抗菌藥物的合理應(yīng)用61564PPT課件.ppt

1、抗菌藥物的合理應(yīng)用,xx市第一人民醫(yī)院 臨床藥學(xué)研究室,1,1、建立多學(xué)科抗菌藥物管理與診療團(tuán)隊(duì)，由行政干預(yù)轉(zhuǎn)為多學(xué)科干預(yù)。 2、繼續(xù)加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理，繼續(xù)實(shí)施重點(diǎn)抗菌藥物專檔管理，鼓勵(lì)青霉素等經(jīng)典藥物的使用，加大圍術(shù)期和輸液抗菌藥物管理。 3、加強(qiáng)特殊人群抗菌藥物管理。 4、加強(qiáng)抗菌藥物監(jiān)測評價(jià)和公眾宣傳，提高公眾認(rèn)識。 5、階段工作總結(jié)分析。,2,抗菌藥物管理我們一直在行動(dòng),3,4,國家基本藥物目錄 抗菌藥物,青霉素類：青霉素鈉、芐星青霉素、苯唑西林、氨芐西林、哌拉西林、阿莫西林、阿莫西林克拉維酸鉀 頭孢類：頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢呋辛、頭孢氨芐、頭孢曲松、頭孢他啶、 氨基糖苷

2、類：阿米卡星、慶大霉素 四環(huán)素類：多西環(huán)素 大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地紅霉素 其他：克林霉素、磷霉素、甲硝唑、替硝唑、SMZco、諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星，呋喃妥因。,5,抗菌藥物分類,內(nèi)酰胺類 氨基糖苷類 大環(huán)內(nèi)酯類 喹諾酮類 四環(huán)素類 林可霉素類 甘酰胺環(huán)素類,糖肽類 環(huán)脂肽類 呋喃類 磺胺類 惡唑烷酮類 多肽類 其他類（磷霉素）,6,內(nèi)酰胺類抗菌藥物分類,青霉素類 頭孢類 頭霉素類 氧頭孢烯類 單酰胺類 碳?xì)涿赶╊?青霉烯類 內(nèi)酰胺酶抑制劑類,7,同類藥物之間特點(diǎn)各異,內(nèi)酰胺類抗菌藥物共同特性,內(nèi)酰胺類抗菌藥物不同特點(diǎn),結(jié)構(gòu)上都有內(nèi)酰胺環(huán) 都是時(shí)間依耐型藥物 半衰期多

3、為1h左右，需多次給藥 殺菌劑 臨床應(yīng)用指征廣，可用于各類細(xì)菌感染 。,分多個(gè)亞類，不同品種之間各有千秋。 不同藥物，代謝途徑各異，對于肝腎功能不同情況，推薦劑量不一。 不良反應(yīng)區(qū)別也較大,8,青霉素類,殺菌作用強(qiáng)，毒性低。 過敏反應(yīng)發(fā)生率高 需多次給藥，腦脊液濃度高。,9,青霉素類藥物的發(fā)展歷程,10,不耐酶青霉素,青霉素G 對鏈球菌屬，特別是草綠色鏈球菌、A組鏈球菌及肺炎鏈 球菌仍保持高度敏感性，近年肺炎鏈球菌耐藥性增高。 臨床適應(yīng)癥：溶血鏈球菌、肺鏈、腦膜炎球菌所致肺炎、 心內(nèi)膜炎、腦膜炎。 螺旋體所致梅毒、鉤端螺旋體。 其它病原體所致的氣性壞疽、鼠咬熱、淋病 主要不良反應(yīng)：過敏反應(yīng)、皮

4、疹、藥物熱、赫氏反應(yīng)等。 其他不良反應(yīng)發(fā)生率低。,11,例 1,2歲患兒，男，反復(fù)發(fā)熱48h，最高體溫39.2，體查，扁桃體II度腫大，可見咽部表面有黃色膿點(diǎn)，查血常規(guī)WBC13.5109，N79.2%，偶咳嗽，無痰，肺部聽診無干濕啰音，臨床考慮：化膿性咽炎。,12,化膿性咽炎、扁桃體炎,常見病原體：化膿性鏈球菌 抗菌藥物選擇：青霉素類 頭孢類 大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素 避免選用：氨基糖苷類 盡可能不選用喹諾酮類，敏感性差，抗菌 藥物附加損害。,13,感染性心內(nèi)膜炎,14,其他常用的不耐酶青霉素,青霉素V鉀片 芐星青霉素,15,耐酶青霉素,常見藥物：苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林 作為MSSA的首選

5、治療藥物，對鏈球菌屬有良好抗菌效果。 對MRSA、革蘭氏陰性菌耐藥。,16,氨基青霉素,常見藥物：氨芐西林、阿莫西林 對化膿性鏈球菌、無乳鏈球菌、肺炎鏈球菌有很強(qiáng)抗菌活性，但不如青霉素。 對腸球菌、李斯特菌作用優(yōu)于青霉素。 適應(yīng)癥：首選腸球菌、李斯特菌、流血嗜血桿菌等所致感染； 對溶鏈、肺鏈、傷寒沙門菌有很好的抗菌效果。,17,抗假單胞菌青霉素,常見藥物：哌拉西林、替卡西林、磺芐西林 對銅綠假單胞菌等陰性菌作用加強(qiáng)，對腸球菌不及氨芐西林。 適應(yīng)癥：銅綠假單胞菌等各種敏感革蘭氏陰性菌所致的感染。 粒缺等免疫缺陷患者的感染 嚴(yán)重感染常與氨基糖苷類、磷霉素合用。,18,脲基青霉素,常見藥物：美洛西林

6、、阿洛西林 對腸球菌、鏈球菌、銅綠假單胞菌有較好抗菌效果。 適應(yīng)癥：用于治療銅綠假單胞菌等敏感革蘭氏陰性菌所致的感染； 嚴(yán)重感染常與氨基糖苷類、磷霉素聯(lián)合應(yīng)用。,19,青霉素類抗菌藥物小結(jié),20,青霉素類與氨芐西林的比較,21,青霉素、頭孢皮試問題,22,一例李斯特菌腦膜炎感染,患者，女，32歲，孕26周。,23,24,討 論,25,各代頭孢比較,26,一代頭孢類,常見藥物：頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定等 適應(yīng)癥：對革蘭氏陽性菌有很好抗菌效果（腸球菌、MRSA等除外） 不透過血腦屏障 有一定腎毒性，文獻(xiàn)報(bào)道腎損發(fā)生率8%左右。 對-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定,27,二代頭孢菌素,常見品種：頭孢呋辛、頭孢孟

7、多、頭孢替安 特點(diǎn)：對內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定 部分產(chǎn)品能透過血腦屏障 腎毒性低 可作為圍產(chǎn)期預(yù)防用藥,28,三代頭孢菌素,常見品種：頭孢哌酮、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢甲肟、頭孢唑肟、頭孢匹胺、頭孢地嗪、頭孢曲松 特點(diǎn)： 對革蘭氏陽性菌作用減弱，對酶穩(wěn)定性增強(qiáng)，能透過血腦屏障，腎毒性低。 具有抗銅綠假單胞菌作用。,29,頭孢噻肟頭孢曲松,30,頭孢哌酮 頭孢他啶,對革蘭氏陽性菌作用差 對銅綠假單胞菌有抗菌作用 其中頭孢哌酮易導(dǎo)致出血，不宜透過血腦屏障。 約70左右自膽道排泄 適應(yīng)癥：適用于革蘭氏陰性菌感染，如HAP，不適于CAP,31,了解藥物特性，減少不良反應(yīng),頭孢吡肟、左氧氟沙星、氨基糖苷類等100

8、%通過腎臟排泄，腎功能損害患者使用這些抗菌藥物時(shí)，應(yīng)注意劑量調(diào)整，避免不良反應(yīng)。 對于二重感染患者仍存在感染灶，需繼續(xù)抗感染治療，可選用經(jīng)腎臟排泄藥物。,32,頭霉素類,品種：頭孢美唑、頭孢米諾、頭孢西丁、頭孢替坦 適應(yīng)癥： 厭氧菌需氧菌混合感染 敏感細(xì)菌導(dǎo)致的感染 腹腔或盆腔手術(shù)預(yù)防用藥 抗菌特性： 抗菌作用較二代稍弱 對產(chǎn)ESBL酶細(xì)菌可能有效 對厭氧菌有效,33,氧頭孢烯類,品種：拉氧頭孢 可引起意外出血 約90%以原型通過腎臟排泄。 相當(dāng)于三代頭孢+抗厭氧菌作用，對銅綠假單胞菌及脆弱擬桿菌有很好抗菌效果。 對產(chǎn)ESBL酶細(xì)菌可能有效。,34,單酰胺類,品種：氨曲南 窄譜抗菌藥物，只對革

9、蘭氏陰性菌有效。 對腸桿菌科細(xì)菌及銅綠假單胞菌有強(qiáng)大抗菌效果。 適應(yīng)癥： 適用于各種革蘭氏陰性菌感染。 與青霉素頭孢類無交叉過敏，可用于青霉素、頭孢類過敏革蘭氏陰性菌感染。,35,碳青霉烯類,品種：美羅培南、亞胺培南、帕尼培南、厄他培南、比阿培南 抗菌譜： 革蘭氏陰性菌（嗜麥芽窄食單孢菌、CRE） 大部分革蘭氏陽性菌 厭氧菌,36,適應(yīng)癥： 多重耐藥革蘭氏陰性菌所致嚴(yán)重感染。 厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者。 病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重度感染。 不良反應(yīng)： 生態(tài)破壞，二重感染，耐藥CRE感染； 中樞毒性,37,-內(nèi)酰胺酶抑制劑,自殺性攻擊，不具有抗菌效果，不增強(qiáng)-內(nèi)酰胺類藥物療效。,3

10、8,品種： 常見：他唑巴坦、克拉維酸、舒巴坦 新型：阿維巴坦,39,舒巴坦,酶抑制劑中唯一具有抗菌活性的 對不動(dòng)桿菌具有良好抗菌活性 通過腎代謝 一般不超過4g，對于耐藥不動(dòng)桿菌，可用到6-8g,40,經(jīng)典酶抑制劑制劑比較,41,適應(yīng)癥： 產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染 需氧菌厭氧菌混合感染 中重度感染經(jīng)驗(yàn)治療 不推薦用于對-內(nèi)酰胺酶敏感的細(xì)菌感染及非產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶耐藥菌感染。,42,例 2,患者女，72歲 發(fā)熱12天，無明顯咳嗽、咳痰。 體查：雙肺背部聽診少量濕羅音。 肺部CT：雙下肺少量滲出影，少量胸水。 抗菌藥物暴露：在院外予以頭孢呋辛3.0 ivgtt Qd+左氧氟沙星0.1 ivgtt Q12，

11、頭孢哌酮舒巴坦2.0 ivgtt Q12h+左氧氟沙星0.1 ivgtt Q12h+氟康唑0.2 ivgtt Q12h 問題：考慮病原菌？治療藥物選擇？,考慮鏈球菌屬病原菌等革蘭氏陽性菌為主，口腔厭氧菌不排除。 藥物選擇阿莫西林克拉維酸鉀1.2 ivgtt Q8h。,43,社區(qū)獲得下呼吸道感染討論,44,氨基糖苷類,品種：阿米卡星、慶大霉素、奈替米星等 特點(diǎn)： 對革蘭氏陰性菌有很好抗菌活性 對葡萄球菌有微弱抗菌活性，對肺鏈等作用差 對厭氧菌無效 胃腸道幾乎不吸收，不易通過血腦屏障 具有耳毒性及腎毒性,45,46,47,小 結(jié),新型氨基糖苷類作用并不優(yōu)于阿米卡星、慶大霉素等。 為濃度依賴型抗菌藥

12、物，宜每日一次給藥。 注意腎毒性及耳毒性。 主要用于革蘭氏陰性菌感染，不宜單獨(dú)應(yīng)用。,48,大環(huán)內(nèi)酯類,品種： 14元環(huán)：紅霉素、克拉霉素、 羅紅霉素、地紅霉素 15元環(huán)：阿奇霉素 16元環(huán)：麥迪霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素,49,特點(diǎn)： 抗菌譜：革蘭氏陽性菌、支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、厭氧菌、空腸彎曲菌 我國阿奇霉素對肺炎鏈球菌耐藥率較高。 不易透過血腦屏障，組織濃度高。 主要不良反應(yīng)為靜脈炎、胃腸道反應(yīng)。,50,新型大環(huán)內(nèi)酯類,阿奇霉素、羅紅霉素、克拉霉素 PD：對流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、淋球菌抗菌效果增強(qiáng)，克拉霉素可用于幽門螺旋桿菌，對支原體、衣原體作用增強(qiáng)。 PK：半衰期延長，生物利用

13、度提高。 不良反應(yīng)特別是胃腸道反應(yīng)較前降低。,51,林可霉素類,品種：林可霉素、克林霉素 抗菌譜：革蘭氏陽性菌、厭氧菌 PK：在骨、骨髓及膽汁濃度高，口服吸收好。 對于金黃色葡萄球菌和大環(huán)內(nèi)酯類有交叉耐藥。 易導(dǎo)致偽膜性腸炎。,52,四環(huán)素類,品種：多西環(huán)素、米諾環(huán)素等 廣譜抗菌藥物，對革蘭氏陽性菌作用優(yōu)于革蘭氏陰性菌，對支原體、衣原體、立克次氏體等非典型病原體有很好抗菌活性。 普通四環(huán)素類耐藥嚴(yán)重，新型四環(huán)素類藥物多西環(huán)素、米諾環(huán)素對鮑曼不動(dòng)桿菌有很好抗菌活性。,53,喹諾酮類,品種：1代、2代、3代、4代 共同特點(diǎn)：濃度依賴型，組織濃度高，主要用于革蘭氏陰性菌感染，第四代喹諾酮類藥物加強(qiáng)了

14、抗革蘭氏陽性菌作用。 濃度依賴型藥物，口服劑型生物利用度高，可序貫治療。 不良反應(yīng)：胃腸道、中樞、光毒性、肌腱、骨骼、心臟、肝腎功能。,54,適應(yīng)癥：敏感菌所致的呼吸道、泌尿系、骨骼、腹腔感染，成人傷寒桿菌感染首選，結(jié)核二線方案。 四代對支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等特殊病原體有效。 左氧氟沙星、莫西沙星、環(huán)丙沙星各有特點(diǎn)。,55,糖肽類,品種： 萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧 特點(diǎn)： 作用于革蘭氏陽性菌，有一定腎毒性和耳毒性。 替考拉寧組織濃度較高。 在感染時(shí)能部分透過血腦屏障。,56,磺胺類（SMZco）,特點(diǎn)： 抗菌譜廣，對部分MRSA有效，對嗜麥芽窄食單胞菌、肺孢子菌、奴卡菌等有效。 口服吸收好、組織濃度高、通過腎臟排泄。 主要不良反應(yīng)為腎損、皮疹、胃腸道反應(yīng)。,57,呋喃類,呋喃妥因 特點(diǎn)： 抗菌譜廣，對部分多藥耐藥大腸埃希菌敏感。 口服吸收差，血中濃度低，組織滲透性差，在尿中濃度高。 不良反應(yīng)為周圍神經(jīng)炎、胃腸道反應(yīng)、間質(zhì)性肺炎。 適應(yīng)癥：大腸埃希菌、腸球菌所致下尿路感染。 泌尿系感染