圍手術(shù)期人群的胰島素治療.ppt

1、圍手術(shù)期的胰島素治療,特殊人群的胰島素治療,50的糖尿病患者一生要接受1次外科手術(shù) 白內(nèi)障、截肢、腎移植等手術(shù)糖尿病者幾率增高 手術(shù)應(yīng)激等造成血糖控制挑戰(zhàn) 血糖控制的好壞與手術(shù)質(zhì)量和預(yù)后相關(guān) 圍手術(shù)期糖尿病患者的血糖管理至關(guān)重要,手術(shù)對糖代謝的影響,手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)升糖激素 包括：下丘腦及垂體生長激素、血管加壓素、促腎上腺激素等 腎上腺、去甲腎上腺素、多巴胺等， 白介素、腫瘤壞死因子等細(xì)胞因子 肝糖產(chǎn)生 IR GLU利用 血糖,手術(shù)對糖尿病患者的影響,正常人每天需100125g外源性葡萄糖 圍手術(shù)期禁食或沒有及時補充GLU導(dǎo)致蛋白質(zhì)、脂肪分解 升糖激素、細(xì)胞因子等刺激脂肪分解,應(yīng)激、失血、麻醉

2、及術(shù)后用藥使原來處于邊緣狀態(tài)的心腎功能失代償,腸道及中大型手術(shù)的圍手術(shù)期禁食 手術(shù)前對血糖的嚴(yán)格控制要求 麻醉導(dǎo)致對低血糖反應(yīng)性降低 胰島素劑量未及時調(diào)整,糖尿病酮癥傾向,死亡率增加,低血糖發(fā)生增加,糖尿病對手術(shù)的影響,增加患者圍手術(shù)期的死亡率 糖尿病手術(shù)死亡率是非糖尿病人的1.5倍 增加術(shù)后傷口愈合的難度,糖尿病患者手術(shù)治療的基本原則,安全性 確認(rèn)患者對手術(shù)和麻醉的耐受性 簡單性 有多大的手術(shù)創(chuàng)傷，將會引起多大的內(nèi)分泌紊亂 敏感性 低血糖風(fēng)險,血糖控制不佳。,術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)中處理 術(shù)后管理,圍手術(shù)期危險評估,空腹血糖：術(shù)前FBG13.9mmol/L增加并發(fā)癥和死亡率 年齡：老年(65歲)病人器

3、官功能衰退、合并癥及并發(fā)癥多、抵抗力降低、內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)能力下降，手術(shù)危險性增大 冠心?。?50術(shù)后死亡為心血管疾病所致 病程：病程 5年，代謝紊亂對器官的影響越大，并發(fā)癥多 手術(shù)時間 ：超過90min和全麻醉,糖尿病患者術(shù)前的血糖要求,術(shù)前血糖濃度強調(diào)個體化 擇期手術(shù)一般在8mmol/L以下范圍內(nèi)為宜 術(shù)中在7.8-10 mmol/L范圍為目標(biāo) 酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術(shù),糖尿病手術(shù)治療安全性的保障,術(shù)前對健康狀況和血糖控制全面評估 術(shù)后感染、傷口不愈、心血管死亡與術(shù)前幾天的血糖相關(guān) 手術(shù)時機的選擇： 術(shù)前HbA1c 9%,或FBG 10.0mmol/l, 或隨機BG13.9mmol/l者

4、的非急診手術(shù)，應(yīng)予推遲 并發(fā)癥的篩查 有無心腦和腎臟損害、自主神經(jīng)損傷、增殖期視網(wǎng)膜病變,術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)中處理 術(shù)后管理,糖尿病手術(shù)患者降糖方案 治療方案不變,對象： 單純飲食或口服降糖藥血糖控制良好 （FBG 8 mmol/L，HbA1c7.2%） 無明顯并發(fā)癥 手術(shù)時間小于1小時、局麻、不需禁食,糖尿病手術(shù)患者降糖方案 治療方案不變,方法： 手術(shù)日停原有的口服降糖藥 術(shù)中避免靜脈輸糖，必要時按1:2-5給予胰島素中和,但要術(shù)中嚴(yán)格監(jiān)測 進食后再恢復(fù)原治療,糖尿病手術(shù)患者降糖方案2 胰島素應(yīng)用,對象： 血糖相關(guān)因素 1型糖尿病 使用胰島素治療的2型糖尿病 血糖控制不良 手術(shù)相關(guān)因素： 需禁食

5、手術(shù)超過1小時 椎管內(nèi)麻醉或全麻 中大型手術(shù) 需要進行急診手術(shù)的所有糖尿病患者,目標(biāo)：術(shù)中血糖宜控制在7.8-10mmol/L之間 方法： 生理鹽水加胰島素 葡萄糖液加胰島素 葡萄糖-鉀-胰島素溶液 雙通道：生理鹽水加胰島素，葡萄糖液加胰島素抵消量,糖尿病手術(shù)患者降糖方案2 術(shù)中胰島素使用方法,生理鹽水加胰島素,血糖較高的急診手術(shù)病人 盡量在術(shù)前進行，使血糖13.9mmol/L 按0.5-5 U/h靜脈給予 監(jiān)測血糖，調(diào)整液體胰島素濃度和滴速 優(yōu)點：單純血糖控制缺點：不能補充葡萄糖,葡萄糖液加胰島素葡萄糖-鉀-胰島素溶液,外科疾病、感染、疼痛等使基礎(chǔ)代謝率增高1020；術(shù)前葡萄糖攝入不足，術(shù)中

6、應(yīng)補充葡萄糖，按1.2mg/kg/h(5g/h)可防止脂肪分解 GLU4:INS1為生理抵消量，血糖升高時增加胰島素用量，血糖降低時減少胰島素用量 肥胖、嚴(yán)重感染、糖皮質(zhì)激素治療、心肺搭橋術(shù)者應(yīng)提高INS比例 優(yōu)點：及時補充葡萄糖可以防止脂肪分解 缺點：血糖調(diào)整相對困難,雙通道：生理鹽水加胰島素 葡萄糖液加胰島素抵消量,補充胰島素控制血糖，補充葡萄糖防止脂肪分解 血糖控制比較穩(wěn)定，操作簡便,術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)中處理 術(shù)后管理,術(shù)后血糖管理,小型手術(shù): 空腹血糖控制在6-7mmol/L，餐后2 h血糖控制在10mmolL， 通過調(diào)整口服降糖藥的劑量和種類, 必要時加用胰島素達到血糖控制目標(biāo),術(shù)后血糖管

7、理,大中型手術(shù): 注意糖尿病急性并發(fā)癥的發(fā)生，為防止酮癥酸中毒發(fā)生，每日葡萄糖輸入量不少于150 g，同時加普通胰島素抵消 術(shù)后禁食者需24 h持續(xù)靜脈滴注，直至進食后改為皮下注射： BG13mmol/L，生理鹽水加胰島素 BG13mmol/L，葡萄糖加胰島素、雙通道或胰島素泵 BG4mmol/L，停用胰島素 傷口完全愈合后，根據(jù)情況決定繼續(xù)胰島素或改用口服降糖藥。,術(shù)后血糖管理,當(dāng)改為皮下注射時，可用“三短一長”: 三餐前短效胰島素或胰島素類似物 +基礎(chǔ)胰島素 初始劑量可用靜脈胰島素量的80， 其中12作為基礎(chǔ)量，其余12為餐前量,糖尿病術(shù)后并發(fā)癥的防治,心血管并發(fā)癥防治 1/3糖尿病合并心

8、血管疾病，表現(xiàn)為冠脈粥樣硬化、 心肌病、心植物神經(jīng)病變并存，手術(shù)耐受力差 術(shù)前評估很重要：是否合并冠心病及程度、心?；驘o痛心梗史、心功能及心衰可能 術(shù)前給予冠脈擴張藥物 術(shù)后入ICU進行心電和心肌酶譜監(jiān)測,糖尿病術(shù)后并發(fā)癥的防治,酮癥酸中毒或高滲昏迷防治 術(shù)前血糖盡量控制在13.9mmol/L 手術(shù)復(fù)雜、時間長應(yīng)選擇GIK方案 合理補充葡萄糖和胰島素 及時監(jiān)測酮體和滲透壓,糖尿病術(shù)后并發(fā)癥的防治,感染防治 特點： 術(shù)后感染率7-11， 程度重，難以控制 多為葡萄球菌和/或格蘭氏陰性桿菌, 常合并厭氧菌感染 防治措施 縮短備皮與手術(shù)時間 盡量不用導(dǎo)尿管 術(shù)中避免過度牽拉，不用電刀減少組織損傷 術(shù)前1天，預(yù)防性予以足量廣譜抗生素 細(xì)菌培養(yǎng)指導(dǎo)抗生素選擇，厭氧菌感 染時加用甲硝唑 抗炎應(yīng)足量、時間足夠長,傷口愈合障礙處理： 加強圍手術(shù)期蛋白質(zhì)補充，改善糖代謝 適當(dāng)延長拆線時間 低血糖防治： 血糖控制不應(yīng)強求正常 監(jiān)測血糖 及時發(fā)現(xiàn)低血糖癥狀 補充葡萄糖,糖尿病術(shù)后并發(fā)癥的防治,圍手術(shù)期血糖管理注意事項,圍手術(shù)期血糖監(jiān)測是胰島素良好使用的基礎(chǔ) 輸注胰島素應(yīng)使血糖維持在710mmo/L，葡萄糖和胰島素的配比因人而異 患者恢復(fù)進食期間，要及時調(diào)整胰島素劑量,小 結(jié),圍手術(shù)期手術(shù)應(yīng)激等原因使糖代