




下載本文檔
版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請(qǐng)進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)
文檔簡(jiǎn)介
1、病歷書寫的一些體會(huì),入院記錄的書寫 丁水云,入院記錄的基本格式,姓 名: 出生地: 性 別: 入院日期: 年 齡: 記錄日期: 民 族: 職 業(yè): 婚姻狀況: 病史陳述者: 家庭住址:,主訴: 現(xiàn)病史: 既往史: 個(gè)人史: 月經(jīng)、婚育史: 家族史,體 格 檢 查 T P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 發(fā)育(正常、異常),營(yíng)養(yǎng)(中等、良好、不良),體型(肥胖、中等、消瘦),(自動(dòng)、被動(dòng)、強(qiáng)迫)體位和姿勢(shì),面容和表情(安靜、焦慮、痛苦、急慢性病容),面色(紅潤(rùn)、晦暗),意識(shí)狀態(tài)(神志清楚、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷),姿勢(shì)步態(tài)(正常、異常步態(tài)),語調(diào)和語態(tài)(清晰否、流利、失語),精神狀態(tài)
2、(良好、一般、較差、極差),對(duì)答(是否切題、正常),體查(不)合作。,全身皮膚粘膜(有無)黃染,(有無)皮疹、出血點(diǎn)、瘀斑等,(有無)肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)(有無)腫大。頭顱(有無)畸形,五官(是否)端正,眼瞼(有無)浮腫,結(jié)膜(有無)充血,鞏膜(有無)黃染,雙側(cè)瞳孔等圓等大,直徑約xxmm,對(duì)光反射(靈敏、遲鈍)。耳廓(有無)畸形,雙側(cè)外耳道、鼻腔及口腔(可未)見異常分泌物,鼻竇區(qū)(有無)壓痛??诖剑t潤(rùn)、蒼白、有無發(fā)紺),牙齦(有無)出血、腫脹,雙側(cè)扁桃體(有無)腫大,咽(有無)充血,伸舌(居中、偏左、偏右)。,頸(軟、硬、有無抵抗),頸靜脈(有無)怒張,氣管(居中、偏左右),雙側(cè)甲
3、狀腺(有無)腫大。胸廓對(duì)稱(有無)畸形,雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)及語顫(對(duì)稱正常,無增強(qiáng)或減弱),胸骨(有無)叩擊痛,雙肺叩診呈(清音、濁音、實(shí)音、鼓音),雙肺呼吸音(清晰、粗),(有未)聞及干、濕性啰音及胸膜摩擦音。心前區(qū)(有無)隆起,叩診心濁音界(有無)擴(kuò)大,心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間左鎖骨中線內(nèi)xxcm處,心率 次/分,心律(是否)齊整,心臟各瓣膜區(qū)聽診(有無)聞及病理性雜音。,腹(平坦、凹陷、飽滿、膨?。?,(可未)見胃腸形及其蠕動(dòng)波,腹壁淺靜脈(可未)見顯露及曲張,全腹(軟、硬、緊張),(有無)壓痛及反跳痛,(有)未觸及包塊,肝脾膽肋下(有未)觸及,墨菲氏征(陽陰)性,麥?zhǔn)宵c(diǎn)(有無)壓痛,肝頸靜脈回
4、流征(陽陰)性,移動(dòng)性濁音(陽陰)性,腸鳴音正常。雙腎區(qū)(有無)叩擊痛。肛門、外生殖器未查。,脊柱、四肢(有無)畸形,活動(dòng)正常,四肢(是否)浮腫。四肢肌力(正常、?),肌張力正常(增高、?),深淺感覺(不)對(duì)稱,膝、腱反射(正常、亢進(jìn)、減弱),生理性神經(jīng)反射存在,巴彬斯基征(),霍夫曼氏征(),未引出病理性神經(jīng)反射。,輔助檢查: 診斷: 簽名,一、主訴的書寫,(一)主訴三要素: 部位+主要癥狀(體征)+持續(xù)時(shí)間,1、主訴的部位,要求:盡量精準(zhǔn),不要含糊 例1、腹痛上腹部右上腹部 例2、右下肢右小腿右脛前 例3、部位隱含:尿頻、尿急、尿痛,2、主訴的癥狀,主要癥狀伴次要癥狀例1、右下腹痛伴嘔吐、
5、發(fā)熱闌尾炎? 右下腹痛伴血尿 輸尿管結(jié)石?例2、右上腹痛伴發(fā)熱 膽囊炎? 右上腹痛伴發(fā)熱、黃疸 膽管炎?,3、主訴的時(shí)間,根據(jù)疾病發(fā)生發(fā)展的急慢和嚴(yán)重性: 年-月-周-日-時(shí)-分例1、間隙右上腹隱痛伴噯氣、反酸20年。例2、右上腹隱痛4月,尿黃2周。例3、胃癌術(shù)后5月,臍周疼痛伴嘔吐、腹脹 36小時(shí)。例4、左上腹撞傷伴心慌、乏力30分。,(4)主訴20字,根據(jù)重要性取舍 例1:胃癌根治性切除術(shù)后5月,臍周陣發(fā)性疼痛伴嘔吐、腹脹、停止排便排氣36小時(shí)。胃癌術(shù)后5月,腹痛伴腹脹、嘔吐36小時(shí)。例2:腹膜后血管瘤切除術(shù)后30年,反復(fù)臍周疼痛29年,疼痛復(fù)發(fā)伴嘔吐、停止排便排氣36小時(shí)。(腹部術(shù)后)反
6、復(fù)腹痛29年,腹痛伴腹脹、嘔吐36小時(shí)。,(5)主訴與第一診斷,1、應(yīng)能導(dǎo)致第一診斷 例1、轉(zhuǎn)移性右下腹痛(伴嘔吐、發(fā)熱)20小時(shí) 急性闌尾炎 例2、右上腹痛伴發(fā)熱、黃疸36小時(shí)急性膽管炎 例3、右腹股溝可復(fù)性包塊5年 腹股溝疝 例4、肛周腫脹、疼痛6天,發(fā)熱2天肛周膿腫,(6)主訴與第一診斷,2、與第一診斷相符(或與第一診斷不矛盾) 例1、右上腹痛伴嘔吐、發(fā)熱48小時(shí) 急性膽囊炎 例2、右乳包塊3月 乳腺良(惡)性腫瘤,(7)主訴中的診斷名詞,1、同病延續(xù),癥狀存在(或復(fù)發(fā)) 例:慢性膽囊炎3年,復(fù)發(fā)伴嘔吐、發(fā)熱36小時(shí)。( ) 間隙右上腹痛3年,復(fù)發(fā)伴嘔吐、發(fā)熱36小時(shí)( ) 2、同病延續(xù)
7、,癥狀不存在 例:胃癌術(shù)后1月,要求化療。( ) 惡性淋巴瘤化療后2年,再次化療。( ) 3、疾病直接相關(guān)例:胃癌術(shù)后5月,腹痛伴腹脹、嘔吐36小時(shí)。( ) (腸梗阻:粘連性?復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤壓迫?),二、現(xiàn)病史的書寫,是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等全過程的詳細(xì)情況。應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫,其主要內(nèi)容包括:起病誘因,發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀;發(fā)病后診治經(jīng)過及結(jié)果;睡眠和飲食等一般情況的變化,以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。,二、現(xiàn)病史的書寫(一)以時(shí)間為軸線,1、既往無類似發(fā)作史重點(diǎn)描述以所患疾病的主要癥狀,簡(jiǎn)略描述次要癥狀 例:今晨2時(shí)睡眠時(shí)因臍周疼痛而醒,初起
8、呈 持續(xù)性隱痛, , (腹 痛描述),伴有癥狀,無 癥狀(次要癥狀描述), ,(一)以時(shí)間為軸線,2、既往有類似發(fā)作史 (1)明確(記得清) 例:主訴:間隙(反復(fù))右上腹痛2年,復(fù)發(fā)(加重) 伴嘔吐、發(fā)熱18小時(shí)。 現(xiàn)病史:2009年3月5日進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)右上腹 痛,(疼痛描述),伴有,無, 在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,B超檢查,診斷為, 經(jīng)治療,3天后癥狀緩解。此后經(jīng)常感右上腹 痛,多在飽食或睡眠時(shí)發(fā)作,可自行緩解或輸液治療 后緩解。18小時(shí)前(本次發(fā)作的主次癥狀描 述)。,(一)以時(shí)間為軸線,2、既往有類似發(fā)作史 (2)不明確(記不清) 例:主訴:間隙(反復(fù))右上腹痛20余年,復(fù)發(fā)(加 重)伴嘔吐
9、、發(fā)熱18小時(shí)。 現(xiàn)病史:20多年前經(jīng)常感右上腹痛,多在進(jìn)食油 膩食物或睡眠時(shí)發(fā)生,(疼痛描述),伴有 ,無,未到醫(yī)院診治,自服“胃藥”治療, 癥狀多在23日內(nèi)緩解。18小時(shí)前(本次發(fā)作的 主次癥狀描述)。,(二)以疾病不同階段為層次,1、各階段的主要癥狀要重點(diǎn)描述 2、次要癥狀一帶而過 3、注意鑒別診斷,例:主訴:上腹痛、噯氣、反酸30余年,腹脹、嘔吐2周。,現(xiàn)病史:30多年前經(jīng)常感上腹痛,多在饑餓時(shí)發(fā) 生,呈持續(xù)性隱痛,不向他處放射,伴有噯氣、反 酸,無嘔吐、腹瀉,無嘔血、黑便,無尿頻、尿急、 尿痛,無發(fā)熱、黃疸,進(jìn)食后癥狀多可緩解。上述癥 狀在寒冷季節(jié)發(fā)作較頻。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“胃鏡”檢查
10、, 診斷為“十二指腸潰瘍”,服用“”等藥物治療,癥 狀得以控制。近56年來,上腹痛發(fā)作無明顯規(guī)律, 溫暖季節(jié)也經(jīng)常發(fā)作,進(jìn)食后癥狀不能緩解,服藥治 療效果不佳。2周前腹脹,癥狀逐漸加重并伴有嘔吐, 每次嘔吐約800ml,腥臭,含隔宿食物,無嘔血,嘔 吐后腹脹可緩解數(shù)小時(shí)。(后續(xù)的病情描述),(三)診療經(jīng)過和疾病轉(zhuǎn)歸,與診斷、治療直接相關(guān)的情況描述,(四)、一般情況,包括精神、飲食、睡眠、二便、體重等 1、首次發(fā)?。〞r(shí)間短):發(fā)病以來 2、多次發(fā)病(時(shí)間長(zhǎng)):本次發(fā)病以來(近來) ,(五)現(xiàn)病史中的醫(yī)學(xué)術(shù)語,1、癥狀描述 例1:痛,疼痛,隱痛,刺痛,脹痛, 絞痛 例2:發(fā)熱,低熱,高熱, 發(fā)燒X
11、,(五)現(xiàn)病史中的醫(yī)學(xué)術(shù)語,例3 氣促 客觀體征時(shí)用(體格檢查) 呼吸困難 主觀感覺時(shí)用 (病史),(五)現(xiàn)病史中的醫(yī)學(xué)術(shù)語,2、體征描述 例1:紅腫熱,觸痛 例2:包塊:黃豆大小,花生米大小,蠶豆大小,鵪鶉蛋大小,鴿(雞、鴨、鵝)蛋大小,拳頭大小,兒頭大小。(適用病史描述) 包塊: xxCM*xxCM(適用體格檢查描述),(五)現(xiàn)病史中的醫(yī)學(xué)術(shù)語,3、診斷描述:外院診斷加“ ” 4、治療描述:外院治療加“ ”,(六)常見系統(tǒng)的問詢和記錄,(一).呼吸系統(tǒng) 1.咳嗽 性質(zhì)、時(shí)間、氣候變化的影響、體位的影響 2.咳痰 性質(zhì)、量、粘稠度、顏色、氣味 3.喘息 程度、時(shí)間、緩解方式 4.咯血 量、顏
12、色,5.呼吸困難 性質(zhì)、程度、時(shí)間 6.胸痛 部位、性質(zhì)、與呼吸、咳嗽、體位的關(guān)系 7.畏寒、發(fā)熱、食欲、體重變化等,(二)消化系統(tǒng) 1.食欲情況、有無吞咽困難 部位、時(shí)間、進(jìn)展 2.腹痛 部位、性質(zhì)、時(shí)間、放射性、緩解方式、合并情況 3.黃疸 時(shí)間、部位、進(jìn)展情況、大小便的顏色、合并情況 4.惡心、嘔吐,5.嘔血、便血 量、顏色、合并情況 6.腹部腫塊 時(shí)間、部位、質(zhì)地、大小、形狀、活動(dòng)度、生長(zhǎng)速度、合并情況 7.大便 次數(shù)、性質(zhì)、顏色、氣味、里急后重 8.有無發(fā)熱、體重變化,(三)神經(jīng)系統(tǒng) 1.頭痛 部位、性質(zhì)、時(shí)間、程度、伴隨情況 2.眩暈 誘因、時(shí)間、伴隨情況(嘔吐、面色蒼白、出汗、耳
13、鳴、聽力) 3.視力障礙 視物模糊、重影、盲、復(fù)視 4.癱瘓 發(fā)病形式、部位、程度、伴隨(麻木、疼痛、抽搐、肌肉萎縮、括約肌功能障礙),5.抽搐 時(shí)間、誘因、先兆、部位、形式、頻率、既往診療 6.其他功能障礙 睡眠、認(rèn)知、感覺、精神、運(yùn)動(dòng)、語言等,(四)心血管系統(tǒng) 1.胸痛 時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度、放射部位,誘因、緩解方式,與活動(dòng)的關(guān)系 2.心悸 誘因、時(shí)間 3.呼吸困難 誘因、時(shí)間、方式、伴隨(咳嗽、咯血等) 4.水腫 開始部位、發(fā)展順序、尿量、腹部和肝區(qū)情況、消化,5.頭暈、暈厥、間歇性跛行等 6.近期用藥 量、時(shí)間、用法等 7.心血管介如治療情況,(五)泌尿系統(tǒng) 1.浮腫 時(shí)間、部位、發(fā)
14、展順序 2.腰痛、腹痛(膀胱區(qū)) 程度、性質(zhì)、放射、伴隨其他 3.血尿 時(shí)間、伴隨其他 4.有無尿量變化、排尿困難、尿頻、尿急、尿痛等 5.其他 食欲變化、惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、心悸、呼吸困難等,其他病史 (一)既往史,是指患者過去的健康和疾病情況。 包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。,(二) 個(gè)人史,包括記錄出生地及長(zhǎng)期居留地,生活習(xí)慣,如有煙酒嗜好應(yīng)注明程度,特殊嗜好如藥物或食魚生史,有無冶游史等;勞動(dòng)職業(yè)必要時(shí)說明工作環(huán)境與條件(有無工業(yè)毒物、粉塵或放射性物質(zhì)接觸史)。嬰幼兒記錄喂養(yǎng)史。,(三)婚育史、月經(jīng)史,婚姻狀況、結(jié)婚年齡
15、、配偶健康狀況或死亡原因、有無子女等。 女性患者記錄初潮年齡經(jīng)期日數(shù)/經(jīng)期間隔日數(shù),末次月經(jīng)時(shí)間(或閉經(jīng)年齡),月經(jīng)量、顏色、有無血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。生育情況按下列順序書寫:足月分娩數(shù)-早產(chǎn)數(shù)-流產(chǎn)或人工流產(chǎn)數(shù)-存活數(shù)。,(四)家族史,父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況,死亡原因,應(yīng)注意描述家族中兩系三代有無與患者類似疾病,有無家族遺傳性、免疫性和精神性疾病。,四、體格檢查的書寫,按系統(tǒng)次序 按望、觸、叩、聽次序 盡量詳細(xì),有體征必寫 閱后能想象出疾病概貌。,四、體格檢查的書寫,(一)一般檢查:簡(jiǎn)略 1、注意疾病相關(guān)體征例1:炎癥-區(qū)域淋巴結(jié) 腫瘤-區(qū)域淋巴結(jié)+遠(yuǎn)處淋巴結(jié)例2:P-J綜合癥
16、腸梗阻+口唇色素-胃腸道息肉? 2、注意鑒別診斷所需之陰性體征,常見字的用法,無,(1)病史中多用,系統(tǒng)癥狀的否定 例:臍周疼痛轉(zhuǎn)移并固定于右下腹,伴有 惡心,嘔吐2次,為胃內(nèi)容物,自感畏寒、發(fā)熱 (體溫未測(cè)),無嘔血、黑便、腹瀉,無咽痛、 咳嗽、胸痛,無尿頻、尿急、尿痛,無 (2):體檢中多用于比較肯定的“否定” 例:鞏膜無黃染,淺表淋巴結(jié)無腫大,腹壁無靜 脈曲張,全腹無壓痛,未,體檢中多用,表示檢查者主觀上的“否定”或某 一時(shí)段的“否定” 例:鞏膜未見明顯黃染,未捫及腫大的淋巴, 未見胃腸型及蠕動(dòng)波,未捫及腹部包塊,未聞 及氣過水聲,,不,少用,表示“不能”為主,與“未能”相通 例:經(jīng)治療,癥狀未(不)能緩 解,五、輔助檢查,1、檢查時(shí)間+項(xiàng)目名稱+檢查號(hào)+檢查結(jié)果(本院) 2、檢查時(shí)間+機(jī)
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請(qǐng)下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請(qǐng)聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會(huì)有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
- 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
- 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲(chǔ)空間,僅對(duì)用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對(duì)用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對(duì)任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
- 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請(qǐng)與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對(duì)自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
最新文檔
- 2026年高考語文作文模擬題4篇
- 2025年晉中市稅務(wù)系統(tǒng)遴選面試真題帶詳解含答案
- 綿竹市文職輔警招聘考試真題
- 臨沂市費(fèi)縣文職輔警招聘考試真題
- 海洋企業(yè)品牌形象塑造
- 老年護(hù)理講課課件
- 老年護(hù)理便秘課件教學(xué)
- 老年健康講座課件
- 2025年百貨商業(yè)市場(chǎng)調(diào)查報(bào)告
- 2025年安全門行業(yè)市場(chǎng)趨勢(shì)分析報(bào)告
- 食品化學(xué)課件
- 國(guó)家統(tǒng)計(jì)局征信行業(yè)報(bào)告
- 不良資產(chǎn)盡職調(diào)查工作底稿表
- 甩手運(yùn)動(dòng)原理課題研究報(bào)告
- 皮膚腫物培訓(xùn)演示課件
- 糖尿病胃輕癱的護(hù)理查房課件
- 冬蟲夏草的人工栽培程序
- 太陽完整分享
- 多孔硅酸鈣材料的制備
- (完整)工程竣工驗(yàn)收單-范本
- 游戲俱樂部群公告范本
評(píng)論
0/150
提交評(píng)論