簡述病例書寫規(guī)范PPT課件

1、簡述病歷書寫規(guī)范,習水縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科,1,2020/8/2,2,2020/8/2,3,2020/8/2,病歷書寫的種類,住院病歷 住院病歷、入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等 門診病歷（包括急診病歷）,4,2020/8/2,病歷的功能,診斷疾病的原始材料 醫(yī)學科研與教育的基礎資料 真實反映醫(yī)院的服務質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量 醫(yī)療付費憑據(jù) 法律的可靠證據(jù) 刑事或民事傷害案件中的證據(jù) 商業(yè)保險理賠的依據(jù) 醫(yī)療鑒定依據(jù) 醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要依據(jù),5,2020/8/2,病歷以法律法規(guī)為依據(jù),病歷書寫規(guī)范 醫(yī)療護理常規(guī) 醫(yī)療事故處理條例 執(zhí)

2、業(yè)醫(yī)師法,6,2020/8/2,書寫病歷的基本要求,嚴肅認真，客觀如實 系統(tǒng)完整，條理清晰 語言規(guī)范，描述準確 字跡清晰，切忌涂改,7,2020/8/2,病歷書寫規(guī)范（主要是住院病歷）,住院病歷內(nèi)容包括住院入院記錄、病案首頁、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。,8,2020/8/2,入院記錄的要求及內(nèi)容,入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、

3、24小時內(nèi)入院死亡記錄。 入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。,9,2020/8/2,入院記錄主訴,是指促使患者就診的最主要原因 作為某一系統(tǒng)疾病的診斷向?qū)?，要有一定意向?主訴=主要癥狀+時間 不超過20個字或三個主要癥狀 診斷名稱及體征一般不作為主訴，但手術(shù)或化療后再入院的腫瘤患者主訴中允許使用疾病名稱和診斷性術(shù)語,10,2020/8/2,入院記錄現(xiàn)病史,起病情況與主要癥狀出現(xiàn)的時間 主要癥狀的特點 病情發(fā)展和演變過程 伴隨癥狀 記錄與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料 診

4、治經(jīng)過 一般情況及其他,11,2020/8/2,入院記錄既往史,本次發(fā)病以前的健康狀況回顧 預防接種史及傳染病病史 藥物及其他過敏史 手術(shù)、外傷史及輸血史 過去健康狀況及疾病的系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及精神狀態(tài)、肌肉骨骼系統(tǒng)等。 按時間先后順序記錄 診斷肯定者可用疾病名稱加引號，并交代目前疾病狀態(tài) 診斷不肯定者，可簡述其癥狀、時間和轉(zhuǎn)歸,12,2020/8/2,入院記錄個人史、月經(jīng)史及家族史,個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。 2.婚育

5、史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。,13,2020/8/2,入院記錄查體、專科情況、輔查及診斷,14,體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。 ?？魄闆r應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。 輔助檢查指入院前所作的與本次

6、疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。 初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷（主訴得導出第一診斷）。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。 書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。,2020/8/2,病歷書寫-首次病程記錄,首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師 書寫的第一次病程記錄（在患者入院8小時內(nèi)完成）。 首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。 1.病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例

7、特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。 3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。,15,2020/8/2,病程記錄及要求,病?；颊吒鶕?jù)病情變化，隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間具體到分鐘 病重患者至少2天一個病程 病情穩(wěn)定患者，至少3天一個病程 病情穩(wěn)定慢性患者，至少5-7天一個病程 要求病程記錄須包括：病人的一般情況及主訴不適癥狀、體檢的重要發(fā)現(xiàn)或變化、輔助檢查的結(jié)果回示及其判斷、診治工作的進展情況、分析病人病情變化可能的

8、原因及處理意見 病程記錄書寫的注意點：應重點突出，簡明扼要、有分析，有判斷、病情又預見，診療有計劃、切記流水賬,16,2020/8/2,上級醫(yī)師來指導肯定得有記錄,上級醫(yī)師查房記錄：是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。 主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。 主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、對病情的分析和診療意見等。 科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格醫(yī)師查房的記錄

9、，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、對病情的分析和診療意見等。,2020/8/2,17,有些病例不清楚疑難病例討論記錄,疑難病例指入院1周未能確診或診斷明確但持續(xù)治療2周未能控制病情的患者。 疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。,2020/8/2,18,病人住院超30天就得有階段小結(jié)了,階段小結(jié)由指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。 階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡

10、、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。,19,2020/8/2,會診記錄,1.會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。 會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會

11、診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。,20,2020/8/2,術(shù)前小結(jié),手術(shù)指征不可填診斷名稱,1.術(shù)前小結(jié)適用于難度相對較低的一、二級手術(shù)。 2.手術(shù)指征指進行手術(shù)治療的理由，不能簡單地把診斷名作為手術(shù)指征。 3.急診手術(shù)未進行術(shù)前小結(jié)的，手術(shù)完后及時在病程中補記術(shù)前、術(shù)中的搶救情況，記錄“急診手術(shù)搶救記錄”。,四、住院病歷書寫規(guī)范,2020/8/2,21,術(shù)前討論,1.三、四級手術(shù)必須進行術(shù)前討論并記錄，有術(shù)前討論不重復書寫術(shù)前小結(jié)。 2.術(shù)前診斷、主持人小結(jié)內(nèi)容。 3.急診手術(shù)未進行術(shù)前討論的，手術(shù)完后及時在病程中補記術(shù)前、術(shù)中的搶救情況，記錄“急診手術(shù)搶救記錄

12、”。,四、住院病歷書寫規(guī)范,2020/8/2,22,手術(shù)安全核查表,1.指手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士在麻醉前、手術(shù)前、手術(shù)后對患者核對情況的記錄。 2.由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方核對并逐項填寫，每次核對完成后簽名。,四、住院病歷書寫規(guī)范,2020/8/2,23,手術(shù)記錄,手術(shù)用材料的名稱、型號、產(chǎn)地、期限等說明標簽貼在手術(shù)記錄頁中。,四、住院病歷書寫規(guī)范,2020/8/2,24,術(shù)后首次病程記錄,注意事項： 1.參與手術(shù)者書寫，標題居中，記錄在病程中。 2.術(shù)后對特殊患者要隨時查看，對入住ICU患者，術(shù)后3天內(nèi)，術(shù)者與ICU主管醫(yī)師至少共同查房2次，由ICU主管醫(yī)師書寫查房記錄。,四、

13、住院病歷書寫規(guī)范,2020/8/2,25,病人沒了得有死亡記錄及死亡討論,死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。 死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。,26,2020/8/2,1.對無完全民事行為能力的患者（18歲

14、以下或精神患者等）和具備完全民事行為能力的昏迷患者可不需要授權(quán)而由其法定監(jiān)護人或近親屬簽署知情同意書。 2.18周歲以上的成年人具有完全民事行為能力，可以獨立進行民事活動。16-18周歲的公民，以自己的勞動收入為主要生活來源的，視為完全民事行為能力人。,授權(quán)委托書的簽署,2020/8/2,27,病危通知書,病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。,28,2020/8/2,病人出院了出院記錄,出院醫(yī)

15、囑一般包括帶藥醫(yī)囑、復查醫(yī)囑、生活醫(yī)囑三類。 1.帶藥醫(yī)囑記錄出院患者是否需要帶藥，帶藥信息及用法用量； 2.復診醫(yī)囑具體記錄醫(yī)師給患者的復診時間、復查項目及建議復查的醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)師等； 3.生活醫(yī)囑具體記載患者出院后的飲食注意事項、生活習慣注意事項等。,出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應當在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。,2020/8/2,29,關(guān)于醫(yī)囑的注意事項,醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。 長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別

16、、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。 一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。,2020/8/2,30,知情同意告知、方式及對象確定,1.常規(guī)談話方式：直接與責任人談話。

17、醫(yī)師介紹病情，說明擬選檢查、治療方案利弊的前提下，由患方選定檢查、治療方案，醫(yī)師就該方案向患方詳細說明可能的利益之處即不良后果，解答患者疑問，最終由患方?jīng)Q定是否接受特殊檢查、治療方案并承擔相應的風險，雙方簽名及時間，時間具體到分鐘。 2.選擇近親屬順序：患者為無民事行為能力或者限制民事行為能力的精神病患者，依次為：配偶、父母、成年子女，其他近親屬以及關(guān)系密切的其他親屬，朋友愿意承擔監(jiān)護責任人?；颊邽槲闯赡耆耍涓改甘欠ǘù砣?，父母死亡或沒監(jiān)護能力的依次為：祖父母、外祖父母、兄、姐、關(guān)系密切的其他親屬，朋友愿意承擔監(jiān)護責任的需經(jīng)該患者是、住所地居委會、村民委員會同意。 2.特殊情況下談話方式：確定順序選擇談話對象，若患者為完全民事行為能力者，需獲得