急性化膿性腹膜炎.ppt

1、急性化膿性腹膜炎,上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院普外科,腹膜的解剖,1.腹膜：壁層 臟層韌帶 系膜 網(wǎng)膜：大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜 2.腹膜腔：大腹腔 小腹腔（網(wǎng)膜囊）,腹膜生理作用,潤滑作用：100ml 吸收作用：液體、氣體和毒素休克 防御作用：滲出液稀釋 巨噬細(xì)胞吞噬 纖維蛋白、大網(wǎng)膜局限炎癥 修復(fù)作用：纖維蛋白粘連腸梗阻,腹膜神經(jīng)支配,壁層：體神經(jīng)肋間神經(jīng)、腰神經(jīng) 臟層：自主神經(jīng)交感神經(jīng)、迷走神經(jīng),急性彌漫性腹膜炎,分 類,病因細(xì)菌性、非細(xì)菌性 臨床經(jīng)過急性、亞急性、慢性 發(fā)病機(jī)制原發(fā)性、繼發(fā)性 累及范圍彌漫性、局限性,病因（一）,繼發(fā)性腹膜炎 1.腹腔內(nèi)器官炎癥穿孔：急性蘭尾炎穿孔 胃十二指腸潰瘍

2、穿孔 急性膽囊穿孔 絞窄性腸梗阻腸壁壞死 胃腸道腫瘤壞死穿孔 2.損傷破裂：胃腸道、膀胱 3.手術(shù)合并癥：胃腸道吻合口漏,肝膿腫破裂,急性膽囊炎 穿孔,胃十二指腸 潰瘍穿孔,急性胰腺炎,絞窄性腸梗阻 腸穿孔,小腸炎癥、 外傷、憩室炎 并穿孔,急性闌尾炎,結(jié)腸腫瘤、 梗阻穿孔,急性盆腔炎 宮外孕破裂 產(chǎn)后感染,病因（二）,原發(fā)性腹膜炎 1.血行播散 2.上行感染 3.直接擴(kuò)散 4.透壁性感染,病因（三）,致病菌 1.繼發(fā)性：大腸桿菌 2.原發(fā)性：肺炎雙球菌 3.目前：大腸桿菌、綠膿桿菌、克雷 伯桿菌,病理生理（一）,防御體系 1.細(xì)胞 2.體液,病理生理（二）,轉(zhuǎn)歸 1.惡化：體液喪失、毒素吸收

3、、膈肌抬高休克、MODS死亡 2.好轉(zhuǎn)：局限性膿腫 痊愈 粘連性腸梗阻,急性腹膜炎病理生理,急性腹膜炎 腹膜水腫 嘔吐 滲液 腸麻痹 纖維蛋白 腸內(nèi)積液 毒素吸收 細(xì)胞外液 肺交換量 容量減少 抗利尿 尿量 心排出量 組織缺氧 激素 周圍血管收縮 休克 代謝性酸中毒 死亡,臨床表現(xiàn)（一）,癥狀 1.腹痛 2.惡心、嘔吐 3.體溫上升 4.中毒癥狀,臨床表現(xiàn)（二）,體征 1.視：腹隆，腹式呼吸減弱 2.觸：壓痛、肌衛(wèi) 3.叩：鼓音，移濁可陽性，肝濁音界可縮小 4.聽：腸鳴音減弱 5.肛指,輔助檢查,1.血象：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高 2.腹部立位平片：膈下游離氣體、小液平 3.B超：腹腔積液 4.

4、穿刺,腹 腔 穿 剌 疾 病 肉眼外觀,嗅味 顯微鏡檢查原發(fā)性腹膜炎 膿性,色白,黃或綠色 有大量中性粒 均可無臭味染色球菌 細(xì)胞革蘭氏,胃,十二指腸潰瘍穿孔 色黃,含膽汁,混濁,鹼性 有大量中性粒細(xì)胞 不臭(淀粉酶含量可高) 革蘭氏染色細(xì)菌很少 小腸穿孔或破裂 色黃,稀糞樣,混濁,稍臭 有大量中性粒細(xì)胞革 蘭氏染色有較多陰性 桿菌 腸絞窄壞死 血性液,常有腥臭味 有大量中性粒細(xì)胞及大 量革蘭氏陰性桿菌,診 斷,1.病史：腹痛的問診 2.體檢 3.輔助檢查,鑒別診斷,1.內(nèi)科：大葉性肺炎、心肌梗塞 2.婦科：卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、宮外孕、盆腔炎 3.泌尿科：泌尿道結(jié)石、腎周膿腫 4.普外科,治療（一）

5、,非手術(shù)療法 1.體位 2.禁食、胃腸減壓 3.糾正水電解質(zhì)酸堿紊亂 4.抗生素 5.營養(yǎng)支持,治療（二）,手術(shù)療法 1.適應(yīng)征：原發(fā)病嚴(yán)重；保守治療無效 2.手術(shù)方案：切除 修補(bǔ) 引流 3.術(shù)后觀察,腹腔膿腫,1.膈下膿腫 2.盆腔膿腫 3.腸間膿腫,膈下膿腫（一）,1.易發(fā)：解剖因素 2.轉(zhuǎn)歸：吸收 胸膜炎、膿胸 胃腸道瘺 自行引流 膿毒血癥,膈下膿腫（二）,臨床表現(xiàn) 1.全身癥狀：發(fā)熱 2.局部癥狀：痛、呃逆 3.體征：無特異性體征,膈下膿腫（三）,輔助檢查 1.血象：白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞升高 2.B超：可定位 3.CT,膈下膿腫（四）,診斷要點(diǎn) 1.原發(fā)病好轉(zhuǎn)后又有腹痛、發(fā)熱 2.B超、CT診斷價(jià)值高,膈下膿腫（五）,治療 1.經(jīng)皮穿刺引流 2.切開引流：肋緣下切口 后腰部切口 胸壁切口,盆腔膿腫（一）,1.原發(fā)病好轉(zhuǎn)又有發(fā)熱 2.有直腸或膀胱刺激癥狀 3.肛指可及直腸前壁膨出、觸痛 4.B超、CT可明確診斷,盆腔膿腫（二）,1.