎮(zhèn)靜，抗膽堿能不良反應(yīng)：區(qū)間，便秘心血管系統(tǒng)：姿勢(shì)低血壓，心跳加速或心臟傳導(dǎo)問(wèn)題糖脂代謝障礙：血糖升高，糖尿病，酮血癥，高脂血癥，體重增加過(guò)量中毒戒斷反應(yīng)，氯氮平的副作用(2)，癲癇發(fā)作容量相關(guān)性劑量增加到600mg/腦電圖；使用導(dǎo)致癲癇發(fā)作的劑量時(shí)合并抗癲癇藥。癲癇發(fā)作時(shí)，減少藥物劑量，與神經(jīng)醫(yī)生商談，尋找不是氯氮平的原因，避免與降低癲癇發(fā)作閾值的藥物一起使用。注：結(jié)合抗癲癇藥時(shí)，必須調(diào)整精神藥物劑量(藥物相互作用)。避免卡

8、馬西平的合并，可以將卡馬西平變成另一種抗痙攣藥。同時(shí)，應(yīng)根據(jù)藥物代謝相互作用適當(dāng)調(diào)節(jié)藥物劑量。氯氮平的藥物相互作用，種族差異和抑制，或興奮細(xì)胞色素450同工酶藥物可能影響氯氮平的血藥濃度。舍曲林、帕羅西汀、溴泊沙明、高容量氟西汀、三環(huán)類藥、丙戊酸鹽抑制CYP 1A2和3A4同工酶，因此氯氮濃度會(huì)提高。紅霉素和酮康唑可以提高氯氮平濃度。苯妥英鈉和卡馬西平能誘導(dǎo)肝臟CYP 2C和3A4同功酶，降低氯平氮濃度(50%)。氯氮平的停藥癥狀在慢性治療中經(jīng)常突然停藥。表現(xiàn)：膽堿能癥狀斑點(diǎn)癥、精神癥狀惡化、韓戰(zhàn)、顫抖、雙月、意識(shí)障礙等一些身體癥狀會(huì)引起嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)障礙和肌肉緊張障礙。生物機(jī)制：藥物的多受體效應(yīng)

9、；預(yù)防：避免突然的定藥，有嚴(yán)格的適應(yīng)證的話，要逐漸停用氯氮平。需要立即停藥的人應(yīng)該建議患者住院，預(yù)防膽堿能斑病癥狀，目前還沒(méi)有可操作性預(yù)防指南。利培酮(biston)，上市初期，銷售，經(jīng)驗(yàn)，機(jī)會(huì)，利培酮，氯氮平后美國(guó)FDA批準(zhǔn)的第一種SDAS抗精神病藥物，主要起到肝CYP 2D6代謝9-利培酮，9-利培酮，母體藥物等藥理作用?？诜幬锖竽阁w藥物達(dá)到高峰時(shí)在1小時(shí)內(nèi)，9-利培酮出現(xiàn)在3小時(shí)內(nèi)，食物不影響腸道藥物的吸收率和程度。利培酮半衰期約為3小時(shí)，9-利培酮半衰期約為24小時(shí)，每天可以給藥一次。利培酮的作用機(jī)制，利培酮對(duì)中樞5-HT(尤其是5-HT2A)和D2受體的抗抗作用作用很強(qiáng)，對(duì)D2受體

10、的拮抗作用與典型的藥物氟哌啶醇作用相似，對(duì)1和2受體的高親和力也出現(xiàn)。因此，對(duì)陽(yáng)性癥狀的療效與典型藥物相似，低劑量時(shí)錐體外系的不良反應(yīng)較少，目前還沒(méi)有確鑿的證據(jù)證明利培酮的林爽療效與血漿水平的關(guān)系。建議的治療量：少量開(kāi)始，治療量2-6毫克/日，利培酮的治療適應(yīng)證，首發(fā)或多次發(fā)作的精神分裂癥，分裂情緒精神障礙的精神病癥狀；精神分裂癥和分裂情感精神障礙的維持治療預(yù)防復(fù)發(fā)。錐體外系副作用閾值低的患者；有機(jī)精神障礙；與心境穩(wěn)定劑合并治療雙相情感障礙，尤其是躁狂發(fā)作。利培酮的不良反應(yīng)，每4毫克/日會(huì)發(fā)生不同程度的EPS，與一般抗精神病藥物一樣處理。催乳素?cái)?shù)字增加了。與藥物阻斷垂體-下丘腦多巴胺通路的作用

11、有關(guān)。劑量和相關(guān)；處理方法：減重或藥物更換，傳統(tǒng)中藥治療合并。五氮平，功效高，貴族用藥，五氮平，噻吩苯二氮卓類衍生物，化學(xué)結(jié)構(gòu)和藥理特性類似氯氮平，但耐受性優(yōu)于氯氮平?？诜樟己茫鞍踪|(zhì)結(jié)合率93%，肝CYP 1A2，CYP 2D6代謝，代謝產(chǎn)物藥理活性無(wú)，每天可以給藥一次。治療量520毫克/日。起始劑量10毫克/日，奧氮平藥物代謝動(dòng)力學(xué)/藥理作用化學(xué)結(jié)構(gòu)在氯氮平的基礎(chǔ)上得到改善，維持氯氮平的優(yōu)勢(shì)，副作用小，高峰時(shí)間5-8小時(shí)，不受進(jìn)食影響，半衰期消除：33小時(shí)主要通過(guò)肝代謝腎功能損傷，在不影響平均半衰期和血漿除去率間功能損傷和吸煙的情況下降低去除率急性EPS和TD較少，心臟安全性高，可控制

12、的體重增加，沒(méi)有糖尿病危險(xiǎn)增加，沒(méi)有催乳素影響，精神分裂癥和分裂情感精神障礙的維持治療預(yù)防復(fù)發(fā)。 催乳素水平上升，椎體外不良反應(yīng)閾值低，嚴(yán)重延遲性運(yùn)動(dòng)障礙患者；有機(jī)精神障礙；其他精神疾?。号c心境穩(wěn)定劑合并治療雙相情感障礙。奧氮平副作用，短暫鎮(zhèn)靜；體重(食欲增加)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、糖脂代謝；了解病史，在治療期間建議患者合理飲食和加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)。改變壞的生活習(xí)慣。血糖、血脂監(jiān)測(cè)；易感患者選擇適當(dāng)?shù)闹委焺Ｉ贁?shù)藥物影響CYP 3A活性，影響血漿濃度。例如，吸煙患者的藥物代謝加速，卡馬西平和苯妥英鈉可以誘導(dǎo)CYP 3A降低五氮平濃度(50%)，西米丁可以提高五氮平濃度?？蚱?四書江)、外油內(nèi)江、姜油相制、奎硫

13、平、二苯硫西平類化合物；口服后1-1.5小時(shí)的最高峰濃度，消除半衰期6小時(shí)，每天服用2-3次。多種代謝途徑，大部分非活性代謝產(chǎn)物對(duì)5-HT2，H1，5-HT6，1，2受體有較高的親和力，與D2和受體有中等親和力，對(duì)D1受體有較低的親和力，對(duì)M1和D4受體有較低的親和力。史瑞強(qiáng)：弱D2/strong5HT2A受體結(jié)合率，D2弱中強(qiáng)，5HT2A，弱，強(qiáng)患者精神癥狀的嚴(yán)重性和患者對(duì)藥物的耐受性需要考慮的一般劑量范圍：400600毫克/日可根據(jù)臨床要求添加為800毫克/日以上交叉治療期。如果不使用氯氮平，與CYP3A4誘導(dǎo)劑或抑制劑一起需要長(zhǎng)時(shí)間的時(shí)候，應(yīng)相應(yīng)調(diào)整劑量，四書康的最大優(yōu)點(diǎn)是大大減少抑郁癥

14、癥狀，改善焦慮癥狀，減少自殺觀念，四書康治療最適合治療的人。精神分裂癥_第一次發(fā)作或難治性患者_(dá)青少年/老人/女性患者_(dá)伴有情感癥狀的患者_(dá)其他抗精神病藥副作用無(wú)法忍受的患者_(dá)治療依從性低的患者_(dá)生活質(zhì)量要求高的患者其他精神障礙，如心境障礙、強(qiáng)迫癥、抽搐、氣質(zhì)性精神障礙等。 精神病癥狀8，軟雙相，雙相障礙治療，Altamuraz(2003)結(jié)果：所有患者的林爽效果明顯，BPRS，CGI，HAMD分?jǐn)?shù)明顯改善。 和小副作用，良好的藥物依從性。因此，史瑞強(qiáng)可能成為雙相情感障礙治療的替代品。，快速循環(huán)型雙相障礙治療，Vieta(2002)研究表明，用四書河治療快速循環(huán)型雙相障礙患者的前瞻性開(kāi)放研究，14名快速循環(huán)型患者接受了治療(躁郁癥5例，混合狀態(tài)3例，抑郁癥3例，輕度躁狂癥2例，輕度抑郁癥1例)。提示：四書康可能是快速循環(huán)型治療的