COPD急性發(fā)作的抗感染治療ppt課件

1、COPD急性發(fā)作的抗感染治療,1,學(xué)習(xí)交流PPT,目 錄,COPD發(fā)病率高，急性發(fā)作危害嚴(yán)重,AECOPD發(fā)作的主要原因,抗菌治療的重要性,氟喹諾酮類藥物治療AECOPD的價(jià)值,4,1,2,3,2,學(xué)習(xí)交流PPT,患病率(%),男性/女性：P0.01,城市/農(nóng)村：P0.01,我國(guó)COPD的患病率,我國(guó)40歲以上人群COPD總體患病率為8.2%,1.Nanshan Zhong et al. Am J Respir Crit Care Med 2007, 176: 753-760,3,學(xué)習(xí)交流PPT,COPD急性加重(AECOPD) 患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變COPD基礎(chǔ)的常規(guī)用藥者

2、。通常指在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽，咳痰，氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。,COPD急性加重(AECOPD)的定義,4、慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2007;30(1):8-17,4,學(xué)習(xí)交流PPT,5、Soler-Catalua JJ et al. Thorax, 2005;64:925-31,反復(fù)急性加重降低生存可能性,時(shí)間 (月),0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,0,10,20,30,40,50,60,生存可能性,P0.0002,P=0.069,3-4次急性加重,1-2次急性加重,無(wú)急性加重,一項(xiàng)隨訪超過5

3、年的前瞻性、隊(duì)列研究，共納入304例男性COPD患者， 評(píng)估患者住院治療的急性加重次數(shù),5,學(xué)習(xí)交流PPT,FEV1 (L),0.75,0.80,0.85,0.90,0.95,0,1,2,3,4,109例COPD患者為期4年的研究，急性發(fā)作對(duì)肺功能的影響，頻發(fā)加重FEV1每年下降46.1mL，非頻發(fā)加重25.3mL 頻發(fā)加重，每年下將4.22% 非頻發(fā)加重，每年下降 3.59%,AECOPD頻發(fā)嚴(yán)重?fù)p害患者肺功能,6. Donaldson, et al. Thorax. 2002;57: 847-852,一項(xiàng)為期4 年的研究， 納入109例COPD患者，采用隨機(jī)、抽樣調(diào)查模式評(píng)價(jià)急性發(fā)作頻率對(duì)

4、肺功能下降的影響,年,6,學(xué)習(xí)交流PPT,生活質(zhì)量評(píng)分,AECOPD 0-2次/年,AECOPD 3-8次/年,總計(jì),癥狀,活動(dòng)能力,疾病影響,P0.05,延長(zhǎng)發(fā)病間隔，減少發(fā)作次數(shù)有助于提高患者生活質(zhì)量,AECOPD顯著降低患者生活質(zhì)量,7.AnzuetoA et al.Proc Am Thorac Soc.2007;4:554-564,7,學(xué)習(xí)交流PPT,目 錄,COPD發(fā)病率高，急性發(fā)作危害嚴(yán)重,AECOPD發(fā)作的主要原因,抗菌治療的重要性,氟喹諾酮類藥物治療AECOPD的價(jià)值,4,1,2,3,8,學(xué)習(xí)交流PPT,細(xì)菌感染是導(dǎo)致AECOPD的主要因素,80%的AECOPD是由感染導(dǎo)致；且

5、主要為細(xì)菌感染，占50%,9.G.Iyer Parameswaran et al. Drugs Aging, 2009;26(12):985-995,9,學(xué)習(xí)交流PPT,新菌感染可顯著增加AECOPD發(fā)生頻率,10.S.Sethi. Eur Respir J . 2010;35:1209-1215,新菌感染可使AECOPD發(fā)生頻率增加2倍以上，其中流感嗜血桿菌可增加AECOPD發(fā)作頻率4倍以上,1994年-1998年共56個(gè)月的隨訪組群研究，共納入81例COPD患者，比較新菌檢出與急性發(fā)作頻率之間的關(guān)系,P0.05,P0.05,急性發(fā)作頻率(%),急性發(fā)作頻率(%),流感嗜血桿菌新菌檢出率,1

6、0,學(xué)習(xí)交流PPT,復(fù)發(fā)時(shí)間,修正因子,細(xì)菌負(fù)荷量 (CFU/ml),時(shí)間(天),臨床閾值,AB1,AB2,AB3,急性加重期,AB,治愈,治愈,治愈,停用 AB,*AB:抗菌藥物治療,當(dāng)細(xì)菌負(fù)荷到一定程度后，患者將表現(xiàn)出急性加重癥狀6,“細(xì)菌負(fù)荷” 與AECOPD,11. Miravitlles M et al. Eur Respir J. 2002; 20 (Suppl 36) : 9s19s.,11,學(xué)習(xí)交流PPT,氣管內(nèi)細(xì)菌定植可導(dǎo)致AECOPD,12. Marc Miravitlles et al. ERJ Express. 2009 13. I S Patel et al. Tho

7、rax 2002;57:759764,高達(dá)45%的中至重度COPD患者均為隱性致病微生物(PPMs)攜帶者12 下呼吸道中的細(xì)菌定植可明顯增加AECOPD發(fā)作次數(shù)13,P=0.023,下呼吸道中有細(xì)菌定植患者(%),AECOPD發(fā)作頻率,非頻發(fā)(2.58*次/年),頻發(fā)(2.58次/年),*本研究中患者的平均發(fā)作次數(shù)為2.58次/年，與之前文獻(xiàn)報(bào)道是一致的,12,學(xué)習(xí)交流PPT,目 錄,COPD發(fā)病率高，急性發(fā)作危害嚴(yán)重,AECOPD發(fā)作的主要原因,抗菌治療的重要性,氟喹諾酮類藥物治療AECOPD的價(jià)值,4,1,2,3,13,學(xué)習(xí)交流PPT,AECOPD加重的類型可指導(dǎo)抗菌藥物的使用,14.M

8、arc Miravitlles et al. Management of exacerbations of chronic bronchitis and COPD;2009 .,Anthonisen標(biāo)準(zhǔn)：判斷中至重度COPD是否使用抗菌藥物,14,學(xué)習(xí)交流PPT,抗菌治療是控制AECOPD的關(guān)鍵,COPD,有效的抗菌治療,快速殺菌,細(xì)菌減少,減輕炎癥,14.Marc Miravitlles et al. Management of exacerbations of chronic bronchitis and COPD;2009,徹底清除細(xì)菌,免疫調(diào)節(jié),減輕器官損傷,減少急性發(fā)作次數(shù) 保護(hù)肺功

9、能 生活質(zhì)量改善 減少對(duì)癥治療 減少住院時(shí)間 降低治療費(fèi)用,15,學(xué)習(xí)交流PPT,抗菌藥物可顯著減少患者急性發(fā)作次數(shù),一項(xiàng)雙盲、安慰劑對(duì)照研究，COPD穩(wěn)定期患者隨機(jī)接受莫西沙星400 mg PO 每日一次(N = 573)或安慰劑(N = 584)每日一次，共治療5天，每8周重復(fù)一次，共治療6個(gè)療程。,15.Sanjay Sethi, Paul W Jones, et al. Respiratory Research 2010, 11:10,P=0.046,患者人數(shù)(%),急性發(fā)作頻率,PULSE研究,16,學(xué)習(xí)交流PPT,抗菌藥物可顯著減少患者急性發(fā)作次數(shù),PULSE研究,At 48 we

10、eks the odds ratio (OR) for suffering an exacerbation favoured moxifloxacin per-protocol (PP) population (n= 738, OR 0.75, 95% CI 0.565-0.994, p = 0.046) intent-to-treat (ITT) population (n= 1149, OR 0.81, 95% CI 0.645-1.008, p = 0.059) post-hoc analysis of per-protocol (PP) patients with purulent/m

11、ucopurulent sputum production at baseline (n= 323, OR 0.55, 95% CI 0.36-0.84, p = 0.006).,Conclusions Intermittent pulsed therapy with moxifloxacin reduced the odds of exacerbation by 20% in the ITT population, by 25% among the PP population. and by 45% in PP patients with purulent/mucopurulent sput

12、um at baseline. There was no evidence of resistance development.,間歇性脈沖式莫西沙星中COPD， 可減少急性發(fā)作20%（ITT）和25%（PP）,17,學(xué)習(xí)交流PPT,抗菌藥物增加AECOPD患者治療成功率,16.Quon BS et al.Chest.2008;133:756-766,對(duì)5項(xiàng)使用不同抗菌藥物治療AECOPD薈萃分析的結(jié)果,Elmes et al 1965,Pines et al 1968,Anthonisen et al 1987,Jorgensen et al 1992,Nouira et al 2001,相

13、關(guān)因子(95% CI),1,2,5,10,0.2,0.5,0.1,使用抗菌藥物,使用安慰劑,總結(jié) (RR,0.54;95% CI,0.32-0.92),研究結(jié)果顯示：與安慰劑相比， 抗菌藥物可降低AECOPD治療失敗率達(dá)46%，危險(xiǎn)比為0.54(95% CI,0.32-0.92)； 住院患者使用抗菌藥物治療顯著降低失敗率，RR為0.34(95% CI,0.20-0.56) 門診患者則不然，RR為0.88(95% CI,0.56-1.39)； 患者使用抗菌藥物治療可顯著將低院內(nèi)死亡率高達(dá)78%，RR為0.22(95% CI,0.08-0.62)。,18,學(xué)習(xí)交流PPT,目 錄,COPD發(fā)病率高，

14、急性發(fā)作危害嚴(yán)重,AECOPD發(fā)作的主要原因,抗菌治療的重要性,氟喹諾酮類藥物治療AECOPD的價(jià)值,4,1,2,3,快速殺菌 減少細(xì)菌定植,抑制生物被膜形成，徹底清除致病菌,19,學(xué)習(xí)交流PPT,* 清除細(xì)菌，有效降低細(xì)菌負(fù)荷，預(yù)防下一次的發(fā)作1 生物被膜形成在AECOPD中具有關(guān)鍵作用，它能阻止細(xì)菌暴露于抗菌藥物，最終使細(xì)菌免于被清除2,11、 Miravitlles M, et al. Eur Respir J. 2002; 20 (Suppl 36) : 9s19s. 17、 Olaf Burkhardt,et al. Anti Infect Ther. 2009；7(6), 6456

15、68 .,細(xì)菌負(fù)荷與AECOPD,修正因子,細(xì)菌負(fù)荷量 (CFU/ml),時(shí)間(天),臨床閾值,急性加重期,抗菌藥物,治愈,停用 抗菌藥物,AECOPD是由于氣道細(xì)菌引起的炎癥過程，出現(xiàn)急性加重癥狀必然在氣道內(nèi)有最低的細(xì)菌負(fù)荷1,如何降低 細(xì)菌負(fù)荷,20,學(xué)習(xí)交流PPT,盡可能選擇能將細(xì)菌負(fù)荷降低到最低水平的抗菌藥物,快速清除COPD的急性發(fā)作期主要致病菌，盡快降低細(xì)菌負(fù)荷，從而快速緩解癥狀,在COPD的穩(wěn)定期，氣道內(nèi)存在一定負(fù)荷量的細(xì)菌定植，當(dāng)細(xì)菌負(fù)荷量增加到一定水平時(shí)會(huì)引起AECOPD的發(fā)生11 生物被膜能阻止細(xì)菌暴露于抗菌藥物，最終使細(xì)菌免于被清除11，從而引發(fā)遷延不愈，COPD反復(fù)發(fā)作

16、,應(yīng)選擇可快速清除致病菌、有效破壞生物被膜徹底清除致病菌的抗菌藥物,11、 Miravitlles M, et al. Eur Respir J. 2002; 20 (Suppl 36) : 9s19s. 18 、汪復(fù)等.中國(guó)感染與化療雜志. 2007;7:230-232,快速殺菌,21,學(xué)習(xí)交流PPT,不同程度COPD急性發(fā)作的主要致病菌,14. Marc Miravitlles, et al. Management of exacerbations of chronic bronchitis and COPD;2009,快速 殺菌,22,學(xué)習(xí)交流PPT,AECOPD常見致病菌為肺炎鏈球菌、

17、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌,19、Eller J, et al.Chest.1998;113:1542-1548,快速 殺菌,肺炎鏈球菌,流感嗜血桿菌,金黃色葡萄球菌,檢出率(%),P=0.016,23,學(xué)習(xí)交流PPT,對(duì)54項(xiàng)使用抗菌藥物治療AECOPD的研究進(jìn)行匯總分析， 結(jié)果顯示：莫西沙星對(duì)AECOPD常見致病菌的清除率高,抗菌藥物對(duì)流感嗜血桿菌的清除率比較,20. Martinez FJ, et al.Expert Rev. Anti Infect. Ther. 2006;4:101124,5 4 項(xiàng)使用抗菌藥物治療AECOPD的研究進(jìn)行的匯總分析,莫西沙星,左氧氟沙星,二代頭孢 菌

18、素,泰利霉素,克拉霉素,阿莫西林/ 克拉維酸,阿莫西林,細(xì)菌清除率(%),快速 殺菌,24,學(xué)習(xí)交流PPT,肺炎鏈球菌對(duì)常見抗菌藥物的敏感率比較,肺炎鏈球菌對(duì)莫西沙星的敏感率高達(dá)98.1%，顯著高于其他藥物,* 敏感率與莫西沙星比較X2 ，P0.05,敏感率(%),21. 王睿,等.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志.2004;27(11):739-746,快速 殺菌,25,學(xué)習(xí)交流PPT,卡他莫拉菌對(duì)常見抗菌藥物的敏感率比較,卡他莫拉菌對(duì)莫西沙星的敏感率高達(dá)100%，顯著高于其他藥物,敏感率(%),22.Kirsty maher ,et al.Journal of Antimicrobial chemo th

19、erapy.2008;62(2):97-103,快速 殺菌,26,學(xué)習(xí)交流PPT,非典型病原體在AECOPD中占重要地位,非典型病原體占5%-10%23 主要為肺炎支原體和肺炎衣原體 ，其次為軍團(tuán)菌 國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道 COPD急性加重患者中多達(dá)14%與支原體感染有關(guān)24 5.0%-8.9%與肺炎衣原體感染有關(guān)25 國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道 COPD急性加重期患者的肺炎衣原體IgM抗體陽(yáng)性率為36.5%,顯著高于對(duì)照健康對(duì)照組1.7%，肺炎衣原體與COPD急性加重密切相關(guān)26 慢性cpn感染可能是COPD發(fā)展的一種獨(dú)立危險(xiǎn)因素27,23. Housset B, et al. Inter J Antimicrob

20、ial Agents. 2007;29(suppl 1):s11-s16. 24.Lieberman D, Lieberman D, Yaakov BM, et al. Diagn Microbiol Infect Dis. 2001;40:95-102. 25.Meloni F, Paschetto E, Mangiarotti P,et al.J Chemother. 2004;16:70-6. 26. .張梅春 等.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志 .2004;14(14):31-40 27.儲(chǔ)德節(jié) 等.中國(guó)感染與化療雜志.2008;8(4):260-264 .,快速 殺菌,27,學(xué)習(xí)交流PPT,非典型

21、病原體對(duì)抗菌藥物的體外活性,28.Stout JE, et al. Internal J Antimicrob Agents. 2005; 25:302-307 29.Eur J Clin Microbiol Infect Dis.2003; 22:203221.,快速 殺菌,28,學(xué)習(xí)交流PPT,流感嗜血桿菌是下呼吸道的最常見定植菌,13. I S Patel, et al. Thorax. 2002;57:759764,2002年一項(xiàng)納入29例COPD患者的臨床研究,29例COPD患者的痰液標(biāo)本細(xì)菌檢出率顯示：流感嗜血桿菌是COPD患者下呼吸道的主要定植菌,可明確細(xì)菌檢出率(%),流感嗜血

22、桿菌,肺炎鏈球菌,副流感嗜血桿菌,卡他布蘭漢氏菌,銅綠假單胞菌,快速 殺菌,29,學(xué)習(xí)交流PPT,莫西沙星減少下呼吸道中的細(xì)菌定植,莫西沙星治療AECOPD，兩周后隨訪細(xì)菌檢出率明顯低于對(duì)照組,莫西沙星治療，2周后隨訪的細(xì)菌檢出率,一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，篩查的119例穩(wěn)定期COPD患者中，40例PPMs定植患者(除外銅綠假單胞菌)納入研究，1:1隨機(jī)接受莫西沙星400mg或安慰劑治療，治療5天。治療第2周和第8周進(jìn)行隨訪，對(duì)患者進(jìn)行臨床評(píng)估及痰液微生物學(xué)檢測(cè)PPM：隱性致病微生物,12. Marc Miravitlles, et al. ERJ Express. 2009,細(xì)菌檢出率

23、(%),P=0.13,P=0.01,P=0.19,P0.25,30,學(xué)習(xí)交流PPT,胞外多糖復(fù)合物(藻酸鹽) 阻止/妨礙抗生素滲入生物被膜,致細(xì)菌周圍藥物濃度較低,達(dá)不到有效殺菌濃度 使抗生素?zé)o法作用于菌體的降解酶,流感嗜血桿菌可在體外形成BBF，從而引發(fā)遷延不愈，反復(fù)發(fā)作的慢性感染 AECOPD的反復(fù)發(fā)生可能與流感嗜血桿菌在氣道表面形成BBF有關(guān) 莫西沙星可破壞流感嗜血桿菌生物被膜，并能減少膜內(nèi)活菌數(shù),生物被膜29,流感嗜血桿菌30,AECOPD反復(fù)發(fā)作與生物被膜的關(guān)系,30. 李鴻雁等.中國(guó)抗感染化療雜志. 2004:4(3):190-192. 31. 王東,等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.200

24、9;19:731-733.,31,學(xué)習(xí)交流PPT,形成的BBF率(%l),莫西沙星濃度(mg/L),莫西沙星(0.5 mg/l)可使流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌的粘液合成 減少70%以上，對(duì)卡他莫拉菌粘液合成的抑制效應(yīng)也可達(dá)35-70%,一項(xiàng)體外試驗(yàn)研究了莫西沙星對(duì)臨床常見病原菌的粘液產(chǎn)生和預(yù)先形成的生物膜的影響。,莫西沙星可抑制 AECOPD常見致病菌生物被膜產(chǎn)生,32、Roveta S.el at.Antimicrob Agents. 2007;30( 5) : 415-421.,流感嗜血桿菌,肺炎鏈球菌,卡他莫拉菌,32,學(xué)習(xí)交流PPT,4. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組,中華

25、醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)COPD學(xué)組2007年(修訂版)推薦氟喹諾酮類(莫西沙星)用于治療AECOPD,臨床上治療AECOPD的常用抗菌藥物,33,學(xué)習(xí)交流PPT,莫西沙星較對(duì)照組緩解癥狀平均快1.3天,莫西沙星,對(duì)照組,癥狀緩解或康復(fù)時(shí)間(天),P0.01,一項(xiàng)多中心隊(duì)列分析比較莫西沙星與其他抗菌藥物2年內(nèi)治療AECOPD的研究，按照ATS分類標(biāo)準(zhǔn)篩選，共計(jì)入選614例AECOPD患者，其中441例完成了2年的研究,莫西沙星可快速緩解AECOPD患者癥狀,35. Miravitlles M, et al. Clin Drug Invest. 2003;23:439-450,34,學(xué)習(xí)交流PPT,至再

26、次出現(xiàn)AECOPD的平均天數(shù),報(bào)告期間： 在9個(gè)月隨訪期中，自隨機(jī)分組至再次AECB發(fā)作,MOSAIC研究證實(shí)：莫西沙星可顯著延長(zhǎng)患者發(fā)作間期達(dá)15天,37.Robert, et al. CHEST.2004; 125 (3):953-964,35,學(xué)習(xí)交流PPT,ITT*,(95% CI; 1.80, 20.35),治療后7-10天的細(xì)菌學(xué)結(jié)果比較,莫西沙星,對(duì)照組,*檢出基線病原菌的病人,分離出病原菌,(95% CI; 0.44, 22.05),多國(guó)、多中心、前瞻性、隨機(jī)、雙盲對(duì)照性研究，比較莫西沙星與多種國(guó)際常規(guī)抗生素治療方案，治療AECOPD的短期療效以及對(duì)于長(zhǎng)期預(yù)后影響,細(xì)菌清除率(%),MOSAIC研究證實(shí)：莫西沙星的細(xì)菌清除率高,37.Robert , et al. CHEST.2004; 125 (3):953-964,36,學(xué)習(xí)交流PPT,莫西沙星可有效改善AECOPD患者生活質(zhì)量,與對(duì)照藥物相比，莫西沙星可有效改善AECOPD患者的St Georges呼吸量表(SGRQ)評(píng)分,P = 0.05,P = 0.83,P = 0.039,總體,總體,總體,癥狀,癥狀,癥狀,所有,發(fā)作一次,發(fā)作一次,一項(xiàng)為期2年的前瞻性研究，共入選229例穩(wěn)定期COPD門診患者(平均年齡68.2歲；平均FEV1 %為49.3%)，基線填寫St G