機械通氣的模式進展課件

1、機械通氣的模式進展,Update of Mode in Mechanical Ventilation,1,PPT學(xué)習(xí)交流,內(nèi)容,研發(fā)新模式的動因 追求的目標 新模式 智能工具,2,PPT學(xué)習(xí)交流,發(fā)展新模式的動因,機械通氣模式的研究和發(fā)展趨勢主要是保留和扶持自主呼吸 降低胸內(nèi)壓使血流動力學(xué)較少受正壓通氣影響，增加各重要臟器灌注； 改善和促使萎陷的肺泡復(fù)張，增加呼吸效率； 便于患者活動，通過主動咳嗽改善氣道分泌物的廓清； 有較好的通氣/血流（V/Q）比例； 便于撤機。,3,PPT學(xué)習(xí)交流,自主呼吸的優(yōu)勢-改善肺的氣體交換,允許存在自主呼吸，最大可能地減低外界給予的不必要的呼吸支持 即便是很弱的自

2、主呼吸，仍可以 減少氣壓傷 改善回心血量及肺循環(huán) 心排量的增加-改善氧合,4,PPT學(xué)習(xí)交流,5,PPT學(xué)習(xí)交流,追求的目標,提供恰當?shù)暮粑?保留和扶持自主呼吸，增加人-機協(xié)調(diào)，讓呼吸機適應(yīng)病人 避免呼吸機相關(guān)肺損傷（VALI） 肺保護概念（LPP） 開放肺策略（OLT） 提高機械的自動化（Close Loop Ventilation） 自動監(jiān)測，自動調(diào)控 安全性，后備通氣,6,PPT學(xué)習(xí)交流,呼吸機性能在人-機協(xié)調(diào)方面的改進,改進觸發(fā)方式，節(jié)約觸發(fā)功 壓力上升時間可調(diào) 呼氣觸發(fā)敏感度（ETS）可調(diào) PEEPi的自動監(jiān)測和處理 自動導(dǎo)管補償 容量預(yù)置通氣加Autoflow 以CPAP、PSV

3、模式為基礎(chǔ)，發(fā)展各種自動反饋調(diào)節(jié)新模式；吸氣壓力自動調(diào)節(jié)PAV,7,PPT學(xué)習(xí)交流,呼氣觸發(fā)靈敏度,吸氣峰流量,25%,15%,45%,Tinsp,8,PPT學(xué)習(xí)交流,呼氣觸發(fā)靈敏度的影響,Chiumello D, Pelosi P, Taccone P, et al. Effect of different inspiratory rise time and cycling off criteria during pressure support ventilation in patients recovering from acute lung injury. Crit Care Med

4、2003; 31: 2604-10.,9,PPT學(xué)習(xí)交流,選擇ETS的原則,患者的呼氣時間常數(shù)長的（如COPD）， ETS應(yīng)選較高值 呼氣時間常數(shù)短的（如ARDS，肺纖維化）， ETS應(yīng)選較低值。,10,PPT學(xué)習(xí)交流,吸氣時間人機不同步,P,flow,Too late switchover,Proper switchover,Too early switchover,ETS can improve synchrony and change Ti of spontaneous breaths,11,PPT學(xué)習(xí)交流,常用呼吸機的呼氣觸發(fā)敏感度（ETS）,12,PPT學(xué)習(xí)交流,可選擇ETS的呼吸機

5、及其選擇范圍,13,PPT學(xué)習(xí)交流,自動定時測定 P0.1 選擇間隔: 1、2、5、10、20或30分鐘,Next measurement in 3 min.,14,PPT學(xué)習(xí)交流,自動氣流（Autoflow）,15,PPT學(xué)習(xí)交流,Autoflow 和 PRVC,對那些需要達到目標容量，但流速需求和肺順應(yīng)性變化的患者比較有益 通過正確設(shè)定壓力限制，幫助病人避免氣壓傷的發(fā)生 840 智能壓力上升時間是自動的 盡管氣道順應(yīng)性或阻力改變了，它能維持穩(wěn)定的氣道壓力。 主要問題 S300, Evita-4 或 Galileo上的反饋系統(tǒng)，在一些臨床狀況下，會對病人的通氣支持不足。 如酸性中毒、發(fā)熱、不

6、適等,16,PPT學(xué)習(xí)交流,AUTO -FLOW,17,PPT學(xué)習(xí)交流,自動導(dǎo)管補償（Automatic Tube Compensation，ATC）,18,PPT學(xué)習(xí)交流,NonATC PK ATC,19,PPT學(xué)習(xí)交流,不同補償程度下TC的效果,20,PPT學(xué)習(xí)交流,TC有哪些優(yōu)點？,使用方便 只需要設(shè)定導(dǎo)管類型和尺寸以及%支持度 呼吸機自動進行適當?shù)闹С?呼吸功最低 與CPAP或T型管呼吸相比 提高病人的舒適度 能隨著病人呼吸驅(qū)動的變化而變化,21,PPT學(xué)習(xí)交流,新模式,雙水平壓力支持通氣（BIPAP） 氣道壓力釋放通氣（APRV） 容積支持通氣（VS） 壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（PRVC

7、） 容量保證壓力支持通氣（VAPS） 比例輔助通氣（PAV） 高頻通氣（HFV）,CLV,22,PPT學(xué)習(xí)交流,雙相氣道正壓 BIPAP：Biphasic positive airway pressure Drger Evita BiPAP: Respironics-Vision BiVent：Servo 300 or 300A、 Servoi BiLevel：PB-840,BIPAP,23,PPT學(xué)習(xí)交流,BiLevel,在通氣的任意時相，病人均可自主呼吸 自主呼吸時可以加 PS 當PS設(shè)置值 PEEPL高于所設(shè) PEEPH時, 高壓相自主呼吸也將得到一定的PS,T,24,PPT學(xué)習(xí)交流,B

8、iPAP-鎮(zhèn)靜劑量減少了43%,25,PPT學(xué)習(xí)交流,APRV,通氣時TL極短，僅發(fā)生肺容積的減少（相當于完成一次呼氣） 所有自主呼吸均在高PEEP水平完成 APRV 也是一種反比通氣 通過釋放而不是增加容量來增強通氣,26,PPT學(xué)習(xí)交流,APRV的臨床意義,順應(yīng)性低的病人，宜采用低峰壓，高平均壓機械通氣 要求吸氣時間較長 平均壓高、峰壓低,27,PPT學(xué)習(xí)交流,APRV 臨床優(yōu)點,提高了在高低拐點之間通氣的能力 氣道壓幾乎是恒定的，有助于保持肺泡狀態(tài)的穩(wěn)定 呼氣時間短，縮短了呼吸間隔，但通氣增加 低氣道峰壓下氣體交換不受影響,28,PPT學(xué)習(xí)交流,高、低拐點,肺泡塌陷,P,T,低拐點是把肺

9、泡撐開的臨界壓力值,29,PPT學(xué)習(xí)交流,高、低拐點,肺泡過渡膨脹,肺泡塌陷,P,T,30,PPT學(xué)習(xí)交流,在高低拐點之間進行通氣,高低拐點近年來逐漸被接受，成為ARDS病人設(shè)置通氣參數(shù)的參照值 須在低流量，方波定容通氣情況下測定 通氣策略 應(yīng)在低拐點之上通氣，防止肺泡塌陷 應(yīng)在高拐點之下通氣，防止過度膨脹,31,PPT學(xué)習(xí)交流,APRV的禁忌證,氣道阻力增高的病人 無法在2秒內(nèi)排空肺的病人 通過測定呼出氣流波型來判定肺阻力的 增高是一個可靠的指征,哮喘、COPD,32,PPT學(xué)習(xí)交流,容量保障壓力支持 VAPS : Volume assured pressure support 8400ST

10、i and T Bird 壓力擴增 PA: Pressure augmentation Bear 1000,VAPS,33,PPT學(xué)習(xí)交流,壓力調(diào)節(jié)容量控制 PRVC: Pressure regulated volume control Servo 300/300A、 Servoi 可變式壓力控制 VPC: Variable pressure control Venturi 適應(yīng)性壓力通氣 APV: Adaptive pressure ventilation Hamilton 自動流量 auto-flow Drger Evita 容量控制+ Volume control + PB-840,PR

11、VC,34,PPT學(xué)習(xí)交流,容量支持 VS ：Volume support Servo 300/300A 、Servoi 可變式壓力支持 VPS: Variable pressure support Venturi,VS,35,PPT學(xué)習(xí)交流,自動模式,自動模式: auto mode Servo 300/300A、Servoi 可變式壓力支持/可變式壓力控制 VPC: Variable pressure control VPS: Variable pressure support Venturi,36,PPT學(xué)習(xí)交流,Auto Mode,無自主呼吸 有自主呼吸 控制模式 支持模式 VCV VS

12、V PCV PSV PRVC VSV 根據(jù)患者自主呼吸情況，盡早盡多應(yīng)用支持通氣，保留患者自主呼吸能力,37,PPT學(xué)習(xí)交流,什么是雙重模式?,MMV,PRVC,VAPS,Pressure Augmentation,VV+,VS,38,PPT學(xué)習(xí)交流,自主呼吸與目標容量通氣的結(jié)合 Volume Ventilation Plus,實際 Vt 設(shè)定 Vt,目標 VT 恢復(fù),目標容量控制通氣 目標容量支持通氣 自主呼吸,39,PPT學(xué)習(xí)交流,雙重通氣的不足,同步性 咳嗽 主動屏氣 達不到潮氣量時吸氣時間過長 吸氣努力過強使氣道壓力過低，影響氧合 舒適度,40,PPT學(xué)習(xí)交流,適應(yīng)性支持通氣 ASV:

13、 Adaptive support ventilation Hamilton 指令頻率通氣或可變吸氣輔助通氣 MRV: Mandatory rate ventilation VAIV: Variable inspiratory aids ventilation Taema Cesar,ASV,41,PPT學(xué)習(xí)交流,ASV,5 10 15 20 25 30 35 40 f （bmp),Vt（ml）,1600 1200 800 400,Setup: Palarm、BW、MV,42,PPT學(xué)習(xí)交流,成比例輔助通氣 PAV + : Proportional assist ventilation PB8

14、40+ 成比例壓力支持 PPS: proportional pressure support Drger Evita 負阻抗呼吸輔助 NIRA: Negative-impedance respiratory assistance Stephanie,PAV,43,PPT學(xué)習(xí)交流,PAV,1992年Younes等 吸氣時機器提供與自主呼吸產(chǎn)生壓力相適應(yīng)且成比例地輔助 不控制患者的呼吸方式(如Vt,I/E,和流速波的型式) 如PAV為1:1比例時(即設(shè)置的支持/輔助%=50%), 吸氣時氣道壓力:一半由通氣機(Paw)所提供, 另一半由呼吸肌肉的用力(Pmus即吸氣力)所提供. 通氣機和自主呼吸的

15、吸氣力各承擔50%呼吸功. 若支持%為75%, 通氣機和自主呼吸肌肉分別作75%和25%功. 這樣呼吸力的改變, 通氣機也相應(yīng)作了改變, 這就是對吸氣肌用力(Pmus)進行了放大,使通氣量與吸氣力相適應(yīng), 支持%和放大倍率呈對數(shù)關(guān)系,44,PPT學(xué)習(xí)交流,Amplification vs %Support,.,.,.,10 20 30 40 50 60 70 80 90 %supp,Ampl. 10 100,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,45,PPT學(xué)習(xí)交流,PSV vs PAV,壓力支持設(shè)定后恒定不變,患者吸氣力發(fā)生變化而 PS并不相應(yīng)改變,Paw,46,PPT學(xué)習(xí)交流,PSV

16、 vs PPS,非選擇性補償 PSV(ASB),選擇性補償 PAV/PPS,PAV VA,FA,FA,47,PPT學(xué)習(xí)交流,Proportional-assist ventilation (PAV),Pvent + Pmus = VErs + FlowRrs Pmus = VErs + FlowRrsPvent Pvent = VVA + FlowFA Pmus= V(Ers- VA) + Flow(Rrs-FA),48,PPT學(xué)習(xí)交流,Proportional-assist ventilation (PAV),49,PPT學(xué)習(xí)交流,Proportional-assist ventilatio

17、n (PAV),50,PPT學(xué)習(xí)交流,PAV的優(yōu)點,患者舒適，人-機協(xié)調(diào)最好； 患者的通氣需要幾乎完全可以滿足； 不會通氣過度； 可減少或避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑； 氣道壓較低； 全自動調(diào)整減少工作強度 加快脫機,51,PPT學(xué)習(xí)交流,CLV呼吸機采用了高精度傳感器、快速反應(yīng)的閥門系統(tǒng)和微電腦三大先進技術(shù)能快速自動監(jiān)測阻力、順應(yīng)性、內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）、潮氣量（VT）、有效潮氣量（VA）、每分通氣量（VE）等參數(shù)，微電腦對輸入?yún)?shù)、監(jiān)測參數(shù)進行綜合分析，并形成輸出參數(shù)對呼吸機進行調(diào)控。又稱伺服-控制通氣模式（Servo-controlled modes）。 CLV模式：VAPS、PRVC、VS

18、、MMV、ASV、 PAV等,閉合環(huán)路通氣 Closed loop ventilation，CLV,52,PPT學(xué)習(xí)交流,高頻呼吸機的類型,高頻呼吸機 HFV 高頻噴射式呼吸機 HFJV 高頻阻流式呼吸機 HFFIV 高頻振蕩呼吸機 HFOV,53,PPT學(xué)習(xí)交流,呼吸機工作頻率,常頻呼吸機：4-60次/分 高頻呼吸機：150次/分 高頻噴射式呼吸機：200次/分 高頻振蕩呼吸機：900次/分,54,PPT學(xué)習(xí)交流,HFOV,55,PPT學(xué)習(xí)交流,CMV vs HFOV,56,PPT學(xué)習(xí)交流,氣道閉合壓控制壓力支持 pressure support controlled by airway o

19、cclusion pressure 簡稱P0.1控制模式（P0.1 control mode） 知識為基礎(chǔ)系統(tǒng)（knowledge -based system） 模糊邏輯控制（fuzzy logic control of mechanical ventilation） 神經(jīng)調(diào)節(jié)通氣輔助 （neurally adjusted ventilatory assist） SmartCare,Developing Mode,57,PPT學(xué)習(xí)交流,總 結(jié),臨床醫(yī)生在對基本呼吸模式的理解之上，根據(jù)病人當時的病理生理情況，實時調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)最為重要 最好的呼吸模式實際上是你所最熟悉和理解最深刻的呼吸模式 如果

20、不考慮病人的病理生理情況，盲目應(yīng)用所謂“自動模式”也許會適得其反!,58,PPT學(xué)習(xí)交流,智能工具,Lung Protection Package，LPP Open Lung Tool SmartCare,59,PPT學(xué)習(xí)交流,Open Lung 32(6):1358-64.,傳統(tǒng)解釋: 相對難獲得，較少研究 最近的解釋: 不斷增加的研究興趣，呼氣枝與PEEP的相關(guān)性， 可能顯示保持肺復(fù)張所需的PEEP。,傳統(tǒng)解釋: 肺部開始過度膨脹，吸氣壓和平臺壓設(shè)置應(yīng)低于這點壓力值! 最近的解釋: 可能是肺復(fù)張的結(jié)束和/或肺過度膨脹的開始，相應(yīng)限制平臺壓,66,PPT學(xué)習(xí)交流,開放肺的方法,控制性肺膨脹（

21、SI） PEEP遞增法（IP） 壓控法（PCV） 俯臥位通氣,67,PPT學(xué)習(xí)交流,效果評價,目前認為RM后PaO2/FiO2 400mmHg或反復(fù)RM后PaO2/FiO2 的變化5%，則認為達到完全復(fù)張。 CT Scan 電阻抗層面相（electrical impedance tomography）,68,PPT學(xué)習(xí)交流,中止,RM過程中出現(xiàn)下列情況則應(yīng)中止： 動脈收縮壓降低到 90 mm Hg或下降30 mmHg HR增加到140/min，或增加20/min SpO2降低到90%，或降低5%以上 發(fā)生心律失常,69,PPT學(xué)習(xí)交流,Open Lung Tool with VTCO2,70,

22、PPT學(xué)習(xí)交流,Open Lung Tool with VTCO2,VTCO2 = tidal CO2 elimination,71,PPT學(xué)習(xí)交流,72,PPT學(xué)習(xí)交流,73,PPT學(xué)習(xí)交流,靈活鏈接吸氣壓Pinsp和PEEP delta P 保持不變,74,PPT學(xué)習(xí)交流,保持delta P恒定實施肺開放,75,PPT學(xué)習(xí)交流,肺復(fù)張趨勢圖,最佳順應(yīng)性 “ PEEP遞降測試法,76,PPT學(xué)習(xí)交流,Weaning,77,PPT學(xué)習(xí)交流,個性化脫機,依據(jù)不充分 基于個人的決定及經(jīng)驗 醫(yī)生的換班或治療醫(yī)生的變動可引起脫機策略的變化 錯誤的高發(fā)性 往往只在醫(yī)生的巡回出診時實行脫機程序 脫機策略改

23、善機會較少(重新設(shè)計困難),基于大腦的脫機- SmartCare,78,PPT學(xué)習(xí)交流,目前醫(yī)生的操作,潮氣量 (VT),呼吸頻率 (RR),在“舒適”時的RR,過度輔助時的RR,在窘迫/ 輔助不足時的RR,降低 PS,增加 PS,維持 PS 降低持續(xù)時間,15,30,79,PPT學(xué)習(xí)交流,知識型脫機系統(tǒng),基于輔助自主呼吸的脫機概念(壓力支持) 脫機決策基于對支持水平的調(diào)節(jié) (如果調(diào)節(jié)符合即實施),fspont VT etCO2,閉環(huán)通氣,病人,呼吸機,80,PPT學(xué)習(xí)交流,使用 SmartCare,在5到40之間調(diào)節(jié)PS水平（PEEP之上）,基于 fspon, VT, etCO2,通過設(shè)定報警限（例如P max)作為附加的安全設(shè)置,注意 體重 COPD 神經(jīng)系統(tǒng)異常 插管的類型 濕化,81,PPT學(xué)習(xí)交流,SmartCare/PS: 內(nèi)在指導(dǎo) .,對病人通氣情況進行評估,通氣過度 通氣正常 不明原因的通氣過度 低通氣 中樞性通氣不足 通氣不足 呼吸急促 嚴重呼吸急促,呼吸安全區(qū),診斷,82,PPT學(xué)習(xí)交流,PS臨床指導(dǎo)方案,基于RR, VT 和 etCO2的通氣分類 一個參數(shù)被控制: PS 在所有的治療期對不穩(wěn)定的耐受 每2至5分鐘作判定 每10秒鐘獲取