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文檔簡介
1、,安全經(jīng)驗分享,摘自科學與文化(2011年第10期) 在近日的一次中外醫(yī)院管理研討會上,一位美國醫(yī)院管理專家講了一個“瑪麗發(fā)錯藥之后”的案例,給與會者一些啟發(fā)。 瑪麗是一位護士,在紐約一家醫(yī)院已經(jīng)工作了3年。有一段時間,該院病人激增,瑪麗忙得腳不沾地。一天給病人發(fā)藥時,她張冠李戴發(fā)錯了藥,幸好被及時發(fā)現(xiàn),沒有釀成大事故。但此事仍被上報,醫(yī)院管理部門對此事展開了嚴厲“問責”。 首先問責護理部,他們從電腦中調(diào)出最近一段時間病歷記錄,發(fā)現(xiàn)瑪麗負責區(qū)域的病人增加了30%,而護士人手卻沒有增加。管理者據(jù)此認為,護理部沒有適時增加人手,造成瑪麗工作量加大,勞累過度。人員調(diào)配失誤,要馬上糾正。 然后又問責該
2、院人力資源部,問瑪麗家里最近是否有異常,得知她的孩子剛兩歲,近日上幼兒園不適應,整夜哭鬧,影響到瑪麗的休息。管理者據(jù)此認為,醫(yī)院人力資源部的心理專家沒有對瑪麗進行幫助,是人力資源部失職,立即彌補。,安全經(jīng)驗分享,最后問責制藥廠,沒有人想發(fā)錯藥,“發(fā)錯藥”可能有藥物本身的原因。管理者把瑪麗發(fā)錯的藥放在一起對比,發(fā)現(xiàn)這幾種藥的外觀和顏色極相似,很容易混淆。他們馬上向藥廠發(fā)函,要求改變這些藥的外包裝或形狀,盡可能減少護士對藥物的誤識。 瑪麗那幾天就特別緊張,不知醫(yī)院將如何處罰她。先是醫(yī)院心理專家找她促膝談心,告訴她不用擔心病人賠償事宜,已由保險公司解決了。她還與瑪麗夫妻探討如何照顧孩子,并向社區(qū)申請
3、給予她10小時義工幫助?,旣愊乱拱嗪?,由義工照顧孩子,保證她能有充分的休息。同時,醫(yī)院批了幾天假給她,讓她幫助女兒適應幼兒園生活。此后, 瑪麗工作更加認真細致,該院的護士也沒人再發(fā)生類似的錯誤。藥廠也感謝醫(yī)院反饋的信息,答應盡快做出改進。,安全經(jīng)驗分享,最后,類似“瑪麗發(fā)錯藥”的事被匯總上報,更高的醫(yī)療管理者做出相關(guān)的調(diào)查,得出2006年全美護士缺編人數(shù)和超負荷工作的結(jié)論。提出護士不僅要用,還要“養(yǎng)”,要求醫(yī)院減少護士不必要的文案,讓她們做最直接和專業(yè)的護理工作等。還強調(diào),醫(yī)院對“準醫(yī)療事故”或事故不要避而不談,不怕揭短,直面意外,嚴格追責的目的是“向前看”,不犯同樣的錯誤,而不是為了借此懲處某人或補償某人。 “瑪麗發(fā)錯藥之后”所告訴我們的,不僅是醫(yī)院管理,我們各行各業(yè)的管理者在出現(xiàn)事故苗頭或發(fā)生問題后,要多想想當事人的“身心狀態(tài)”、
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