肺源性心臟病的護(hù)理.ppt

1、2020/7/31,肺源性心臟病的護(hù)理,2020/7/31,慢性肺源性心臟病的護(hù)理 （簡(jiǎn)稱慢性肺心病） Chronic pulmonary heart disease,2020/7/31,肺和心臟的關(guān)系,2020/7/31,定義,慢性肺源性心臟病簡(jiǎn)稱肺心病，是由肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加,肺動(dòng)脈高壓，從而使右心擴(kuò)張、肥大，伴或不伴右心衰竭的心臟病。,2020/7/31,流行病學(xué)：,患病年齡多在40歲以上，隨年齡增長(zhǎng)患病率增高,但存在一定的地區(qū)差異 發(fā)病率為4.4, 15歲為6.7 北方南方,農(nóng)村城市,吸煙者不吸煙者 男女無(wú)差別 占住院心臟病的46

2、%-38.5%,2020/7/31,定義如下：,右心擴(kuò)張、肥大， 或伴有右心衰竭的 心臟病。,肺組織、肺動(dòng)脈血管或胸廓慢性病變,肺動(dòng)脈壓力增高,肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常,肺血管阻力增高,2020/7/31,病因 1、支氣管、肺疾病 慢支并發(fā)肺氣腫（COPD）占80-90%; 其次為支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、重癥肺結(jié)核、塵肺、慢性彌漫型肺間質(zhì)纖維化、結(jié)節(jié)病、過(guò)敏性肺泡炎、嗜酸性肉芽腫。 2、胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病 較少見(jiàn) 嚴(yán)重的脊椎后、側(cè)凸、脊椎結(jié)核、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、胸膜廣泛粘連及胸廓成形術(shù)后造成的嚴(yán)重胸廓或脊柱畸形； 神經(jīng)-肌肉疾患如脊髓灰質(zhì)炎。,二、病因,2020/7/31,3、肺血管疾病 甚少見(jiàn) 累

3、計(jì)肺A的過(guò)敏性肉芽腫； 廣泛或反復(fù)發(fā)生的多發(fā)性肺小A拴塞及肺小A炎； 原因不明的原發(fā)性肺A高壓癥。 4、其他 原發(fā)性肺泡通氣不足及先天性口咽畸形、睡眠呼吸暫停綜合癥。,2020/7/31,肺動(dòng)脈 高壓,三、疾病過(guò)程,病因,肺血管 阻力增高,低氧血癥 反復(fù)氣道感染,右心功能不足（代償期）,右心衰竭,并發(fā)癥,肺的功能和 結(jié)構(gòu)改變,2020/7/31,臨床表現(xiàn),病程緩慢，有原有肺、胸疾病的癥狀和體征,（一）肺心功能代償期（包括緩解期） （二）肺心功能失代償期（包括急性加重期）以呼衰為主、有或無(wú)心衰 （三）并發(fā)癥,2020/7/31,1、慢性阻塞性肺疾病表現(xiàn),（一）肺心功能代償期（包括緩解期）,慢性咳

4、嗽、咳痰、活動(dòng)后氣促，勞 動(dòng)耐力下降， 肺氣腫體征明顯,2020/7/31,2、肺動(dòng)脈高壓征: 劍突下出現(xiàn)收縮期搏動(dòng) 右心相對(duì)濁音界增大 三尖瓣區(qū)聽(tīng)到收縮期雜音,2020/7/31,3、右心室肥大: 肺動(dòng)脈第二心音增強(qiáng) 頸靜脈充盈 三尖瓣區(qū)心音強(qiáng)于心尖區(qū) 4、肝界下移，下肢浮腫，營(yíng)養(yǎng)不良等,2020/7/31,（二）肺心功能失代償期（包括急性加重期）,1、呼吸衰竭 2、右心衰竭,缺氧、呼吸困難、紫紺、抽搐、 呼吸性酸中毒等,癥狀：心悸、氣促、紫紺加重等 體征：頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、 肝腫大、下肢浮腫、腹水、心率加快、 三尖瓣舒張期奔馬律、心律失常等,2020/7/31,紫紺 SaO2

5、85%時(shí),口唇、指甲處出現(xiàn)紫紺（中央性發(fā)紺）； RBC增多者紫紺更明顯，貧血者紫紺不明顯或不出現(xiàn)； 嚴(yán)重休克末梢循環(huán)差者， PaO2正常也可出現(xiàn)紫紺（外周性發(fā)紺）； 是缺氧的典型癥狀； 皮膚色素及心臟功能也可影響紫紺。,Clinic features,2020/7/31,精神、神經(jīng)癥狀 缺氧 急性：精神錯(cuò)亂、狂躁、昏迷、抽搐 慢性：智力或定向力障礙 二氧化碳潴留 失眠、煩躁、躁動(dòng)； 神志淡漠、肌肉震顫、撲翼樣震顫、間歇抽搐、昏睡、昏迷； 腱反射減弱或消失，錐體束征消失。,Clinic features,2020/7/31,血液、循環(huán)系統(tǒng)癥狀 慢性缺氧、CO2潴留引起肺動(dòng)脈高壓，發(fā)生右心衰，伴有

6、體循環(huán)淤血體征 CO2潴留：外周體表靜脈充盈、皮膚紅潤(rùn)、溫暖多汗、血壓升高、心博量增多而至脈搏洪大；腦血管擴(kuò)張致搏動(dòng)性頭痛。 晚期由于嚴(yán)重缺氧、酸中毒影響心肌損害，出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常、心跳停搏。,Clinic features,2020/7/31,消化、泌尿系統(tǒng)癥狀 肝功異常：谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高； 腎功異常：BUN、蛋白尿、尿中出現(xiàn) RBC 和管型； 胃腸道：粘膜充血水腫、糜爛滲血，或應(yīng)激性潰瘍引起上消化道出血。,Clinic features,2020/7/31,（三）并發(fā)癥,肺性腦病 酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂 心律失常 休克 消化道出血 DIC,2020/7/31,肺性腦病,

7、是指因呼吸衰竭導(dǎo)致缺O(jiān)2和CO2潴留而引起的神經(jīng)、精神障礙的癥候群，稱為肺性腦病。,2020/7/31,肺心病的體征,頸靜脈怒張,2020/7/31,一、肺性腦病 1、是由于呼吸功能衰竭所致 O2 降低、CO2升高引起精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的一種綜合征。 2、鑒別診斷 腦動(dòng)脈硬化 嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂 單純性堿中毒 感染中毒性腦病 3、是肺心病死亡的首要原因。,并發(fā)癥 complications,2020/7/31,二、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂 1、呼吸性酸中毒 2、呼吸性酸中毒+代謝性酸中毒 3、呼吸性酸中毒+代謝性堿中毒 4、呼吸性堿中毒 5、呼吸性堿中毒+代謝性堿中毒,2020/7/31,三、心律

8、失常 1、應(yīng)與洋地黃引起的心律失常鑒別。 2、房早，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，其中紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速最具特征，房撲，房顫。 3、急性嚴(yán)重心肌缺氧，可出現(xiàn)心室顫動(dòng)以至心跳驟停。,complications,2020/7/31,四、休克 預(yù)后不良 原因： 1、感染中毒性休克； 2、失血性休克，多由上消化道出血引起； 3、心原性休克，由嚴(yán)重心力衰竭及心律失常所致。 五、上消化道出血 六、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC),complications,2020/7/31,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,主要項(xiàng)目： X線胸片檢查 心電圖 超聲檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查,2020/7/31,X線檢查：,原發(fā)肺疾病體征 右下肺動(dòng)脈干增寬 肺動(dòng)

9、脈段明顯突出或其高度 右心室肥大征,2020/7/31,X線檢查 胸、肺基礎(chǔ)疾病及急性肺部感染的特征 肺動(dòng)脈高壓征 1、右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，橫徑 15 mm ； 2、右下肺動(dòng)脈橫徑/氣管橫徑 1 .07； 3、肺動(dòng)脈段明顯突出，正位其高度3mm；右心室圓錐部（右前斜位45）7mm； 4、右心室增大征，心尖上翹。,右肺下動(dòng)脈增寬(a),肺動(dòng)脈段凸出(b),心尖上凸(c),Laboratory test,2020/7/31,2020/7/31,心電圖檢查 1、右心室肥大表現(xiàn) 電軸右偏，額面平均電軸+90； 重度順鐘向轉(zhuǎn)位； RV1+SV51.05mV; 肺性P波。 2、右束支傳導(dǎo)阻滯 3、低電壓 4

10、、在V1、V2甚至延至V3，可出現(xiàn)酷似陳舊性心梗圖形的QS波，應(yīng)鑒別。,Laboratory test,2020/7/31,其他檢查 1、肺功能檢查：早期或緩解期肺心?。?2、痰細(xì)菌檢查：急性加重期肺心病。,Laboratory test,2020/7/31,診斷要點(diǎn),1慢性肺胸疾病史 2肺動(dòng)脈高壓征 3右心室肥大或伴有右心功能不全表現(xiàn) 4實(shí)驗(yàn)室、X線、心電圖檢查 5排除其他心臟病,2020/7/31,鑒別診斷 1、冠心病 典型的心絞痛、心肌梗塞病史；左心衰竭發(fā)作史、高血壓病、高血脂癥、糖尿病史； 體檢、心電圖、X線呈左心室肥厚表現(xiàn)； 肺心病合并冠心病，均多見(jiàn)于老年人。 2、風(fēng)濕性心瓣膜病 風(fēng)

11、濕性關(guān)節(jié)炎和心肌炎史； 二尖瓣、主A瓣、三尖瓣有病變； X線、ECG、超聲心動(dòng)圖。 3、原發(fā)性心肌病 全心增大、無(wú)慢性呼吸道病史、無(wú)P高壓史,Differential diagnosis,2020/7/31,治療要點(diǎn),1、急性加重期 （1）控制呼吸道感染 （2）通暢呼吸道，改善呼吸功能 （3）控制心力衰竭 （4）控制心律失常 （5）抗凝治療 2、緩解期 防治原發(fā)病、祛除誘因 減少或避免急性發(fā)作 提高免疫力。,2020/7/31,治療 一、急性加重期 （一）、 控制感染 （二）、 通暢呼吸道，改善呼吸功能。 1、建立通暢的氣道 2、氧療 3、增加通氣量，減少CO2潴留 呼吸興奮劑 機(jī)械通氣 4、

12、糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂 5、合理使用利尿劑,Management of cor pulmonale,2020/7/31,（三）、 控制心力衰竭 肺心病患者一般在積極控制感染，改善呼吸功能后心力衰竭便能改善。 但對(duì)治療后無(wú)效的較重病人可適當(dāng)選用利尿劑、強(qiáng)心及血管擴(kuò)張劑。,Management of cor pulmonale,2020/7/31,1、利尿劑 作用 減少血容量、減輕右心負(fù)荷、消除浮腫。 原則 選用作用輕、小劑量的利尿劑。 方法： 氫氯噻嗪25mg ,1-3次/日， 氨苯喋啶50-100mg 3次/日， 尿量多時(shí)加10%KCl 10ml 3次/日 ， 重度而急需利尿者，呋塞米20m

13、g im或po,Management of cor pulmonale,2020/7/31,副作用 低鉀、低氯性堿中毒 痰液粘稠不易排出 血液濃縮、DIC,Management of cor pulmonale,2020/7/31,3、血管擴(kuò)張劑 減輕心臟前、后負(fù)荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收縮力，對(duì)部分頑固性心力衰竭有一定效果。 在擴(kuò)張肺動(dòng)脈同時(shí)，也擴(kuò)張?bào)w動(dòng)脈，易造成體循環(huán)下降，反射性使心率增快，氧分壓下降、二氧化碳分壓上升等副作用，限制了其應(yīng)用。 鈣通道阻滯劑、川芎嗪,Management of cor pulmonale,2020/7/31,急性加重期治療,（1）控制呼吸道感染 經(jīng)驗(yàn)用藥

14、 根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏 青霉素類、氨基糖甙類、 氟喹諾酮類、頭孢菌素類,2020/7/31,急性加重期治療,（2）通暢呼吸道，改善呼吸功能 排痰、霧化吸入濕化痰液 氣管插管或氣管切開(kāi) 氧療 呼吸興奮劑 呼吸機(jī),2020/7/31,急性加重期治療,（3）控制心力衰竭 利尿： 強(qiáng)心： 血管擴(kuò)張劑,作用輕、小劑量的利尿劑： 氫氯塞嗪、氨苯蝶啶、呋塞米,小劑量、作用快、排泄快的洋地黃類藥物 ，如毒K、西地蘭,減輕心臟前、后負(fù)荷，降低心肌耗氧 硝酸甘油、酚妥拉明、硝普鈉,2020/7/31,急性加重期治療,（4）控制心律失常 （5）抗凝治療,2020/7/31,緩解期（中西醫(yī)結(jié)合）,防治原發(fā)病 祛除誘因 減

15、少或避免急性發(fā)作 提高免疫力,2020/7/31,護(hù) 理,一、常用護(hù)理診斷： 1、氣體交換受損 2、清理呼吸道無(wú)效 3、活動(dòng)無(wú)耐力 4、體液過(guò)多 5、睡眠形態(tài)紊亂 6、潛在并發(fā)癥 肺性腦病,見(jiàn)肺氣腫,2020/7/31,活動(dòng)無(wú)耐力的護(hù)理措施：,1、環(huán)境與休息、吸氧： 2、體育鍛煉：,臥床者：改變體位，拍背，有效咳嗽 緩慢放松肌肉 呼吸肌鍛煉,舒適體位,2020/7/31,體液過(guò)多的護(hù)理措施：,1、皮膚護(hù)理 2、營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 3、用藥護(hù)理,限鈉鹽，避免高糖飲食 高纖維素、易消化、清淡飲食 少食多餐，口腔清潔，必要時(shí)靜脈營(yíng)養(yǎng),重癥者：避免使用鎮(zhèn)靜、麻醉、催眠藥 利尿劑：防低鉀及堿中毒，防過(guò)度脫水 洋地

16、黃類： 防中毒 血管擴(kuò)張劑：監(jiān)測(cè)心率、氧分壓、二氧化碳分壓,水腫者衣著寬大柔軟 受壓部位墊氣圈 定時(shí)變換體位,2020/7/31,目標(biāo)：糾正心衰，緩解癥狀,右 心 衰 竭,1)利尿劑：氫氯噻嗪、氨苯蝶啶、 速尿 等。 2)強(qiáng)心劑 ：西地蘭。 3)血管擴(kuò)張劑：可降低肺動(dòng)脈壓，減輕心臟前、后負(fù)荷，降低心肌耗氧量。 4)控制心律失常：可用抗心律失常藥物。,2020/7/31,潛在并發(fā)癥 肺性腦病 (1)病情觀察 觀察呼吸困難、發(fā)紺、心悸、胸悶或下肢水腫，定期監(jiān)測(cè)和記錄病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量。 失眠、精神錯(cuò)亂、狂躁或表情淡漠、神志恍惚、嗜睡、昏迷等肺性腦病的表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助搶救。

17、 (2)休息和安全保護(hù) 對(duì)有肺性腦病先兆癥狀者，予床檔或約束肢體。必要時(shí)專人護(hù)理。,2020/7/31,其他護(hù)理診斷 1營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與呼吸困難、疲乏等引起畏食有關(guān)。 2有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與水腫、長(zhǎng)期臥床有關(guān)。 3潛在并發(fā)癥 心律失常、休克、消化道出血。,2020/7/31,肺心病的一般護(hù)理 （1）給予持續(xù)低流量吸氧 （2）長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT ） （3）促進(jìn)排痰，止咳。 （4）控制感染。 （5）康復(fù)治療：呼吸功能鍛煉、肌肉訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)支持、精神治療等,2020/7/31,（6）鼓勵(lì)飲水，保證足夠水分的攝入。 （7）如果痰液粘稠，給予扣背、霧化吸入等措施，幫助病人有效的排痰。 （8）觀察治療效果，支持患者堅(jiān)持用藥 （9）健康指導(dǎo)：戒煙、避免誘因,2020/7/31,(10)皮膚護(hù)理 (11)營(yíng)養(yǎng)療法 限制鈉鹽攝人，給予高纖維素、易消化清淡飲食，防止便秘、腹脹而加重呼吸困難。 避免含糖高的飲食，以免引起痰液粘稠。少食多餐， 保持口腔清潔