RAAS與充血性心力衰竭ppt課件

1、心力衰竭的理論與實踐,1,學(xué)習(xí)交流PPT,舉 例,患者，女，68歲，12年前，發(fā)作“急性下壁心肌梗死”，8年前，再發(fā)“急性正后壁心肌梗死”，冠脈造影示“三支病變”。8年來，勞力性呼吸困難。2個月來，呼吸困難加重，夜間不能平臥。查體：雙肺聞及水泡音，叩診心界擴大，肝肋下觸及，雙下肢水腫。,2,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床表現(xiàn),左心 癥狀：呼吸困難,咳嗽 咳粉紅色泡沫痰,3,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床表現(xiàn),左心,體征：,心臟擴大 心率增快 奔馬律 收縮期雜音 肺啰音,4,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床表現(xiàn),右心,體征：,肝大 水腫 頸靜脈怒張,食欲不振、惡心、腹脹 漿膜腔積液 肝頸靜脈返流征,5,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床表現(xiàn)

2、,全心 左心衰右心衰,6,學(xué)習(xí)交流PPT,由于心臟工作能力減損，心排血量降低，靜脈系統(tǒng)淤血及動脈系統(tǒng)灌注不足的一組心臟循環(huán)癥候群。,心臟能力減損,CO,靜脈 淤血,動脈 灌注不足,7,學(xué)習(xí)交流PPT,心臟功能的生理基礎(chǔ),心排血量,心肌收縮力,前負荷 （舒張期容量）,后負荷 （射血阻抗）,心率,心室收縮運動的協(xié)調(diào)性,心臟機械結(jié)構(gòu)的完整性,8,學(xué)習(xí)交流PPT,心臟橫切面圖,9,學(xué)習(xí)交流PPT,漂浮導(dǎo)管示意圖,10,學(xué)習(xí)交流PPT,心力衰竭的血流動力學(xué)基礎(chǔ),LVDP 或左室充盈壓18mmHg； RVDP或右室充盈壓10mmHg， 即為心力衰竭,11,學(xué)習(xí)交流PPT,心力衰竭的血流動力學(xué)基礎(chǔ),血流動力

3、學(xué)的變化（CO，LVEP） 是心力衰竭臨床癥狀的基礎(chǔ)。（過去治療心衰的目標） 心室重塑（心室結(jié)構(gòu)的變化） 心衰發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)。（現(xiàn)代治療心衰的目標）,12,學(xué)習(xí)交流PPT,肺水腫的發(fā)病機理,13,學(xué)習(xí)交流PPT,左室造影（正常）,14,學(xué)習(xí)交流PPT,左室造影室壁運動減弱，室壁瘤形成,15,學(xué)習(xí)交流PPT,心肌重塑（remodeling）,16,學(xué)習(xí)交流PPT,心力衰竭的發(fā)生機理,前向性與后向性心力衰竭的病理生理圖解,后向性衰竭,前向性衰竭,17,學(xué)習(xí)交流PPT,病因,(一) 基本病因 心肌負荷過重 心肌病損：心肌炎、心肌梗死、心肌中毒,后負荷過重（瓣膜狹窄、高血壓等）,前負荷過重（瓣膜關(guān)閉不

4、全、 心內(nèi)分流等）,18,學(xué)習(xí)交流PPT,病因,(二) 誘發(fā)因素 感染,19,學(xué)習(xí)交流PPT,病因,體力、精神負荷過重,20,學(xué)習(xí)交流PPT,病因,妊娠分娩,21,學(xué)習(xí)交流PPT,病因,心律失常,22,學(xué)習(xí)交流PPT,病因,輸液過多、過快,23,學(xué)習(xí)交流PPT,CHF的治療模式,心肌收縮力降低(心腎模式) 40-60年代洋地黃,利尿劑 心室負荷過重(心循環(huán)模式)70-80年代血管擴張劑,正性肌力藥 RAAS,交感神經(jīng)(神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂)90年代ACEI,-阻滯劑 心室重構(gòu),心室擴張,肌細胞凋亡,24,學(xué)習(xí)交流PPT,治療,CHF治療目的,改善癥狀 改善工作能力 改善生活質(zhì)量 提高生存率,25,學(xué)

5、習(xí)交流PPT,三套車,負重加鞭 （正性肌力藥物）,負重減速 （負性肌力藥物）,輕裝加速 （擴血管藥物）,26,學(xué)習(xí)交流PPT,心力衰竭神經(jīng)激素異常,長期神經(jīng)激素激活,細胞因子,水、鈉潴留,水腫 肺充血,血流動力學(xué)異常,冠脈及全身血管收縮,心肌耗氧量增加 心肌氧供應(yīng)降低,心肌細胞功能 障礙和壞死,心肌重塑和 功能惡化進展,疾病進展,生存率降低,血管緊張素和 兒茶酚胺毒性作用,心肌細胞凋亡,過度氧化,27,學(xué)習(xí)交流PPT,Renin-angiotensin system and concept of its inhibitory action,Angiotensinogen,Angiotensin

6、 ,Angiotensin ,Vascular contraction,Angiotension II Receptor antangonists,ACE Inhibitors,Angiotensin converting enzyme (ACE),Renin,Renin ingibitors,etc.,etc.,etc.,Receptor,28,學(xué)習(xí)交流PPT,LOCAL ANG II SYNTHESIS IS INDEPENDENT OF ACE,BLOCKADE OF RAS,29,學(xué)習(xí)交流PPT,ACEI治療CHF的適應(yīng)癥,所有因心室收縮功能不全所致的CHF（禁忌或不能耐受除外） 無癥

7、狀的左室功能不全(EF35-40%) 有液體潴留者與利尿劑合用,30,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床應(yīng)用結(jié)果(1),CONSENSUS(1987) 6個月所有原因死亡降低40%，12個月死亡降低31%。NYHA改善，心臟縮小，減少其他藥物應(yīng)用 V-HeFTII（1991）2年enalapril使所有原因死亡降低28%,31,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床應(yīng)用結(jié)果(2),SOLVD治療(1991)41個月降低所有原因死亡16% 降低死亡和心衰住院風(fēng)險26% SOLVD預(yù)防(1992) 降低死亡和癥狀心衰發(fā)生的風(fēng)險29%,32,學(xué)習(xí)交流PPT,ROLE OF AT1 AND AT2 RECEPTORS,VASOCON

8、STRICTION VASCULAR PROLIFERATION ALDOSTERONE SECRETION CARDIAC MYOCYTE PROLIFERATION INCREASED SYMPATHETIC TONE,VASODILATION ANTIPROLIFERATION APOPTOSIS,ANGIOTENSIN II,33,學(xué)習(xí)交流PPT,AT1受體拮抗劑應(yīng)用,事件發(fā)生率%,P0.001,17.7,15.9,9.0,7.3,9.4,14.5,ELITE II研究：n=3152，NYHA II-，EF40%，隨訪555天,34,學(xué)習(xí)交流PPT,AT1受體拮抗劑應(yīng)用,僅可作為因血管

9、神經(jīng)性水腫或劇咳不能耐受ACEI治療病人的替代藥物 可產(chǎn)生與ACEI類似的副作用，如低血壓、腎功惡化及高鉀,35,學(xué)習(xí)交流PPT,交感神經(jīng)活化的作用,NE水平增高 受體興奮,36,學(xué)習(xí)交流PPT,腎上腺素能的激活,CNS交感沖動輸出,腎臟及血管 的交感活性,1受體,心臟 交感活性,1受體,2受體,心室重塑,血管收縮 鈉潴留,37,學(xué)習(xí)交流PPT,b1 受體,a1 受體,心室重構(gòu),b2 受體,交感激活,Bisoprolol Metoprolol,Propranolol,Carvedilol,受體阻斷劑治療心衰的機制,Packer, AHA 2000,38,學(xué)習(xí)交流PPT,-阻滯劑治療CHF的機制

10、（一）,使衰竭心肌-受體密度上調(diào)，恢復(fù)CA敏感性 糾正交感支配不均引起室壁運動不協(xié)調(diào)，改善心肌弛緩、充盈與順應(yīng)性 抑制交感介導(dǎo)血管收縮、RAA釋放和激發(fā)效應(yīng),39,學(xué)習(xí)交流PPT,-阻滯劑治療CHF的機制（二）,降低血CA，改善CA長期增高所致代謝和心血管損害 降低心肌耗氧、乳酸釋放及心臟做功 糾正衰竭心肌中異常細胞內(nèi)鈣的作用,40,學(xué)習(xí)交流PPT,卡維地洛的作用機理,41,學(xué)習(xí)交流PPT,血管緊張素,心臟交感神經(jīng)活性,1受體,1受體,2受體,心肌肥厚、凋亡、缺血、心律失常、 心肌壞死、纖維化,心室重塑,血管收縮,42,學(xué)習(xí)交流PPT,治療,CHF治療目的,改善癥狀 改善工作能力 改善生活質(zhì)量

11、 提高生存率,43,學(xué)習(xí)交流PPT,強心,洋地黃甙的應(yīng)用 地高辛 (Digoxin) 西地蘭 應(yīng)用利尿劑、ACEI、-阻滯劑聯(lián)用 用于CHF伴有快速房顫病人的心室率,44,學(xué)習(xí)交流PPT,強心,-受體激動劑 多巴胺 多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制劑 安力農(nóng) 米力農(nóng),45,學(xué)習(xí)交流PPT,PROMISE臨床試驗,NYHA III、IV級，EF35% 米力農(nóng) 1000例 結(jié)果：總死亡率28% 心血管死亡率的危險性34% 猝死危險性69% 亞組結(jié)論：心功能越差，危險性越高 試驗提前終止,46,學(xué)習(xí)交流PPT,PRIME III,Ibupamine 953例 隨訪試驗組347天，對照組363天 死亡率試驗

12、組25%，對照組20% 試驗提前終止,47,學(xué)習(xí)交流PPT,擴血管,減前負荷容量負荷（靜脈血管擴張劑）硝酸甘油（靜脈、貼膜）消心痛 減后負荷壓力負荷（動脈血管擴張劑）酚妥拉明、壓寧定肼苯噠嗪,48,學(xué)習(xí)交流PPT,擴血管,動靜脈同時擴張硝普鈉血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑ACEI,49,學(xué)習(xí)交流PPT,醛固酮拮抗劑,RALIS研究：n=1663，NYHA ，安體舒通 25mg/d與安慰劑，治療24個月 安體舒通降低死亡風(fēng)險27%(p0.0002) 降低心衰住院風(fēng)險36%(p0.0002) 降低死亡+住院聯(lián)合風(fēng)險22%(p0.0002) 藥物可被很好耐受,乳腺增生的發(fā)生率8-9% *NYHA 病人使用小劑量安體舒通,50,學(xué)習(xí)交流PPT,心排血量,心肌收縮力,前負荷 （舒張期容量）,后負荷 （射血阻抗）,心率,強心劑,利尿劑,硝酸酯,動脈擴張劑,ACEI 硝普鈉,抗心律失常藥,51,學(xué)習(xí)交流PP