2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范醫(yī)學(xué)ppt課件

1、2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范,1,學(xué)習(xí)交流PPT,一、了解糖尿病 二、流行現(xiàn)狀 三、服務(wù)對象和內(nèi)容 四、服務(wù)流程 五、服務(wù)要求 六、考核指標(biāo) 隨訪服務(wù)記錄表,內(nèi)容提要,2,學(xué)習(xí)交流PPT,糖尿病簡介,糖尿病是由多種病因引起的代謝紊亂，其特點是慢性高血糖，伴有胰島素分泌不足和/或作用障礙，導(dǎo)致碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，造成多種器官的慢性損傷、功能障礙衰竭。 糖尿病主要有1型糖尿病和2型糖尿病。 1型糖尿病是由于自身免疫性和其他特發(fā)性原因?qū)е碌募?xì)胞破壞，從而引起的胰島素絕對缺乏。 2型糖尿病主要是由于胰島素抵抗伴隨胰島素相對不足，或胰島素分泌缺陷伴有或不伴有胰島素抵抗。 2型糖尿病占全部

2、糖尿病的90%95%。,3,學(xué)習(xí)交流PPT,2型糖尿病危險因素： 糖尿病家族史、超重（BMI指數(shù)24kg/m2）和肥胖（BMI指數(shù)28kg/m2） 久坐的生活方式 高血壓 高密度脂蛋白膽固醇 250 mg/dl (2.82mmol/L) 有妊娠糖尿病史或者分娩嬰兒超過4.0公斤者。 以往被診斷為糖耐量低減者（IGT）,4,學(xué)習(xí)交流PPT,終身性疾病 患者自身處理問題的知識與能力 良好的醫(yī)患關(guān)系 系統(tǒng)的長期的隨訪（臨床資料的完整） 全身性疾病 多學(xué)科協(xié)作 綜合防治 全面達(dá)標(biāo) 可防可治的疾病 早發(fā)現(xiàn)、早治療、治療須達(dá)標(biāo),5,學(xué)習(xí)交流PPT,糖尿病的特點,6,學(xué)習(xí)交流PPT,糖尿病早期信號 口干、口

3、渴，夜間尤甚； 近期不明原因體重減輕； 常有饑餓感、心悸、出汗、乏力等癥狀； 皮膚傷口經(jīng)久不愈，已出現(xiàn)毛囊炎、癤子； 下肢包括足部潰瘍經(jīng)久不愈； 突然性視力減退，較早出現(xiàn)白內(nèi)障而且進(jìn)展較快； 中年男子不明原因的性功能障礙和排尿困難，易尿路感染； 肩部及手足麻木、灼熱感、螞蟻爬行感等； 嚴(yán)重脫發(fā)； 耳朵發(fā)癢且耳垢異常增多； 菱形舌炎 去醫(yī)院測空腹血糖,7,學(xué)習(xí)交流PPT,糖尿病危害,2型糖尿病的危害是侵犯的血管非常廣泛,所有大中小血管,動脈,靜脈和毛細(xì)血管均可累及.侵犯的范圍幾乎累及全身所有的組織和器官.主要的血管病變有兩大類： 1、大血管并發(fā)癥，包括心血管病，腦血管病和糖尿病足。 2、是微血管

4、并發(fā)癥，眼的視網(wǎng)膜病變,腎臟病變，另外還有神經(jīng)并發(fā)癥,主要有周圍神經(jīng)病變,顱神經(jīng)病變及植物神經(jīng)病變。,8,學(xué)習(xí)交流PPT,糖尿病危害的組織器官,9,學(xué)習(xí)交流PPT,糖尿病的典型癥狀,10,學(xué)習(xí)交流PPT,2、中國糖尿病防治指南診斷標(biāo)準(zhǔn) 空腹血糖（FPG）7.0mmol/L（126mg/dl） 口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）中，2小時血糖（2PG）水平11.1mmol/L（200mg/dl） 空腹是指無熱量攝入至少8小時。 以上兩條滿足其中1條即可確診。 1型、2型糖尿病的確診血糖值一致。 兒童糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人一致。,11,學(xué)習(xí)交流PPT,糖尿病治療,1、糖尿病的非藥物治療 生活方式調(diào)整

5、飲食控制:熱量25%30%來自于脂肪，55%65%來自于碳水化合物，少于15%的來自與蛋白質(zhì)。 要點：滿足身體需要、照顧個人喜好、適合代謝水平，有利于控制體重。 禁忌：偏食，熱量過多或過少，不吃主食，油脂過量。 限制飲酒 運動 要點：餐后30分鐘到1小時內(nèi)，有氧運動，建議每天進(jìn)行。 禁忌：餐前運動，集中運動（如每周12次），強(qiáng)度不當(dāng)。 心理調(diào)節(jié),12,學(xué)習(xí)交流PPT,2、糖尿病的藥物治療 胰島素分泌劑：刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素水平。包括磺脲類藥物和格列奈類藥物。 雙胍類藥物：抑制肝臟葡萄糖產(chǎn)生，延緩腸道吸收葡萄糖，增強(qiáng)葡萄糖敏感性。 糖苷酶抑制劑：延緩腸道對淀粉和果糖的吸收，降低

6、餐后血糖。 胰島素：掌握適應(yīng)癥使用。,13,學(xué)習(xí)交流PPT,新診斷的2型糖尿病患者,飲食治療、運動治療,超重/肥胖,非肥胖,二甲雙胍或格列酮類 或-糖苷酶抑制劑,磺脲類或格列奈類或 雙胍類或-糖苷酶抑制劑,以上兩種藥物之間的聯(lián)合,磺脲類或格列奈類+ -糖苷酶抑制劑或雙胍類 或磺脲類/格列奈類+ 格列酮類,磺脲類或格列奈類+雙胍類 或格列酮類或磺脲類/ 格列奈類+ -糖苷酶抑制劑,口服藥和胰島素（中效或長效制劑每日12次）間的聯(lián)合,多次胰島素,非藥物治療,口服單藥治療,口服藥間聯(lián)合治療,胰島素補(bǔ)充治療,胰島素替代治療,血糖控制不滿意,血糖控制不滿意,血糖控制不滿意,2型糖尿病的治療程序圖,14,

7、學(xué)習(xí)交流PPT,糖尿病治療之五駕馬車,健康教育，了解危害，加強(qiáng)監(jiān)測好防治。 飲食療法，平衡飲食，營養(yǎng)全面助健康。 運動療法，科學(xué)運動，長壽有方妙回春。 藥物治療，對癥下藥，科學(xué)治療更有效。 自我監(jiān)測，身體力行，自我管控有良方。 “五駕馬車”是糖尿病防治的最佳策略,飲食,15,學(xué)習(xí)交流PPT,二、 流行現(xiàn)狀,16,學(xué)習(xí)交流PPT,按國際糖尿病聯(lián)盟IDF的估算： 我國每年將有新發(fā)糖尿病患者125萬人 每天有新發(fā)糖尿病患者3400人 每小時有新發(fā)糖尿病患者143人,糖尿病患病人群巨大,（一）糖尿病流行現(xiàn)狀,17,學(xué)習(xí)交流PPT,調(diào)查年份,糖尿病患病率%,*僅行空腹血糖篩查,中國2型糖尿病防治指南。中

8、華內(nèi)分泌與代謝雜志. 2008; 24(2) 中國14省市糖尿病和代謝綜合征得患病率調(diào)查 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會網(wǎng)站,中國糖尿病患病率逐年攀升,18,學(xué)習(xí)交流PPT,19,中國糖尿病患病率隨年齡增長而增高,不同年齡階段的患病率,19,學(xué)習(xí)交流PPT,20,糖尿病控制現(xiàn)狀,高 患 病 率,低 知 曉 率,低 治 療 率,低 控 制 率,20,學(xué)習(xí)交流PPT,2010年全國調(diào)查98658人，其中男性45143人，占45.8%，女性53515人，占54.2%；城市38928人，占39.5%，農(nóng)村59730人，占60.5%。,18歲及以上居民糖尿病患病率9.7%，其中男性10.2%，女性9.0%；城市

9、12.3%，農(nóng)村8.4%。18-59歲勞動力人口糖尿病患病率7.8%，男性（8.8%）高于女性（6.7%），城市（9.8%）高于農(nóng)村（6.8%）；60歲及以上老年人糖尿病患病率19.6%，女性（20.8%）高于男性（18.3%），城市（25.0%）高于農(nóng)村（17.0%）。 18歲及以上居民糖尿病知曉率36.1%，女性（37.2%）略高于男性（35.3%），城市（45.2%）明顯高于農(nóng)村（30.1%）；在知道自己患有糖尿病的患者中，糖尿病治療率92.5%，男女、城鄉(xiāng)無明顯差異；在接受糖尿病治療的患者中，血糖控制率34.7%，女性（35.4%）略高于男性（34.0%），農(nóng)村（35.5%）略高于城市

10、（33.8%）。,21,學(xué)習(xí)交流PPT,三、服務(wù)對象和內(nèi)容,22,學(xué)習(xí)交流PPT,服務(wù)內(nèi)容：,（一）篩查 （二）隨訪評估 （三）分類干預(yù) （四）健康體檢,服務(wù)對象： 轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。,23,學(xué)習(xí)交流PPT,（一）篩查 對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。 （二）隨訪評估 對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進(jìn)行4次面對面隨訪。,24,學(xué)習(xí)交流PPT,（二）隨訪評估內(nèi)容： （1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L

11、；收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg；有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）；體溫超過39度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。,25,學(xué)習(xí)交流PPT,（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。 （3）測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動。 （4）詢問患者疾

12、病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動等。 （5）了解患者服藥情況。,26,學(xué)習(xí)交流PPT,（三）分類干預(yù) （1）對血糖控制滿意（空腹血糖7.0mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。 （2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。,27,學(xué)習(xí)交流PPT,（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。

13、 （4）對所有的患者進(jìn)行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。,28,學(xué)習(xí)交流PPT,（四）健康體檢 對確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進(jìn)行粗測判斷。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。,29,學(xué)習(xí)交流PPT,四、服務(wù)流程,30,學(xué)習(xí)交流PPT,服務(wù)流程,31,學(xué)習(xí)交流PPT,（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對

14、未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站） 應(yīng)主動與患者聯(lián)系,保證管理的連續(xù)性。 （二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。 （三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者,掌握轄區(qū)內(nèi)居民2型糖尿病的患病情況。,五、服務(wù)要求,32,學(xué)習(xí)交流PPT,（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務(wù)。 （五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。 （六）每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔

15、案。,五、服務(wù)要求,33,學(xué)習(xí)交流PPT,六、考核指標(biāo),（一）糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)100。 注:轄區(qū)糖尿病患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)成年人糖尿病患病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本省（全國）近期2型糖尿病患病率指標(biāo)）。我縣采用的糖尿病成人患病率為9.4%，35歲以上居民占總?cè)丝诘?0.1% （二）糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)100。 （三）管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)100。,34,學(xué)習(xí)交流PPT,執(zhí)行內(nèi)容,實

16、施糖尿病患者體檢、巡診、健教三個方面免費十項綜合防治措施,將發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病患者納入健康管理. 1、篩查隨訪管理.對確診的糖尿病患者進(jìn)行登記管理每季度對確診的糖尿病患者至少隨訪1次,每年隨訪至少4次.隨訪內(nèi)容包括:一般檢查、健康評估、行為調(diào)查及干預(yù)、用藥指導(dǎo)、健康教育等. 2、健康體檢.對確診的2型糖尿病患者,每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查,包括常規(guī)體格檢查,并對口腔、視力、聽力和運動功能等進(jìn)行判斷.開展尿液分析、血細(xì)胞分析、血糖、血脂、心電圖檢查等必要的檢查. 3、干預(yù)控制.對糖尿病患者通過規(guī)范管理進(jìn)行干預(yù)控制,血糖監(jiān)測1年內(nèi)連續(xù)兩個季度控制在7mmol/L(空腹)或10mmol/L(餐后)以

17、內(nèi)為控制滿意. 糖尿病患者健康管理率達(dá)到20%以上,控制滿意力爭達(dá)50%以上.,35,學(xué)習(xí)交流PPT,七、隨訪服務(wù)記錄表,36,學(xué)習(xí)交流PPT,37,學(xué)習(xí)交流PPT,38,學(xué)習(xí)交流PPT,填表說明,1本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務(wù)時由醫(yī)生填寫。每年的綜合評估填寫居民健康檔案的健康體檢表。 2體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）。如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇ｓw重斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。,39,學(xué)習(xí)交流PPT,填表說明,3生活方式指導(dǎo)：詢問患者生活方式的同時對患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。 日吸煙量：斜線前填寫目前吸

18、煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“支”。 日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“兩”。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。 運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“次周，分鐘次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。 主食：根據(jù)患者的實際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食物）的攝入量。為每天各餐的合計量。 心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應(yīng)的選項。 遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。,40,學(xué)習(xí)交流PPT,填表說明,4輔助檢查：為患者進(jìn)行空腹血糖檢查，記錄檢查結(jié)果。若患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行過糖化血紅蛋白或其他輔助檢查，應(yīng)如實記錄。 5服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。 6藥物不良反應(yīng)：如果患者服用上述藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。,41,學(xué)習(xí)交流PPT,填表說明,7低血糖反應(yīng)：根據(jù)上次隨訪到此次隨訪之間患者出現(xiàn)的低血糖反應(yīng)情況。8此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時的分類結(jié)果，由隨訪醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項在“”中