奧諾美在骨科相關手術術后鎮(zhèn)痛的應用 ppt課件

1、奧諾美在骨科相關手術術后鎮(zhèn)痛的應用,溫家寶,要讓人民生活得更加幸福、 更有尊嚴！,2005年國際疼痛學會（IASP）主題：,“免除疼痛患者的基本權利，醫(yī)生的神圣職責！”,舒適化醫(yī)療,患者在整個就醫(yī)過程中所感受到的心理和生理上的愉悅感、無痛苦感和無恐懼感，是在保障醫(yī)療安全的基礎上追求醫(yī)療的舒適化與人性化。 因此“舒適化醫(yī)療”的內(nèi)涵不僅僅是解除生理上病痛、使醫(yī)療服務全過程的無痛苦和舒適，還需要注重人文關懷，比如患者的尊嚴，以建立心理和生理的雙重舒適化。人類對生理需求的耐受力通常要遠遠低于對心理需求的耐受力。舒適化醫(yī)療是生活水平提高與社會經(jīng)濟發(fā)展的必然需求。當代社會，大眾越來越關注個體的健康問題，舒

2、適化醫(yī)療成為醫(yī)學發(fā)展的必然趨勢，而麻醉科當之無愧成為舒適化醫(yī)療的主導科室。,疼痛的三大生物學意義：,疼痛可使人躲避傷害、遠離危險，避免遭受更大的傷害。 反復的、長時間和劇烈的疼痛，常常是某種疾病的癥狀，或者本身就是一種疾病，即疼痛是一種警告，提醒人們及時就醫(yī)。 疼痛的表達也是一種社會信號，警告他人不要步其后塵。,術后疼痛,術后疼痛是一種傷害性刺激，可引起惡心、嘔吐、腸蠕動減慢、肌肉痙攣、血栓栓塞等一系列病理生理改變，從而延長病人的住院時間，增加病人的醫(yī)療費用，降低病床的周轉率。,術后疼痛對機體的影響,對心血管系統(tǒng)：釋放兒茶酚胺使HR、Bp、心肌氧耗 對呼吸系統(tǒng)：使呼吸淺快造成缺氧、co2蓄積，

3、延緩術后呼吸功能的恢復；限制病人咳嗽，呼吸道分泌物排出受限，增加肺不張、肺感染 對神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁、憂慮，轉成慢性疼痛致抑郁癥、暴躁 對內(nèi)分泌系統(tǒng)：應激反應，一系列內(nèi)分泌激素釋放 高血糖 對胃腸道：交感神經(jīng)興奮，使平滑肌張力、腸蠕動，導致腹脹、惡心、嘔吐，排氣延遲 對凝血功能：高凝狀態(tài)，血栓形成 對免疫系統(tǒng)：抑制細胞及體液免疫功能，增加圍術期感染 其它：畏懼必要的功能鍛煉，影響手術效果；發(fā)展為慢性神經(jīng)病理性疼痛,術后鎮(zhèn)痛,抑制應激反應：抑制非特異性防御反應 降低心臟不良事件：抑制交感神經(jīng)興奮，降低心肌氧耗 減少肺部并發(fā)癥：促使咳嗽、排痰，減少肺不張、肺感染 促進胃腸功能恢復：早期活動，減少腸粘連

4、，增加胃腸血運，促進吻合口愈合，減少術后麻痹性腸梗阻 改善高凝狀態(tài) 調(diào)節(jié)免疫功能：抑制應激反應 減少認知功能損害：非心臟手術約20%發(fā)生認知障礙 促進康復，縮短住院日：早下地、早排氣、并發(fā)癥少 減少慢性疼痛發(fā)生：10%-50%可發(fā)生慢性疼痛，3-6個月 其它：降低寒顫發(fā)生率,術后鎮(zhèn)痛方法,口服鎮(zhèn)痛藥物 單次肌注、靜注鎮(zhèn)痛藥 病人自控鎮(zhèn)痛：PCIA、PCEA、PCNA 連續(xù)或單次外周神經(jīng)阻滯 單次傷口局麻藥浸潤 經(jīng)皮止痛貼 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激鎮(zhèn)痛：TENS,常用阿片類藥物的鎮(zhèn)痛思考：,舒芬太尼和芬太尼的鎮(zhèn)痛效能高所帶來的問題：調(diào)整使用劑量時所面臨的問題及風險也就越大，給藥劑量也較難控制。 有報道芬太

5、尼，瑞芬太尼和舒芬太尼都出現(xiàn)誘發(fā)痛覺過敏，隨著舒芬太尼劑量的增加，術后嗎啡的需要量也相應增加。 舒芬太尼和芬太尼的鎮(zhèn)靜作用更強，相應的蓄積風險也隨之增大。,常用阿片藥物等效劑量的轉換,靜脈、皮下、肌注給藥時 嗎啡：芬太尼=100:1（10mg=0.1mg） 嗎啡：舒芬太尼=5001000:1（10mg=1020ug） 嗎啡：氫嗎啡酮=5:1（10mg=2mg） 嗎啡：曲馬多=1:10（10mg=100mg） 嗎啡：羥考酮=1:1（10mg=10mg）,阿片類藥物是治療術后急性疼痛最常見，最有效的藥物。 術后鎮(zhèn)痛使用阿片類藥物一定要處理好鎮(zhèn)痛與過度鎮(zhèn)靜和呼吸抑制間的平衡。,羥考酮的一般特點,雙受

6、體（ 、）激動（嗎啡、芬太尼族、氫嗎啡酮作用于受體） 起效時間：23min 達峰時間：5min 作用維持時間：4h 不受代謝產(chǎn)物影響，用于腎功能受損患者更安全 內(nèi)臟痛優(yōu)于嗎啡、芬太尼,羥考酮禁忌癥,1.對本藥過敏者。 2.麻痹性腸梗阻患者。 3.慢性支氣管哮喘或慢性阻塞性呼吸道疾。 4.高碳酸血癥患者。 5.明顯呼吸抑制者(包括缺氧性呼吸抑制)。 6.顱腦損傷者。 7.急腹癥患者。,8.胃排空延遲者。 9.肺心臟病患者。 10.中、重度肝功能障礙。 11.重度腎功能障礙。 12.慢性便秘者。 13.孕婦。 14.哺乳期婦女。,羥考酮用于手外科的術后鎮(zhèn)痛,選擇ASA1-2級的手外傷患者，體重為5

7、0-80kg，無內(nèi)科伴隨疾病。全麻術畢曲馬多2-3mg/kg、托烷司瓊4mg壺入，臂叢僅托烷司瓊4mg壺入。 PCIA：羥考酮1mg/kg、曲馬多8mg/kg、氟哌利多1mg。配于100ml的0.9%NS中。 劑量：2ml/h、PCA：0.5ml，鎖定時間：15min,羥考酮用于老年人PCA的臨床觀察,選擇65歲以上、ASA2-3級、50-70kg的患者，膝關節(jié)、髖關節(jié)手術。 O組：羥考酮1mg/kg、曲馬多6mg/kg、氟哌利多1mg S組：舒芬1.5g/kg、曲馬多6mg/kg、氟哌利多1mg PCIA設置： 持續(xù)劑量：1.0ml/h PCA：1.0ml 鎖定時間：10-15min,羥考酮

8、用于PCA的臨床觀察,選擇ASA1-2級、20-60歲、50-70kg的患者，上、下腹部的手術。 O組：羥考酮1mg/kg、曲馬多8mg/kg、氟哌利多1mg S組：舒芬1.5g/kg、曲馬多8mg/kg、氟哌利多1mg 均配于100ml的0.9%NS中 劑量：2ml/h、PCA：0.5ml 鎖定時間：15min,病例分享1.,患者高某，男性，43歲，75kg，于臂叢麻醉下行右手外傷清創(chuàng)+中指復位內(nèi)固定術+環(huán)指再植術。 患者入室后緩慢靜注羥考酮5mg，行神經(jīng)阻滯過程中無明顯疼痛。 PCA配方：羥考酮75mg+曲馬多500mg+托烷司瓊4mg配于生理鹽水共100ml。持續(xù)劑量2ml/h，PCA劑

9、量0.5ml/次。 術后VAS評分1分，鎮(zhèn)靜評分2分， 24小時內(nèi)按壓次數(shù)8次，未出現(xiàn)術后鎮(zhèn)痛相關并發(fā)癥。,病例2,女性患者，64歲，70kg，于全身麻醉（喉罩）下行右臂犬咬傷清創(chuàng)術?；颊呤中g順利，歷時55min。術畢羥考酮5mg、托烷司瓊4mg壺入，清醒拔管，無躁動。 PCIA配方：羥考酮55mg+曲馬多400mg+托烷司瓊4mg，加0.9%NS至100ml。 效果：VAS評分2分，鎮(zhèn)靜評分1分，24小時內(nèi)按壓次數(shù)8次，未出現(xiàn)術后鎮(zhèn)痛相關并發(fā)癥。,病例3,患者張某，男性，16歲，55kg，于臂叢麻醉下行左手拇指、示指再植術?；颊呷胧液缶徛o注羥考酮3mg，行臂叢神經(jīng)阻滯過程中無明顯疼痛。 P

10、CIA配方：羥考酮50mg+曲馬多300mg+托烷司瓊4mg；100ml。 效果：VAS評分2分，鎮(zhèn)靜評分2分，24小時內(nèi)按壓次數(shù)6次，未出現(xiàn)相關并發(fā)癥。,羥考酮的其它臨床應用,無痛人流,羥考酮50-80ug/kg iv；芬太尼1.0ug/kg iv；舒芬太尼0.1ug/kg iv 2-3min后，丙泊酚1.5-2mg/kg iv 特點：效果滿意；患者蘇醒時間無明顯延長；無明顯呼吸抑制；術后24h隨訪滿意 丙泊酚用量，羥考酮60-70ug/kg芬太尼1ug/kg 生命體征？ 思考：短小手術、檢查（膀胱鏡、介入）,無痛胃腸鏡,咪達唑侖1-1.5mg 羥考酮1-2mg；舒芬1-2ug 丙泊酚1-1.5mg/kg 術中間斷追加丙泊酚 效果：基本一致，蘇醒時間無明顯延長,全麻喉罩置入,入室：咪達唑侖2mg 誘導：丙泊酚1.5mg/kg iv 1min 羥考酮0.1-0.15mg/kg 羅庫溴銨or美維松 3分鐘置入喉罩，連續(xù)