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文檔簡介

機(jī)動車輛保險索賠申請書 報案號碼：被保險人/索賠權(quán)益人牌照號碼車輛廠牌型號交強險保單號碼商業(yè)險保單號碼出險時間 年 月 日 時 分出險地點 省 出險原因出險駕駛員出險經(jīng)過及損失情況：茲聲明本索賠申請書是本被保險人/索賠權(quán)益人就本次事故向貴司提出索賠的正式書面憑證，所填寫的內(nèi)容以及提供的索賠資料均真實有效，沒有任何虛假和隱瞞，否則，承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任。本被保險人/索賠權(quán)益人確認(rèn)：保險人受理報案、現(xiàn)場查勘、定損、參與訴訟、進(jìn)行抗辯、向被保險人提供專業(yè)建議等行為均不構(gòu)成保險人對本次事故承擔(dān)賠償責(zé)任的承諾。本次事故如屬保險賠償責(zé)任范圍，請將相應(yīng)賠款劃入以下被保險人/索賠權(quán)益人的銀行賬戶中。對本被保險人/索賠權(quán)益人不具有受領(lǐng)權(quán)而獲得的保險賠款及相關(guān)款項，中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司有權(quán)向本被保險人/索賠權(quán)益人追索，在任何情況下，若因中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司支付的賠款金額或賠付對象有誤，本被保險人/索賠權(quán)益人均同意無條件將相關(guān)款項全額返還予中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司。 賬戶戶名 賬戶所屬省份 賬戶所屬城市 開戶銀行_銀行賬號 被保險人電話： 手機(jī) 其他-索賠權(quán)益人電話： 手機(jī) 其他-被保險人證件類型及號碼： 索賠權(quán)益人證件類型及號碼： 被保險人地址及郵編： 索賠權(quán)益人地址及郵編： 送交單證人姓名 證件類型及號碼 送交單證人電話： 手機(jī) 其他- 被保險人

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