第七章老年人泌尿系統(tǒng)疾病.ppt

1、第七章 老年人泌尿系統(tǒng)疾病,第一節(jié) 概 述,隨著年齡的逐漸增長(zhǎng)，其泌尿系統(tǒng)必將出現(xiàn)一系列退行性變化；這些變化可使老年人對(duì)某些致病因素的敏感性增高，易患某些泌尿系統(tǒng)疾??；這些變化本身也可導(dǎo)致某些疾病或病理狀態(tài)。 本章主要討論老年性泌尿系統(tǒng)的退行性變化以及由其引起的疾病和相關(guān)的易患疾病的特點(diǎn)。,第二節(jié)正常人泌尿系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn),正常人兩側(cè)腎臟共計(jì)約200萬個(gè)腎單位； 腎單位由腎小體和腎小管組成； 在胚胎發(fā)育上，腎小球由內(nèi)胚層的背主動(dòng)脈形成，腎小管和腎小囊由中胚層的生腎索形成，集合管、腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱、尿道則由外胚層的輸尿管芽形成；由于泌尿系統(tǒng)是由三個(gè)胚層演化來的復(fù)雜管道，彼此的正確對(duì)接是保

2、證功能正常的先決條件。 腎單位是腎臟發(fā)揮功能的基本單位；,腎臟有三大主要功能： 對(duì)體內(nèi)毒物或代謝廢物的排泄功能； 對(duì)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定功能（主要是對(duì)水、電解質(zhì)、酸堿度等內(nèi)環(huán)境的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定和調(diào)節(jié)功能）； 內(nèi)分泌功能（腎臟內(nèi)分泌激素有腎素-血管緊張素系統(tǒng)、前列腺素系統(tǒng)、緩激肽系統(tǒng)、EPO、活性VitD3等）；這些內(nèi)分泌激素對(duì)腎臟局部血流的精細(xì)調(diào)節(jié)、對(duì)紅細(xì)胞的生成調(diào)節(jié)、對(duì)鈣磷代謝的調(diào)節(jié)有著十分重要的作用。,第三節(jié)老年人泌尿系統(tǒng)解剖生理變化,兩腎的重量減輕（80歲后降至180200克）； 腎組織體積減少（這種老年性腎組織體積減少主要發(fā)生在腎皮質(zhì)）； 腎小球發(fā)生自發(fā)性硬化的比率增加（80歲時(shí)，硬化的腎小球比率

3、可接近20%）； 腎小球毛細(xì)血管濾過屏障面積顯著減少（系由腎小球毛細(xì)血管叢分支減少、腎小球系膜細(xì)胞數(shù)增加而臟層上皮細(xì)胞數(shù)減少所致）；,近曲小管上皮細(xì)胞萎縮、數(shù)目減少、脂肪變性；細(xì)胞內(nèi)線粒體數(shù)目減少、形態(tài)不規(guī)則，基膜增厚； 遠(yuǎn)曲小管常出現(xiàn)一些由于囊性擴(kuò)張而形成的憩室或小囊腫； 腎臟內(nèi)較大的動(dòng)脈壁可有硬化； 皮質(zhì)曲，部分腎小球毛細(xì)血管叢因玻璃樣變而荒廢，相應(yīng)的腎小球前動(dòng)脈則萎縮、血流減少、甚至完全閉塞。,老年人腎臟血流量逐漸減少（80歲約為600ml/min），主要是由于腎皮質(zhì)腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)減少所致并非血管痙攣； 40歲以后，隨著年齡的遞增，腎小球?yàn)V過率也以8ml/（min.1.73m2）/10

4、年的速度遞減；但由于肌肉容積也逐漸減少，肌酐產(chǎn)生速度減低，故Ccr濃度一般不增高。,第四節(jié) 老年人急性腎功能衰竭,急性腎功能衰竭（ARF） 是指各種原因?qū)е碌哪I功能急驟喪失；由于老年人ARF有其獨(dú)特之處，應(yīng)予特別關(guān)注。,【老年人ARF的易患性】 許多研究證實(shí)，在受到同樣程度的損傷時(shí)，老年人比青年人更容易發(fā)生ARF；其原因可能是： 腎臟本身的老年性變化，使得其腎臟功能的儲(chǔ)備系數(shù)下降； 系統(tǒng)性疾病（如糖尿病、腫瘤、高血壓病等），可直接或間接損傷腎臟，使得其腎臟功能的儲(chǔ)備系數(shù)下降；在外加損傷因素的刺激下易發(fā)生ARF。,【病因】 腎前性：任何原因引起的低血容量、低血壓導(dǎo)致腎血流量急劇減少，均可導(dǎo)致腎前

5、性ARF； 腎性： 10%20%老年腎性ARF由腎小球疾病所致；各種腎毒性物質(zhì)致急性腎小管壞死； 感染（如流行性出血熱）； 間質(zhì)性腎炎、腎盂腎炎及腎血管疾病均可導(dǎo)致老年腎性ARF。,腎后性： 老年人前列腺肥大、泌尿系結(jié)石、泌尿系腫瘤等疾病發(fā)病率增高，容易造成尿路梗阻而發(fā)生梗阻性ARF； 其發(fā)生率約占老年ARF病人的8%38%；,【臨床經(jīng)過及預(yù)后】 老年人急性腎小管壞死所致ARF的臨床表現(xiàn)及病程經(jīng)過與其他年齡組相仿； 但其病情較重，少尿期較長(zhǎng)（約2周左右），腎功能不易恢復(fù)完全且恢復(fù)過程緩慢； 由腎小球疾病所致的老年性ARF預(yù)后更差（死亡率高達(dá)70%以上）； 與修復(fù)有關(guān)的多種生長(zhǎng)因子的表達(dá)不足可能

6、是影響老年人ARF預(yù)后的重要因素。,【防治】 在有腎臟缺血而未發(fā)生ARF的患者，應(yīng)積極治療，防止急性腎小管壞死的發(fā)生； 可選用能量支持劑、抗氧化劑，同時(shí)積極糾正各種循環(huán)和代謝紊亂。應(yīng)盡量避免使用腎毒性藥物； 一旦出現(xiàn)ARF應(yīng)積極合理地進(jìn)行透析治療；同時(shí)加強(qiáng)對(duì)原發(fā)病因和并發(fā)癥的處理；保證營養(yǎng)供應(yīng)。,第五節(jié) 老年人慢性腎功能衰竭,【發(fā)病率和病因】 老年人CRF發(fā)病率要高于青壯年人； 在老年人，糖尿病腎病、原發(fā)性高血壓腎動(dòng)脈硬化癥、梗阻性腎病、淀粉樣變性、腫瘤等繼發(fā)性腎臟病，以及先天性和腎切除所致的獨(dú)腎等病因所致的CRF發(fā)生率顯著增加，而慢性腎炎所致的CRF發(fā)生率顯著減少。,【臨床特點(diǎn)】 起病多隱匿

7、，表現(xiàn)不典型； 可以任何系統(tǒng)的癥狀為首發(fā)表現(xiàn)； 精神神經(jīng)癥狀較明顯；夜尿多常較突出且持續(xù)相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間，少尿無尿發(fā)生較晚； 容易發(fā)生失水失鹽，嚴(yán)重酸中毒和低血鉀；,心血管系統(tǒng)癥狀常較重，容易誤診和漏診； 老年CRF患者?？捎捎谀承┘毙哉T因而使癥狀突然加重，腎功能急劇惡化；這些誘因包括：嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重水-電解質(zhì)酸堿紊亂、急性失血、感染、藥物或毒物的腎毒性等； CRF的原發(fā)病因中有的是可逆性的；,【治療】 非透析治療：應(yīng)注意 不宜太嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)的攝入；應(yīng)以保證足夠的營養(yǎng)為前提； 使用甘露醇大黃等導(dǎo)瀉藥應(yīng)十分慎重，應(yīng)小劑量開始，逐漸增加； 水、鹽的攝入應(yīng)注意個(gè)體化原則； 使用ACEI治療高血壓時(shí)應(yīng)慎

8、重；,透析治療 具備下列之一即可開始： Ccr700mol/L； 總CO215mmol/L，血鉀6.5mmol/L； 嚴(yán)重的合并癥（心衰、肺水腫、消化道出血、中毒性腦病等）； 需進(jìn)行大手術(shù)； 透析治療的方式因時(shí)、因人因地而異；,腎移植治療 只要認(rèn)真準(zhǔn)備、嚴(yán)密觀察、正確處理，老年CRF同樣可以接受腎移植治療。,老年人泌尿系統(tǒng)感染,泌尿系統(tǒng)感染(senile infection in urinary system)是老年人的常見病，在老年人感染性疾病中僅次于呼吸道感染而居第2位。,老年人泌尿系統(tǒng)感染流行病學(xué),uti可見于任何年齡，但其發(fā)生率隨年齡而明顯增加，尤其以女性及住院病人最為多見。據(jù)國外文獻(xiàn)

9、報(bào)道，一般成年女性u(píng)ti的患病率為3%4.5%，而到65歲以上時(shí)則增至15%20%，50歲以前的男性很少發(fā)生uti，而至6570歲時(shí)有3%4%患病，70歲以后其uti患病率也可達(dá)20%以上。無論性別，當(dāng)處于慢性衰弱狀態(tài)，或者長(zhǎng)期住院臥床時(shí)，老年人uti的患病率可增高達(dá)25%50%。國內(nèi)的報(bào)道結(jié)果與國外相似。此外，尚有作者觀察到老年人尿路感染約有2/3病例是發(fā)生于住院過程中，屬于醫(yī)院內(nèi)感染。,老年人泌尿系統(tǒng)感染病因,老年人uti的主要致病菌株是大腸桿菌和變形桿菌，其次為銅綠假單胞菌和變形桿菌、克雷白桿菌、產(chǎn)堿桿菌等其他革蘭陰性菌。近年來人們注意到革蘭陽性球菌(如葡萄球菌、腸球菌等)導(dǎo)致的老年人u

10、ti也較常見。在泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)或功能異常的老年人中，真菌(白色念球菌為主)或l型細(xì)菌的感染明顯增加。體質(zhì)衰弱或長(zhǎng)期臥床的老年病人還可由各種非尿路致病菌或條件致病菌導(dǎo)致嚴(yán)重的uti。此外，老年女性的急性尿道綜合征部分又由衣原體引起。,老年人易感uti的確切機(jī)制尚不完全清楚，已知可能有關(guān)的因素有以下幾方面：,1.老年人泌尿道上皮細(xì)胞對(duì)細(xì)菌的黏附敏感性增加 不同作者分別在老年男性及老年女性觀察到此種現(xiàn)象，尤以女性最為明顯。其原因尚不明確，有人推測(cè)可能與雌激素水平的變化有關(guān)，雌激素刺激可能增加了細(xì)胞表面細(xì)菌受體的密度并增加了細(xì)胞黏附的活性。 2.老年人尿路梗阻及尿流不暢的因素明顯增加，使細(xì)菌易于生存繁殖

11、 老年人?？梢蚯傲邢僭錾虬螂最i梗阻以及尿路結(jié)石、腫瘤等原因發(fā)生尿路不全或完全梗阻，同時(shí)其發(fā)生神經(jīng)源性膀胱或無力性膀胱的幾率也明顯增多，這些因素均可導(dǎo)致尿流不暢、膀胱內(nèi)殘余尿增多、尿路上皮細(xì)胞局部抗菌力減退，從而易發(fā)感染。,3.老年人全身及局部的免疫反應(yīng)能力下降 由于老化，老年人的體液免疫和細(xì)胞免疫功能均明顯減退，使其對(duì)感染及其他應(yīng)激因素的反應(yīng)能力下降。同時(shí)，老年腎臟及膀胱膜均處于相對(duì)缺血的狀態(tài)，骨盆肌肉松弛、習(xí)慣性便秘等可進(jìn)一步加劇局部黏膜的血循環(huán)不良，老年男性前列腺分泌減少，這些都使其局部抵抗力減退。此外，老年腎的退行性變化，也是尿路黏膜防御機(jī)制下降的原因之一。 4.其他 老年人生理性渴感

12、減退，飲水減少以及腎小管尿濃縮、稀釋功能的改變均對(duì)其易感uti有一定影響。同時(shí)，老年人常伴有高血壓、糖尿病等全身性疾病，營養(yǎng)不良及長(zhǎng)期臥床的幾率增高，又常因病濫用止痛藥、非類固醇消炎藥等，因而易招致uti甚至導(dǎo)致慢性間質(zhì)性腎炎或慢性腎盂腎炎。,老年人泌尿系統(tǒng)感染臨床表現(xiàn),老年人uti的臨床表現(xiàn)不典型，大部分老年uti患者臨床表現(xiàn)為腎外的非特異癥狀，如發(fā)熱、下腹不適、腰骶部酸痛、食欲減退等，有些老年人僅表現(xiàn)為乏力、頭暈或意識(shí)恍惚。因此，僅根據(jù)臨床表現(xiàn)來判斷老年人有無uti極易誤診或漏診。此外，老年人uti多數(shù)為慢性頑固性感染，復(fù)發(fā)率及重新感染率較高。,老年人泌尿系統(tǒng)感染并發(fā)癥,老年人uti極易并

13、發(fā)菌血癥、敗血癥及感染中毒性休克，是老年人敗血癥的主要原因(約占1/3)，應(yīng)引起臨床醫(yī)師警惕。,老年人泌尿系統(tǒng)感染實(shí)驗(yàn)室檢查,1.尿液分析 尿白細(xì)胞排泄增加提示尿路炎癥，在診斷方面也具有重要意義，白細(xì)胞尿與尿路感染之間的相關(guān)性早已為人們所認(rèn)識(shí)。無癥狀性菌尿癥時(shí)膿尿發(fā)生率約37%。白細(xì)胞排泄10個(gè)/mm即屬異常。 無菌性膿尿也是腎結(jié)核、結(jié)石、鎮(zhèn)痛劑濫用、少數(shù)需氧菌和厭氧菌感染的表現(xiàn)。尿路損傷如衣原體尿道炎、腎小球腎炎和腎病等也可見無菌性膿尿。 不伴膿尿的尿路感染見于藥物和再生性障礙性貧血等引起的白細(xì)胞減少癥，腎臟集合系統(tǒng)遠(yuǎn)端感染性病變(如腎皮質(zhì)膿腫)，偶見于梗阻性尿路病。,白細(xì)胞尿不是尿路感染恒

14、有的特點(diǎn)，連續(xù)幾次的尿標(biāo)本白細(xì)胞計(jì)數(shù)變化不定。單次尿標(biāo)本查不到白細(xì)胞不應(yīng)視為無菌尿的證據(jù)。膿尿取決于尿液流量和尿ph值。1天之內(nèi)尿細(xì)菌計(jì)數(shù)也可不同，一般來講，宜查晨尿標(biāo)本。 白細(xì)胞管型是上尿路炎癥性疾病可靠的證據(jù)，但與顆粒管型一樣并非感染所特有?；顒?dòng)性腎盂腎炎時(shí)常見不到這些管型。做管型計(jì)數(shù)時(shí)須用新鮮尿標(biāo)本。 鏡下血尿不是提示細(xì)菌感染的可靠證據(jù)。無蛋白尿不能排除尿路感染，大多數(shù)尿路感染患者尿蛋白排泄低于2.0g/24h。,2.細(xì)菌培養(yǎng) 尿路感染最常見的致病菌是革蘭陰性桿菌，大腸桿菌占首位(90%)，其次是肺炎桿菌和奇異變形桿菌。有意義的是在兒童也常見這些細(xì)菌，而在成年階段則很少見。有人提出前列腺

15、分泌物可能使這些細(xì)菌的生存期縮短，這可解釋老年男性前列腺切除術(shù)后尿路感染發(fā)生率更高的現(xiàn)象。 許多凝固酶陰性的葡萄球菌可在膀胱繁殖，這常發(fā)生在導(dǎo)尿的老年患者。凝固酶陰性的葡萄球菌是尿道遠(yuǎn)端固有菌叢的一部分，可經(jīng)導(dǎo)尿管進(jìn)入膀胱。在老年人由腐生葡萄球菌引起的尿路感染較少見。正常陰道菌群的厭氧菌偶爾也引起尿路感染，尤其在尿路結(jié)構(gòu)異常時(shí)。,慢性尿路感染特別是復(fù)發(fā)性腎盂腎炎時(shí)應(yīng)考慮l-型細(xì)菌的作用。l-型細(xì)菌是沒有固體細(xì)胞壁的細(xì)菌。細(xì)菌接觸到損傷其表面的物質(zhì)如抗生素或抗體-補(bǔ)體-溶菌酶后可轉(zhuǎn)變成l-型細(xì)菌。腎髓質(zhì)的高張力狀態(tài)有利于其存活。l-型細(xì)菌毒力較低，轉(zhuǎn)為正常細(xì)菌后毒力可恢復(fù)正常。有報(bào)道稱在慢性尿路

16、感染的老年人中分離出了l-型細(xì)菌。 尿培養(yǎng)標(biāo)本用清潔中段尿，老年女性留取標(biāo)本困難時(shí)可用導(dǎo)尿法。恥骨上穿刺吸液在老年人不適用。標(biāo)本留取后不立即培養(yǎng)時(shí)應(yīng)置入冰箱保存。尿標(biāo)本在室溫放置2h以上細(xì)菌即可增殖。,老年人泌尿系統(tǒng)感染診斷,對(duì)老年人uti可采用的化驗(yàn)手段及診斷步驟與成年人相同。但有以下幾點(diǎn)值得注意： 1.老年人的白細(xì)胞尿與菌尿或uti的臨床表現(xiàn)不平行 部分uti病人可無白細(xì)胞尿，另一部分病人可因前列腺病變或生殖道黏膜病變出現(xiàn)白細(xì)胞尿而并無uti存在，故尿沉渣鏡檢僅可作為輔助診斷條件。,2.老年人多數(shù)表現(xiàn)為無癥狀菌尿，有效的細(xì)菌學(xué)檢查是確診uti的關(guān)鍵 但尿路梗阻、尿失禁或尿頻，長(zhǎng)期使用抗生素以及標(biāo)本留取不當(dāng)?shù)瘸？捎绊懠?xì)菌學(xué)檢查的結(jié)果，應(yīng)注意排除。有資料報(bào)道對(duì)存在失禁的老年男性病人可采用陰莖外套管留尿的方法，簡(jiǎn)便易行。對(duì)尿培養(yǎng)多次陰性但仍懷疑有上尿路感染者，采用飲水加利尿后經(jīng)膀胱導(dǎo)尿管多次(2h內(nèi)每1015分鐘1次)留尿培養(yǎng)的方法，可檢出50%左右病人有來自泌尿道的細(xì)菌。對(duì)老年uti病人強(qiáng)調(diào)連續(xù)多次細(xì)菌培養(yǎng)并于治療過程中追蹤觀察，必要時(shí)做特殊培養(yǎng)，可使檢出率增高。 3.