人工氣道建立與管理

1、人工氣道的建立與管理保定市第二中心醫(yī)院ICU 黃新蕾,一、建立人工氣道的意義： 及時準確地應(yīng)用機械通氣，能迅速改善病人的缺氧狀況，防止重要臟器的組織損害和功能障礙，是搶救呼吸衰竭患者的重要手段。 而進行機械通氣時做好人工氣道管理是降低死亡率，提高療效的重要環(huán)節(jié)。 同時注意，緊急情況下，應(yīng)首先保證患者有足夠的通氣及氧供，而不是一味地強求氣管插管。,二、 人工氣道概念 是指將一導(dǎo)管經(jīng)口/鼻或氣管切開插入氣管內(nèi)建立的氣體通道。,三、人工氣道的種類,常見人工氣道的種類 l 環(huán)甲膜穿刺：該方法只作為患者突然呼吸停止急救時，提供有效通氣的、暫時性措施，應(yīng)盡快做氣管插管或氣管切開。 l 經(jīng)口氣管內(nèi)插管：操作

2、簡單，可在緊急情況下置入。但導(dǎo)管不易固定、清醒病人不易耐受，影響吞咽功能，不易長時間保留。,經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管：易于固定、病人多能耐受。但操作較復(fù)雜，不做緊急插管首選。 氣管切開置管：病人多能耐受，病人可進食，適于長期需要人工氣道的病人。但操作復(fù)雜、創(chuàng)傷較大、局部傷口需要特殊護理、愈合后頸部留有瘢痕且并發(fā)癥多。,四、人工氣道的建立的目的,建立人工氣道的主要目的 （1） 保證呼吸道通暢 （2）保護氣道，預(yù)防誤吸 （3）便于呼吸道分泌物的清除 （4） 為機械通氣提供封閉通道,用物準備：據(jù)患者體型選擇氣管導(dǎo)管，插管導(dǎo)芯、喉鏡、牙墊、開口器、吸痰管、吸引器、簡易呼吸器、注射器、氧氣、搶救藥、固定帶、膠布

3、向病人做解釋，取下患者義齒，清除口腔分泌物 檢查氣囊是否漏氣 擺體位，仰臥頭后仰位，肩下墊起（小于10公分）使頭后仰并抬高8-10cm 使用簡易呼吸器接100%氧氣，插管過程中注意生命體征并隨時通知醫(yī)生 插管成功后，迅速拔除管芯，向氣囊內(nèi)充氣 將導(dǎo)管與牙墊一起固定，清理氣道，接呼吸機 記錄插管位置并做標記 協(xié)助患者擺好體位，必要時約束患者雙手 洗手記錄,經(jīng)口氣管插管護理配合流程,經(jīng)口氣管插管,經(jīng)口氣管插管,經(jīng)口氣管插管,經(jīng)口氣管插管,經(jīng)口氣管插管,人工氣道的建立,檢查鼻腔有無堵塞、感染、出血、鼻中隔是否偏曲,氣管切開護理配合流程 用物準備：根據(jù)患者選擇氣管切開導(dǎo)管，氣管切開包、消毒藥液、麻醉劑

4、（5%利多卡因或2%普魯卡因）、吸痰管、吸引器、簡易呼吸器、注射器、氧氣、搶救藥、固定帶、照明設(shè)備、無菌紗布、無菌手套等 向病人做解釋，必要時約束患者雙手 檢查氣囊是否漏氣 擺體位，仰臥頭后仰位，肩下墊起，伸直頸部，氣管居中 與手術(shù)醫(yī)生配合，密切觀察病人反應(yīng)及監(jiān)測生命體征，發(fā)現(xiàn)異常，通知醫(yī)生 插管成功后，迅速拔除管芯，向氣囊內(nèi)充氣 固定好氣管套管，固定帶松緊度以通過一小指為宜，清理氣道，接呼吸機 協(xié)助患者擺好體位，必要時約束患者雙手 洗手記錄,五、人工氣道的管理,（一）管路固定 1、 氣管插管的固定 常用的固定方法有：膠布固定法、繩帶固定法、支架固定法、彈力固定帶法 固定后注意聽診雙肺呼吸因是

5、否一致。每12小時做口護一次，每24小時更換牙墊，并將氣管導(dǎo)管位置從口腔的一側(cè)移至另一側(cè)，以免長期壓迫引起口角潰瘍、糜爛。若口腔內(nèi)分泌物浸潮固定膠布，隨時更換重新固定。,2、 氣管切開置管的固定 將兩根寸帶，一長一短，分別系于套管兩側(cè)，將長的一段繞過頸后，在頸部左側(cè)或右側(cè)打一死結(jié)或打手術(shù)結(jié)，以防脫出；松緊要適度，以一指的空隙為宜。翻身時最好有兩人合作，保持頭頸部與氣管導(dǎo)管活動的一致性，且注意對氣管導(dǎo)管的壓力減小到最低，尤其是螺紋管長度應(yīng)適宜，輔以有效支架扶托，可防止脫管發(fā)生。,（二）氣囊的管理 1、 氣囊的作用：使氣管插管固定在相應(yīng)部位，使導(dǎo)管與氣管比之間嚴密無隙，既防止嘔吐物、血液或分泌物流

6、入肺內(nèi)，又避免機械通氣時漏氣。 2、 氣囊的充盈度：氣管毛細血管灌注壓約25cmH2O，若氣囊壓力大于次壓力則可致缺血性損傷或組織壞死。目前所用的氣管導(dǎo)管均采用低壓高容量氣囊，恰當(dāng)充氣后，不易造成氣管粘膜損傷。一般充氣不超過8-10ml。,3、 檢測氣囊壓力：充氣時最好有測壓裝置，無條件測壓時，需掌握最小閉合容量技術(shù)。需定時監(jiān)測氣囊壓力，鼻飼前一定要監(jiān)測氣囊壓力。 4、 定期放氣囊問題：氣管插管或氣管切開管氣囊應(yīng)常規(guī)定期放氣、充氣是不需要的。因為現(xiàn)在所采用的氣囊為低壓高容型。 5、 氣囊漏氣判斷：如果機械通氣的過程中起到壓力過低，此時病人往往有明顯的喉鳴，如考慮為氣囊破裂，需更換氣管導(dǎo)管。,最

7、小閉合容量（MOV）定義：氣囊充氣后，吸氣時無氣體漏出 步驟： 1 將聽診器放于氣管處，向氣囊內(nèi)注氣，直到聽不到漏氣聲為止。2 然后抽出0.5ml氣體，可聞及少量的漏氣聲。3 再注氣，直到在吸氣時聽不到漏氣聲為止。 優(yōu)點： 1 不易發(fā)生誤吸。2 不影響潮氣量。缺點： 比MLT易發(fā)生氣道損傷,最小漏氣技術(shù)（MLT）,氣囊充氣后，吸氣時有少量氣體漏出 步驟： 1 同前。2 然后抽出氣體，從0.1ml開始，直到吸氣時聽到少量漏氣為止 優(yōu)點： 1 避免氣囊上產(chǎn)生滯留物，因在氣囊周圍有一向上的氣流，可將流向肺內(nèi)的痰液咳出。2 減少了潛在的氣道損傷（與MOV相比）。 缺點： 1 易發(fā)生誤吸，氣囊周圍的滯留

8、物滲入肺內(nèi)。2 對潮氣量有影響。,人工氣道的管理,(三）人工氣道的溫濕化 正常的上呼吸道黏膜有加溫、加濕、濾過和清除呼吸道內(nèi)異物的功能。建立人工氣道以后，呼吸道加溫、加濕功能喪失，纖毛運動功能減弱，造成分泌物排出不暢。因此，進行呼吸道溫、濕化非常重要。,1 蒸汽加溫濕化 是呼吸機的重要組成部分，它可加溫濕化空氣，減少寒冷、干燥的氣體對呼吸道黏膜的刺激，使氣體進入呼吸道后溫度逐漸升至體溫水平。要求吸入氣溫度應(yīng)保持在32-37，氣體相對濕度95-100%左右.加溫后的氣體可在呼吸機管道產(chǎn)生冷凝水，調(diào)整呼吸機管路，使接水瓶處于垂直狀態(tài)，要經(jīng)常清除，以免積水太多返流入患者氣道內(nèi)發(fā)生氣道感染。濕化罐中水

9、位應(yīng)定在標準線以內(nèi)，過高會影響通氣量，過低易被燒干，損壞儀器。另外，應(yīng)注意加熱器內(nèi)隨時添加滅菌蒸餾水或滅菌注射用水，不得使用生理鹽水和藥物 . 2 霧化吸入及給藥,3 氣管內(nèi)滴入 是一種傳統(tǒng)的氣道濕化方法，許多研究從不同角度證明了氣管內(nèi)滴注生理鹽水對病人不但沒有明顯的有利作用，而且有著不可忽略的有害作用和潛在的危害 .現(xiàn)在臨床上多應(yīng)用2.5%碳酸氫鈉溶液，在吸痰前抽吸2-5ml注入氣道，可迅速降低痰液泡沫的表面張力，從而稀釋痰液，使其易于吸出。,4、人工鼻（溫-濕交換過濾器）的應(yīng)用 人工鼻又稱溫-濕交換過濾器（heat and moisture exchanger, HME）是由數(shù)層吸水材料及

10、親水化合物制成的細孔網(wǎng)紗結(jié)構(gòu)的裝置，使用時一端與人工氣道連接，另一端與呼吸機管路連接。其作用原理是，當(dāng)氣體呼出時，呼出氣體內(nèi)的熱量和水分保留下來，吸氣時氣體經(jīng)過人工鼻，熱量和水分被帶入氣道內(nèi)。人工鼻對細菌有一定的過濾作用，能降低管路被細菌污染的危險性。,人工氣道的管理,（四） 吸痰 建立人工氣道后的患者，因會厭失去作用，咳嗽反射降低，使咳痰能力喪失。因此，人工吸引成為清除氣道內(nèi)分泌物的唯一重要方法，是氣道管理中重要的技術(shù)之一。吸痰是一行極為重要的護理，對保持氣道通暢，改善通氣和控制感染極為重要。,人工氣道的管理,1、 吸痰時導(dǎo)管插入深度 吸痰管插入長度為氣管插管或氣管切開管長度再延長1-2cm

11、。 2、 吸痰管及吸痰時機的選擇 吸痰管長度應(yīng)選擇比氣管套管長4-5cm，粗細為氣管插管內(nèi)徑的1/2或略小于人工氣道內(nèi)徑的1/2。 吸引負壓：不宜過大，一般為-10.7-16.0kpa ( 80120 mmHg ),適時吸痰:過去常規(guī)2h觀情況、吸痰一次，經(jīng)驗證明更易誤傷血管，不必要的刺激反而使分泌物增多；吸痰不及時又可造成呼吸道不暢，通氣量降低、窒息，所以按需吸痰是保持呼吸道通暢的關(guān)鍵。根據(jù)病人咳嗽有痰、吸引不暢、聽診有啰音、氣道壓升高、血氧飽和度下降等。 有文章提示吸痰指征分為：客觀情況、病人、護士三方面。 客觀情況包括：“氣道壓力報警”、“SpO2下降”等； 病人方面包括：“病人主動要求

12、”“病人咳痰無力”； 護士方面包括：對患者進行充分的評估（包括聽診、血氣指標、胸部X-ray等）,3 吸痰步驟 充分評估病人 吸痰前給予吸純氧2-3分鐘，觀察SpO2 根據(jù)病人痰液情況判斷是否氣管內(nèi)滴入藥液 檢查吸引負壓，檢查吸痰管有效期及包裝 右手帶無菌手套持吸痰管保持無菌 開放氣道，迅速并輕輕地插入直到遇到阻力，邊旋轉(zhuǎn)邊吸引，時間 10-15秒，同時觀察生命體征及痰液性質(zhì)、量、顏色。 吸痰后再給予2-3分鐘純氧或根據(jù)病人情況逐漸將吸入氧濃度調(diào)回至原條件 用水沖洗負壓吸引管，將吸痰管纏繞手中，翻折右手手套，扔入醫(yī)用垃圾 聽呼吸音，觀察患者有無不良反應(yīng) 洗手并記錄,人工氣道的管理,4 不當(dāng)吸痰

13、的后果 氣道粘膜損傷 肺不張 加重缺氧 心律失常 支氣管哮喘患 者，可能誘發(fā)支氣管痙攣,五、吸痰注意事項 （1） 吸痰應(yīng)遵循無菌技術(shù)操作原則，每次均需更換無菌吸痰管。選擇使用合適型號的吸痰管。 （2） 嚴格掌握吸痰時間，以免加重病人缺氧。每次吸痰不宜超過15秒。動作輕柔，鼓勵患者自主咳痰。 （3） 吸痰同時要觀察患者的生命體征變化。如有明顯的脈搏、SpO2下降或顏面紫紺要立即停止操作,（4） 為防止或減輕吸痰時出現(xiàn)憋氣，吸痰前后給予高濃度吸氧，如果吸痰前后不給予高濃度氧會造成缺氧和低氧血癥，因此，吸痰前后各給2-3分鐘純氧應(yīng)列為吸痰標準操作步驟。,（5） 吸痰時先吸引氣管插管或氣管切開導(dǎo)管內(nèi)分

14、泌物，更換吸痰管再吸引口、鼻腔內(nèi)分泌物。抽吸過口鼻腔分泌物的吸痰管，決不可再吸氣道內(nèi)分泌物。每次吸痰最多連續(xù)3次，且每次持續(xù)時間不超過10-15秒，通過觀察發(fā)現(xiàn)，如果吸痰超過3次或持續(xù)時間過長，SaO2會降低甚至出現(xiàn)窒息、氣道損傷。,（五） 預(yù)防通氣機相關(guān)性肺炎 1、概念：通氣機相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia, VAP）指機械通氣超過24小時發(fā)生的肺炎，是由于接受機械通氣治療的患者防御功能受損，并暴露于大量潛在的病原菌之后所發(fā)生的一種肺炎。,2、 常見危險因素 老年高齡 應(yīng)用抗菌藥物和制酸劑 口咽部定植細菌下移 霧化器儲水罐污染,3、預(yù)防 （1）做好

15、洗手、室內(nèi)消毒等 （2）掌握正確的吸痰技術(shù)，要“待氣管如血管”，徹底清除呼吸道內(nèi)的分泌物 （3 )預(yù)防醫(yī)源性污染，減少呼吸機管路不必要的“拆除”，呼吸機管道每周更換、消毒一次，呼吸機固定使用 (4)胃腸營養(yǎng)及管理，監(jiān)測感染的跡象。,人工氣道并發(fā)癥及防治, 建立人工氣道時的并發(fā)癥及其處理 口腔插管時，直接喉鏡應(yīng)用不當(dāng)，技術(shù)不熟練，致口、舌、咽、喉部損傷或牙齒松動脫落。 經(jīng)鼻插管損傷鼻腔粘膜導(dǎo)致出血。 導(dǎo)管插入過深進入右側(cè)主支氣管或進入食道也時有發(fā)生。 在操作時應(yīng)經(jīng)常聽診，按壓簡易呼吸器或呼吸機通氣時，注意聽診上腹部有無氣過水聲及雙肺部呼吸音是否對稱，插管后常規(guī)照射胸片。,留置導(dǎo)管期間的并發(fā)癥 經(jīng)

16、鼻氣管插管壓迫或反復(fù)與鼻前庭粘膜磨擦，可引起鼻粘膜的損傷。 阻塞副鼻竇開口，引起副鼻竇炎。 阻塞咽鼓管口影響聽力。 組織相容性差的導(dǎo)管及高壓低容氣囊導(dǎo)管可引起鼻、會咽、聲帶、氣管粘膜的糜爛、潰瘍、出血、肉芽組織的形成及氣管食管漏等改變。, 人工氣道的阻塞 常見于濕化不良或吸痰不及時引起的分泌物干燥防治措施：應(yīng)加強濕化吸痰。 拔管及拔管后的并發(fā)癥 常有不同程度的咽喉疼痛和聲音嘶啞，一般數(shù)天至1個月可消失，與留置導(dǎo)管期間聲門和喉返神經(jīng)的損傷有關(guān)。 。,拔管后發(fā)生喉水腫，引起吸氣性呼吸困難。拔管后數(shù)日，聲門或聲門下壞死組織形成的喉氣管膜，覆蓋于聲帶或聲門下管腔可致氣管阻塞。 吸入腐蝕性氣體可引起氣道組織的壞死，拔管時脫落引起窒息。 拔管后氣管局部壞死、疤痕收縮或肉芽組織增生，造成氣管狹窄。 上述并發(fā)癥的發(fā)生與氣管導(dǎo)管材料及氣囊對氣管壁的壓力有直接的關(guān)系,氣管切開常見并發(fā)癥 1、脫管：常因固定不牢所致，因氣管切開后2，3 d內(nèi)尚未形成良好瘺管，脫管是非常緊急而嚴重的情況，如不能及時處理將迅速發(fā)生窒息，停止呼吸。2、出血：可