糖皮質(zhì)激素的常見副作用(1).ppt

1、糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)癥和常見副作用,糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制,代謝：糖、蛋白質(zhì)、脂質(zhì)、水電解質(zhì) 抗炎作用 免疫抑制及抗過敏 血液及造血系統(tǒng) 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 心血管系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 丘腦-垂體-腎上腺軸 眼睛,對代謝的影響1,對糖代謝的影響：增加肝、肌糖原含量和升高血糖。 1：促進(jìn)糖原異生，特別是利用肌肉蛋白質(zhì)代謝中的一些氨基酸及其中間產(chǎn)物作為原料合成糖原。部分激素可促進(jìn)糖原異生的多種酶起激活作用。 2：減慢葡萄糖氧化的過程。 3：減慢機(jī)體組織對葡萄糖的利用。,對代謝的影響2,蛋白質(zhì)代謝：加速組織蛋白質(zhì)分解代謝，增高血清氨基酸和尿中氮的排泄，造成負(fù)氮平衡；抑制蛋白質(zhì)的合成。,對代謝的影響3,脂質(zhì)代謝：大劑量

2、長期使用可增高血漿膽固醇，激活四肢皮下的脂酶，促使皮下脂肪分解，使重新分布，形成向心性肥胖。,糖皮質(zhì)激素對對各種代謝的影響，主要是通過影響敏感組織中的核酸代謝來實(shí)現(xiàn)。 激素可誘導(dǎo)合成某種mRNA，轉(zhuǎn)錄出一種抑制細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能的蛋白質(zhì)，從而抑制細(xì)胞對能源物質(zhì)的攝取，致細(xì)胞合成代謝受抑制，分解代謝增強(qiáng)。 促進(jìn)肝細(xì)胞多種RNA及某些酶蛋白的合成，進(jìn)而影響糖和脂肪的代謝。,對代謝的影響4,水和電解質(zhì)代謝： 對水平衡：有抑制醛固酮和抗利尿激素作用，增加腎小球?yàn)V過率和拮抗抗利尿激素的作用，減少腎小管對水的重吸收，有利尿作用。 引起低血鈣：減少小腸對鈣的吸收和抑制腎小管對鈣的重吸收。 保鈉排鉀，但長期大劑量

3、應(yīng)用才較明顯。,抗炎作用,急性炎癥初期：增高血管的緊張性，減輕充血，降低毛細(xì)血管的通透性，從而減輕滲出，水腫；同時(shí)抑制白細(xì)胞浸潤及吞噬反應(yīng)，減少各種炎性介質(zhì)的釋放，從而緩解紅、腫、熱、痛等癥狀。 炎癥后期：抑制毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞的增生，抑制膠原蛋白、粘多糖的合成及肉芽組織增生，防止粘連及瘢痕形成，減輕后遺癥。,免疫抑制,對免疫系統(tǒng)的作用主要是作用于淋巴組織。 減少淋巴細(xì)胞數(shù)量（急性淋巴細(xì)胞性白血?。?；抑制成淋巴細(xì)胞DNA和蛋白質(zhì)的合成；干擾淋巴組織在抗原作用下的分裂和增值；阻斷敏感化T細(xì)胞所誘發(fā)的單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的募集（抑制皮膚遲發(fā)性過敏反應(yīng)）。,抗過敏反應(yīng),抑制肥大細(xì)胞脫顆粒而釋放的組胺

4、、5羥色胺、過敏慢反應(yīng)物質(zhì)、緩激肽。,血液及造血系統(tǒng),刺激骨髓造血功能，使紅細(xì)胞和血紅蛋白含量的增加。 大劑量可使血小板增加，提高纖維蛋白原濃度，縮短凝血時(shí)間。 刺激骨髓中的中性粒細(xì)胞釋放入血。 降低中性粒細(xì)胞游走、吞噬、消化及糖酵解等 。,中樞神經(jīng),減少腦中Y氨基丁酸濃度，提高中樞興奮性。 通過調(diào)節(jié)血糖、血液循環(huán)、電解質(zhì)平衡等調(diào)節(jié)腦細(xì)胞的代謝。,心血管系統(tǒng),激素有增強(qiáng)血管平滑肌對兒茶酚胺類升壓藥物的反應(yīng)提高外周血竹的緊張度，并有加強(qiáng)心肌收縮力以及滯鈉排鉀的作用，促使血壓升高。 GC10 mgd的劑量通常對血壓影響不大。 使用時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問病史，注意監(jiān)測血壓，如有高血壓發(fā)生，可遵醫(yī)囑給子高血壓藥

5、物對癥治療。 GC是加速動脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)通過脂類代謝、影響血壓間接影響動脈粥樣硬化的進(jìn)程。,消化系統(tǒng),刺激消化腺的分泌功能，促進(jìn)胃酸和胃蛋白酶的分泌，可提高食欲，促進(jìn)消化。 抑制胃粘液分泌，削弱粘液層的保護(hù)作用，使胃粘膜更易受到逆向彌散的氫離子的損害。 抑制胃粘膜細(xì)胞的更新。 可引起高淀粉酶血癥、胰周脂肪壞死及胰腺細(xì)胞的損傷等。 可使胰液分泌物的粘性增高，并在胰管系統(tǒng)形成干結(jié)的胰腺分泌物。,丘腦-垂體-腎上腺軸,長期大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，可反饋性抑制下丘腦促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子（GRF）和垂體前葉促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）的分泌，導(dǎo)致腎上腺的萎縮。,激素的生理分泌規(guī)律,人血

6、漿中糖皮質(zhì)激素的含量： 從早晨24時(shí)開始增高； 810時(shí)達(dá)到高峰； 晚上12時(shí)許降至最低。,感染或加重感染,不適當(dāng)使用糖皮質(zhì)激素而誘發(fā)各種結(jié)核病，認(rèn)為某些結(jié)核性變態(tài)反應(yīng)性表現(xiàn)如發(fā)熱 、多關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、皮下結(jié)節(jié)等酷似某些結(jié)締組織病的臨床表現(xiàn)因此而常被誤診。長期給予糖皮質(zhì)激素治療，極易使原有靜止結(jié)核病變再活動以至播散，而且在糖皮質(zhì)激素療程中誘發(fā)的結(jié)核病常缺乏明顯的中毒癥狀常在全身播散或病情惡化時(shí)才獲診斷，因而更易延誤病情 ，造成嚴(yán)重危害。,骨質(zhì)疏松,骨質(zhì)疏松，特別是脊椎骨腰背痛，壓縮性骨折。 抑制成骨細(xì)胞的活力，減少骨中膠原的合成，促進(jìn)膠原和骨基質(zhì)的分解，促使鈣自尿中排出。 通常認(rèn)為75 m

7、gd以上的 GC就可引起可測量到的骨質(zhì)疏松。,缺血性骨壞死,小劑量 GC到?jīng)_擊治療中均有發(fā)生，有報(bào)道療程短至6周就出現(xiàn)。,骨壞死的病因研究,目前認(rèn)為：激素能使凝血及纖溶異常 、免疫 、炎癥及脂類代謝、內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙等多因素均激發(fā)血管內(nèi)凝血，細(xì)胞損害和個(gè)體基因差異等方面引起骨壞死。 Jones 通過檢測不同原因骨壞死病人中9種凝血指標(biāo)的變化，發(fā)現(xiàn)有 822的病人至少出現(xiàn)一項(xiàng)指標(biāo)異常，467的出現(xiàn)了2種以上的指標(biāo)異常，其中PAI(纖溶酶原激活物抑制物)活性和抗心磷脂抗體升高最常出現(xiàn)異常。,骨壞死最常見的部位,國內(nèi)學(xué)者報(bào)道：骨壞死最多可達(dá) l0處。持重關(guān)節(jié)發(fā)病為非持重關(guān)節(jié)的6倍，其中股骨頭發(fā)病率最

8、高、最嚴(yán)重。原因可能是：在股骨頭內(nèi)上方為楔形區(qū)，恰好是下肢應(yīng)力集中通過壓力骨小梁系統(tǒng)部位。,中樞神經(jīng)系統(tǒng),減少腦中Y氨基丁酸濃度，提高中樞興奮性。引起欣快、激動、失眠、精神失常、抑郁、癲癇發(fā)作等。兒童應(yīng)用大劑量激素時(shí)可引起驚厥。 GC在40 mgd以上增加誘發(fā)精神神經(jīng)癥狀 的風(fēng)險(xiǎn)，而80 mgd以上其風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，且多出現(xiàn) 在治療開始的1周之內(nèi)；應(yīng)與神經(jīng)精神狼瘡、合并中樞感染、原發(fā)性或境遇性精神疾患相鑒別。 對策：有危險(xiǎn)因素患者慎用，出現(xiàn)癥狀可予鎮(zhèn)靜藥物。如安定、苯巴比妥鈉等。,消化道潰瘍,具有下列因素的患者誘發(fā)消化道潰瘍的危險(xiǎn)性較高： 激素與非甾體抗炎藥同服； 總劑量大于1000mg強(qiáng)的松等

9、效量； 用藥期超過30天； 有消化道潰瘍家族史等。,消化道潰瘍,激素能誘發(fā)或加重消化道潰瘍病，甚至造成消化道出血或穿孔。激素的應(yīng)用可能掩蓋某些急腹癥 (如胃腸穿孔、腹膜炎)的癥狀體征，導(dǎo)致診治延誤。 故使用激素時(shí)應(yīng)加用抗酸藥物及保護(hù)胃粘膜藥物進(jìn)行預(yù)防。,急性胰腺炎,誘發(fā)胰腺炎：在使用糖皮質(zhì)激素過程中，患兒出現(xiàn)腹脹、腹痛，應(yīng)警惕本病的可能。 小兒急性胰腺炎較少見 ，糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的急性胰腺炎更罕見。 有人總結(jié)4O例糖皮質(zhì)激素誘發(fā)急性胰腺炎中發(fā)現(xiàn) ，糖皮質(zhì)激素的劑量和用藥時(shí)間與急性胰腺炎無關(guān) 。,青光眼或眼壓升高,使眼前房角小梁網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的膠原束腫脹，使房水的流通受阻，致眼壓升高，尤其在有遺傳傾向的

10、、有高度近視或糖尿病患者，則可發(fā)生不可逆的青光眼或失明。 發(fā)病率：18-36。 幾乎所有劑型的激素均可使眼壓升高。 開角型青光眼患者發(fā)生率高達(dá)46-92%.,激素性青光眼或眼壓升高的特點(diǎn),起病緩慢， 眼壓升高致視物模糊，眼脹， 偶有頭痛，眼痛， 一般可耐受，再者原發(fā)病的病情及癥狀相對關(guān)注多，眼部癥狀往往被患者及家屬忽視，直至自覺癥狀明顯，視力下降，視野明顯缺損時(shí)，才來院就診。 患者多為年輕人。,激素性白內(nèi)障,長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可導(dǎo)致白內(nèi)障。 據(jù)報(bào)道,強(qiáng)的松每日用量超過10mg,連續(xù)一年,可使晶體后部出現(xiàn)碎片狀或空泡狀混濁,即晶體后囊下混濁（PSO）。 激素性白內(nèi)障的發(fā)病率：報(bào)道多樣化，6.6%

11、-96均有報(bào)道。,生長發(fā)育,激素可抑制生長激素分泌，對抗生長激素，長期接受糖皮質(zhì)激素治療的腎病綜合征患兒存在不同程度的生長發(fā)育遲緩。 必要時(shí)予生長激素治療。,傷口愈合延緩,激素促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，延緩肉芽組織形成，故有使傷口愈合延緩的危害，所以在創(chuàng)傷修復(fù)期，骨折、角膜潰瘍、手術(shù)后等情況卜不宜應(yīng)用，必須用時(shí)，應(yīng)加用抗生素，同時(shí)增加高蛋白飲食，隨時(shí)觀察傷口變化。,動脈粥樣硬化,對策：應(yīng)用病情允許的最低 GC劑量，控制體重、戒煙、控制血壓、控制血糖、抗血小板；當(dāng)?shù)兔芏戎鞍?34mmolL應(yīng)給予他汀類降脂藥物。有心血管危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)避免使用NSAIDs。,醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn),過量激素引起物質(zhì)代謝

12、和水鹽代謝紊亂的結(jié)果。 表現(xiàn)為：滿月臉、水牛背、向心性肥胖、皮膚單薄、多毛、浮腫、低血鉀、高血壓、糖尿病等。,對策,停藥后癥狀可自行消失。 主要為對癥支持治療： 監(jiān)測電解質(zhì)情況 利尿 降血壓藥物 補(bǔ)充電解質(zhì) 胰島素 低糖低鹽高蛋白飲食,腎上腺皮質(zhì)功能不全,長期大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，可反饋性抑制下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)激素系統(tǒng)，導(dǎo)致腎上腺的萎縮。 激素減量過快或突然停藥可引起腎上腺皮質(zhì)功能不全。 少數(shù)病人在遇到應(yīng)激時(shí)可發(fā)生腎上腺危象，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、肌肉無力、低血糖、低血壓、休克、昏迷等。 腎上腺皮質(zhì)功能不全一般需1年或更長時(shí)間才能恢復(fù)。期間遭受任何應(yīng)激（外傷、手術(shù)、感染等）都需臨時(shí)加用激素。

13、,激素副作用誘發(fā)精神病護(hù)理,1 000 mg+ 0. 9% 氯化鈉 100 ml 沖擊治療急性排斥反應(yīng) ,在用藥后 2 5 d患者出現(xiàn)精神癥狀 ,表現(xiàn)為欣快、譫妄、言語凌亂、時(shí)而激動、時(shí)而抑郁 ,出現(xiàn)幻覺、幻聽、被害妄想等 ,極度不配合治療 ,甚至出現(xiàn)攻擊性行為和自殺行為。 其中 1例在用藥后 2 d 即出現(xiàn)癥狀 ,患者坐臥不安、煩躁異常 ,導(dǎo)致心率增至 160次 / min,增加氧耗 ,誘發(fā)心衰、呼吸困難、少尿 ,水腫加重 ,影響疾病.,的進(jìn)程; 1例患者不停以頭、四肢撞擊床檔 ,造成多處軟組織損傷、皮下淤血 ; 3例出現(xiàn)拒絕吃飯、拒絕輸液 ,認(rèn)為有人在飯食中、液體中投放毒藥 ,多次自行拔除

14、輸液管道 ; 1例在護(hù)士在為其叩背排痰時(shí) ,認(rèn)為這名護(hù)士故意害她 ,反復(fù)向護(hù)士長“告狀”; 1例認(rèn)為兩名正在交接班的護(hù)士說他的壞話 ,耿耿于懷 ,產(chǎn)生了很多負(fù)性情緒 ; 1例不停地唱歌和說普通話 ,伴發(fā)嚴(yán)重的咽喉炎 ,據(jù)其家屬說這,名患者平時(shí)較為靦腆 ,不喜歡唱歌 ,從不講普通話 ; 1例逢人就要起立、握手、敬禮 ,表示感謝。 經(jīng)精神科醫(yī)師會診 , 9例既往無類似病史 ,考慮為激素引起 ,建議調(diào)整激素藥用量 ,同時(shí)應(yīng)用不增加肝臟負(fù)擔(dān)的鎮(zhèn)靜藥物 ,如丙泊酚、魯米那等控制癥狀 ,并采取相應(yīng)的護(hù)理措施 , 9例在逐漸停用激素治療后順利恢復(fù) ,效果滿意。,2護(hù)理措施,2. 1 加強(qiáng)護(hù)理人員的教育 組織

15、護(hù)理人員學(xué)習(xí)相關(guān)的知識 , 對激素的作用和副作用有一個(gè)全面和清晰的了解 ,及早發(fā)現(xiàn)精神行為的改變 ,采取預(yù)防性措施 ,防止意外發(fā)生。 盡量選派富有耐心、個(gè)性和善、善于表達(dá)、遇事不急躁、能主動與人交流的護(hù)士來擔(dān)當(dāng)這類患者的看護(hù)工作 ,因?yàn)檫@些具備良好心理素質(zhì)的護(hù)理人員同時(shí)具備良好的心理健康狀況。,產(chǎn)生安全的感覺 ,改善護(hù)患關(guān)系 ,取得信任 ,建立患者對治療的依從性。 2. 2 加強(qiáng)氧療 患者出現(xiàn)精神癥狀后 ,躁動不安 ,情緒激動 , 拒絕吸氧 ,這些都會增加耗氧 ,加重心臟負(fù)擔(dān) ,嚴(yán)重時(shí)患者表現(xiàn)為口唇發(fā)紺、末梢冰冷、心率增快、呼吸急促等 ,在應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物的基礎(chǔ)上 ,對患者加強(qiáng)心理疏導(dǎo) ,反復(fù)勸說

16、 ,根據(jù)病情調(diào)整給氧方式.,給氧流量 ,改鼻導(dǎo)管給氧為面罩給氧或在鼻導(dǎo)管給氧的基礎(chǔ)上加上面罩給氧 ,氧流量由 2 3 L /min調(diào)整為 4 6 L / min,必要時(shí)輔以呼吸機(jī)面罩無創(chuàng)通氣 ,監(jiān)測血?dú)夥治黾吧w征的變化。 2. 3 保證患者安全 患者出現(xiàn)幻覺、妄想癥狀時(shí) ,易出現(xiàn)自傷及傷人行為 ,加強(qiáng)防護(hù) ,豎起床檔 ,對上述以頭、四肢撞擊床檔的患者,以軟墊將床檔維護(hù)起來 ,必要時(shí)以約束帶給予約束固定防止自傷及傷人行為 ,對有自殺傾向的患者 ,將易使患者受傷的物品妥善保管 ,如水果刀、勺子、體溫表、繃帶等 ,加強(qiáng)巡視 , 寸步不離 ,密切觀察患者的言語表情、動作行為 ,掌握其思想動向 ,善

17、于發(fā)現(xiàn)意外事件的先兆 ,及時(shí)防止意外事件的發(fā)生。,2. 4 加強(qiáng)生活護(hù)理 出現(xiàn)精神癥狀時(shí) ,患者的生活自理能力減退 ,甚至拒絕進(jìn)食 ,肝病患者由于疾病的影響處于營養(yǎng)不良的狀態(tài) ,術(shù)后沒有很好的營養(yǎng)支持將直接影響患者的轉(zhuǎn)歸。 這時(shí) ,護(hù)士要主動關(guān)心患者 ,想方設(shè)法、甚至是“連哄帶騙”協(xié)助其進(jìn)食 ,宜少量多餐進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、高纖維素飲食。定時(shí)協(xié)助患者做好口腔及會陰護(hù)理 ,處理好排泄物。肝病患者由于體內(nèi),蛋白水平低下 ,全身水腫 ,皮膚脆性大 ,長期臥床容易引起壓瘡 ,要勤翻身 ,保持床鋪整潔干燥。 2. 5 加強(qiáng)心理支持 精神狀態(tài)異常直接影響到患者的遵醫(yī)行為及預(yù)后 ,患者常常失眠、焦慮、心率增快、血壓升高等 ,由于采取保護(hù)性隔離措施 ,患者與外界交往及獲取支持的途徑受限 , 護(hù)士與患者接觸時(shí)間最多 ,是患者獲得情感支持的主要來源。當(dāng)患