肝臟移植問題與對(duì)策.ppt

1、肝臟移植問題與對(duì)策,鄭樹森,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院肝膽胰外科 衛(wèi)生部多器官聯(lián)合移植研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 中國 杭州,10萬例 每年遞增1萬例 1 年生存率 85%- 90% 最長存活 30 年 圍手術(shù)期死亡率 5%,全球肝移植概況,全國肝移植概況,肝癌肝移植的背景,HBV感染呈全球性分布，每年發(fā)生5000萬例新感染，中國肝炎病人3000萬,肝炎肝硬化的癌變率10 % 肝癌是我國第二位癌癥殺手，全國每年近30萬人死于肝癌，中國肝癌死亡人數(shù)占全球肝癌死亡總?cè)藬?shù)的44 %,小肝癌,男，50歲 小肝癌、肝硬化,小肝癌,男，50歲 小肝癌、肝硬化,2cm小肝癌（IV、VIII之間、壓迫肝中靜脈）,小肝癌,

2、男，37歲 肝癌、肝硬化,概 述,肝移植中的 Achilless heel,衡量肝移植中心外科技術(shù)水平的重要指標(biāo) 影響患者遠(yuǎn)期生存及生活質(zhì)量的重要因素,發(fā)生率：830%,病死率：612.5 %,Moser MA，liver transplantation ，2001,膽道并發(fā)癥,文獻(xiàn)：尸體全肝移植膽道并發(fā)癥,文獻(xiàn)：活體右半肝移植膽道并發(fā)癥,膽道并發(fā)癥的分類,膽道狹窄 膽漏或膽瘺 膽管炎 壺腹部功能障礙 膽泥、膽石所致的膽道梗阻,約占70%,2/3發(fā)生于術(shù)后3個(gè)月之內(nèi) 近90%發(fā)生于1年之內(nèi),膽漏或膽瘺 發(fā)生率：10%-15% 因膽道并發(fā)癥死亡的病人中，70%與膽漏有關(guān) 分類 吻合口漏 T”管撥

3、除后膽漏 肝斷面膽漏 2/3的膽漏發(fā)生于術(shù)后4周內(nèi) 60% 的膽漏需要外科治療,前二者占80%以上,膽道狹窄分類 吻合口狹窄（0.6%-17%） 非吻合口膽道狹窄,膽道結(jié)石,膽道并發(fā)癥病因及影響因素,影響膽道并發(fā)癥的外科與非外科因素,移植術(shù)式 膽道重建方式 膽道血供 T管使用等,供肝冷保存損傷 缺血再灌注損傷 慢性排斥反應(yīng) 巨細(xì)胞病毒感染 ABO血型不配等,移植術(shù)式與膽道重建技術(shù),肝移植不同術(shù)式的膽道并發(fā)癥,原位肝移植 背馱式肝移植 劈裂式肝移植 活體肝移植,20 45%,Jagannath S , Curr Treat Options Gastroenterol. 2002 John F.R

4、enz ,American Journal of transplantation.2003,820%,膽道重建方式,膽管端端吻合術(shù) 膽腸吻合術(shù) 部分肝臟移植 硬化性膽管炎 二次肝移植 膽道惡性腫瘤,膽腸吻合術(shù) 膽道重建的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式 膽道狹窄發(fā)生率: 12% Miller CM, Mount Sinai Hospital, USA, Ann Surg 2001 膽管端端吻合術(shù) 可以有選擇地實(shí)施 Grewal HP, University of Tennessee, USA. Ann Surg 2001 Malago M, Universitatsklinikum Essen, Germany. L

5、angenbecks Arch Surg , 2002,活體與劈裂式肝移植中的膽道重建,活體肝移植膽腸吻合中內(nèi)支架的放置,組別 with stent without stent 例數(shù) 20 15 膽道并發(fā)癥發(fā)生率 40% 13%,Ikegami, TKyushu University, Japan. Hepatogastroenterology, 2001,2001 年 Ikegami 報(bào)道,原位肝移植中的T管留置問題,本中心共實(shí)施209 例肝臟移植手術(shù),保護(hù)膽道血供 膽道吻合口徑精確匹配 不放置T管或內(nèi)支架（105例） 吻合技術(shù)改良（80例） 后壁 : 6-0 Prolene 連續(xù)縫合 前壁

6、 : 6-0 Prolene 間斷縫合 間距1 mm 外部打結(jié),本中心改良的膽道重建技術(shù),%,P0.05,本中心膽道并發(fā)癥發(fā)生率,膽道血供與血管并發(fā)癥,膽道血供障礙,肝動(dòng)脈解剖學(xué)變異及重建 供肝膽管修整問題 周圍組織剝離過多 吻合端膽管血供不良 肝動(dòng)脈并發(fā)癥,與膽道血供相關(guān)的因素：,肝動(dòng)脈變異及重建,10.7%的膽道狹窄與肝動(dòng)脈血栓形成有關(guān) 膽道狹窄病人移植術(shù)后早期常有肝動(dòng)脈血流異常：肝動(dòng)脈局部扭曲或狹窄,研究發(fā)現(xiàn),肝動(dòng)脈血栓形成,男，46歲 慢性重型肝炎 術(shù)后1日發(fā)生HAT,取栓前,取栓后,彩色多普勒肝動(dòng)脈血流頻譜監(jiān)測的重要價(jià)值,術(shù)中及圍手術(shù)期彩色多普勒超聲監(jiān)測肝動(dòng)脈血流速度以及阻力指數(shù)改變

7、,肝動(dòng)脈重建的技術(shù)改良,妥善處理肝動(dòng)脈變異 肝動(dòng)脈吻合口徑精確匹配 重視血管對(duì)合和吻合間距 加強(qiáng)血管內(nèi)膜保護(hù)意識(shí),從2000年6月以來，改進(jìn)了動(dòng)脈重建技術(shù)，將原先的連續(xù)吻合轉(zhuǎn)為7- 0 /8-0 Prolene 間斷吻合。,吻合好的膽管與肝動(dòng)脈,肝動(dòng)脈,膽道,巨細(xì)胞病毒感染,可能與術(shù)后遠(yuǎn)期非吻合口狹窄相關(guān),CMV陽性的 膽管壁內(nèi)的浸潤白細(xì)胞,CMV陽性的 膽管上皮細(xì)胞,膽管上皮表達(dá)CMV病毒的DNA,膽道并發(fā)癥診斷,臨床表現(xiàn)和生化學(xué)監(jiān)測 膽道造影 診斷膽道并發(fā)癥的金標(biāo)準(zhǔn) 未留置或已拔除T管者可行ERCP檢查 采用膽腸吻合術(shù)者可實(shí)施經(jīng)皮肝穿刺膽道造影 MRCP、超聲檢查、CT掃描等 肝穿活檢與排

8、斥反應(yīng)鑒別,聯(lián)合應(yīng)用膽道造影術(shù)、MRCP 提高診斷準(zhǔn)確率，提供膽樹全貌，顯示肝內(nèi)外膽管有無狹窄、擴(kuò)張及其部位與程度，并能對(duì)膽泥淤積和膽漏的診斷提供重要依據(jù)。,膽道并發(fā)癥的早期診斷,膽道并發(fā)癥的放射介入與內(nèi)鏡介入治療,內(nèi)鏡介入治療,放射介入治療,鼻膽管引流 球囊擴(kuò)張（經(jīng)T管竇道、經(jīng)皮肝穿） 支架植入,大多數(shù)膽道狹窄經(jīng)放射和內(nèi)鏡介入治療能獲得緩解 創(chuàng)傷較小，病人耐受 可反復(fù)多次施行,Stricture,膽管端端吻合術(shù)后肝門部膽管狹窄實(shí)施經(jīng)T管竇道球囊擴(kuò)張術(shù),膽腸吻合術(shù)口狹窄實(shí)施經(jīng)皮穿肝球囊擴(kuò)張術(shù),膽道并發(fā)癥的外科治療,急診手術(shù),膽漏 吻合口嚴(yán)重膽漏 肝動(dòng)脈血栓形成相關(guān)膽漏,膽管端端吻合術(shù)后吻合口狹窄經(jīng)放射、內(nèi)鏡介入等方法治療后未改善者，可考慮行膽腸吻合術(shù),再移植的指征,移植術(shù)后早期肝動(dòng)脈血栓形成 膽樹壞死 膽漏、肝壞死 移植后期非吻合口狹窄 肝內(nèi)膽管炎，肝內(nèi)膽管彌漫性狹窄 移植物失功 膽道狹窄經(jīng)多次放射、內(nèi)鏡等介入治療無效，黃疸持續(xù)上升者,我國肝移植存在的主要問題 適應(yīng)證合理選擇問題 供體器官嚴(yán)重