病歷書寫入院(丁).ppt

1、病歷書寫的一些體會,入院記錄的書寫 丁水云,入院記錄的基本格式,姓 名: 出生地: 性 別： 入院日期： 年 齡： 記錄日期： 民 族: 職 業(yè): 婚姻狀況: 病史陳述者： 家庭住址：,主訴： 現(xiàn)病史： 既往史： 個人史： 月經(jīng)、婚育史： 家族史,體 格 檢 查 T P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 發(fā)育（正常、異常），營養(yǎng)（中等、良好、不良），體型（肥胖、中等、消瘦），（自動、被動、強(qiáng)迫）體位和姿勢，面容和表情（安靜、焦慮、痛苦、急慢性病容），面色（紅潤、晦暗），意識狀態(tài)（神志清楚、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷），姿勢步態(tài)（正常、異常步態(tài)），語調(diào)和語態(tài)（清晰否、流利、失語），精神狀態(tài)

2、（良好、一般、較差、極差），對答（是否切題、正常），體查（不）合作。,全身皮膚粘膜（有無）黃染，（有無）皮疹、出血點、瘀斑等，（有無）肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)（有無）腫大。頭顱（有無）畸形，五官（是否）端正，眼瞼（有無）浮腫，結(jié)膜（有無）充血，鞏膜（有無）黃染，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約xxmm，對光反射（靈敏、遲鈍）。耳廓（有無）畸形，雙側(cè)外耳道、鼻腔及口腔（可未）見異常分泌物，鼻竇區(qū)（有無）壓痛?？诖剑t潤、蒼白、有無發(fā)紺），牙齦（有無）出血、腫脹，雙側(cè)扁桃體（有無）腫大，咽（有無）充血，伸舌（居中、偏左、偏右）。,頸（軟、硬、有無抵抗），頸靜脈（有無）怒張，氣管（居中、偏左右），雙側(cè)甲

3、狀腺（有無）腫大。胸廓對稱（有無）畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動及語顫（對稱正常，無增強(qiáng)或減弱），胸骨（有無）叩擊痛，雙肺叩診呈（清音、濁音、實音、鼓音），雙肺呼吸音（清晰、粗），（有未）聞及干、濕性啰音及胸膜摩擦音。心前區(qū)（有無）隆起，叩診心濁音界（有無）擴(kuò)大，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間左鎖骨中線內(nèi)xxcm處，心率 次/分，心律（是否）齊整，心臟各瓣膜區(qū)聽診（有無）聞及病理性雜音。,腹（平坦、凹陷、飽滿、膨隆），（可未）見胃腸形及其蠕動波，腹壁淺靜脈（可未）見顯露及曲張，全腹（軟、硬、緊張），（有無）壓痛及反跳痛，（有）未觸及包塊，肝脾膽肋下（有未）觸及，墨菲氏征（陽陰）性，麥?zhǔn)宵c（有無）壓痛，肝頸靜脈回

4、流征（陽陰）性，移動性濁音（陽陰）性，腸鳴音正常。雙腎區(qū)（有無）叩擊痛。肛門、外生殖器未查。,脊柱、四肢（有無）畸形，活動正常，四肢（是否）浮腫。四肢肌力（正常、？），肌張力正常（增高、？），深淺感覺（不）對稱，膝、腱反射（正常、亢進(jìn)、減弱），生理性神經(jīng)反射存在，巴彬斯基征（），霍夫曼氏征（），未引出病理性神經(jīng)反射。,輔助檢查： 診斷： 簽名,一、主訴的書寫,（一）主訴三要素： 部位+主要癥狀(體征）+持續(xù)時間,1、主訴的部位,要求：盡量精準(zhǔn)，不要含糊 例1、腹痛上腹部右上腹部 例2、右下肢右小腿右脛前 例3、部位隱含：尿頻、尿急、尿痛,2、主訴的癥狀,主要癥狀伴次要癥狀例1、右下腹痛伴嘔吐、

5、發(fā)熱闌尾炎？ 右下腹痛伴血尿 輸尿管結(jié)石？例2、右上腹痛伴發(fā)熱 膽囊炎？ 右上腹痛伴發(fā)熱、黃疸 膽管炎？,3、主訴的時間,根據(jù)疾病發(fā)生發(fā)展的急慢和嚴(yán)重性： 年-月-周-日-時-分例1、間隙右上腹隱痛伴噯氣、反酸20年。例2、右上腹隱痛4月，尿黃2周。例3、胃癌術(shù)后5月，臍周疼痛伴嘔吐、腹脹 36小時。例4、左上腹撞傷伴心慌、乏力30分。,（4）主訴20字,根據(jù)重要性取舍 例1：胃癌根治性切除術(shù)后5月，臍周陣發(fā)性疼痛伴嘔吐、腹脹、停止排便排氣36小時。胃癌術(shù)后5月，腹痛伴腹脹、嘔吐36小時。例2：腹膜后血管瘤切除術(shù)后30年，反復(fù)臍周疼痛29年，疼痛復(fù)發(fā)伴嘔吐、停止排便排氣36小時。（腹部術(shù)后）反

6、復(fù)腹痛29年，腹痛伴腹脹、嘔吐36小時。,（5）主訴與第一診斷,1、應(yīng)能導(dǎo)致第一診斷 例1、轉(zhuǎn)移性右下腹痛（伴嘔吐、發(fā)熱）20小時 急性闌尾炎 例2、右上腹痛伴發(fā)熱、黃疸36小時急性膽管炎 例3、右腹股溝可復(fù)性包塊5年 腹股溝疝 例4、肛周腫脹、疼痛6天，發(fā)熱2天肛周膿腫,（6）主訴與第一診斷,2、與第一診斷相符（或與第一診斷不矛盾） 例1、右上腹痛伴嘔吐、發(fā)熱48小時 急性膽囊炎 例2、右乳包塊3月 乳腺良（惡）性腫瘤,（7）主訴中的診斷名詞,1、同病延續(xù)，癥狀存在（或復(fù)發(fā)） 例：慢性膽囊炎3年，復(fù)發(fā)伴嘔吐、發(fā)熱36小時。（ ） 間隙右上腹痛3年，復(fù)發(fā)伴嘔吐、發(fā)熱36小時（ ） 2、同病延續(xù)

7、，癥狀不存在 例：胃癌術(shù)后1月，要求化療。（ ） 惡性淋巴瘤化療后2年，再次化療。（ ） 3、疾病直接相關(guān)例：胃癌術(shù)后5月，腹痛伴腹脹、嘔吐36小時。（ ） （腸梗阻：粘連性？復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤壓迫？）,二、現(xiàn)病史的書寫,是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等全過程的詳細(xì)情況。應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫，其主要內(nèi)容包括：起病誘因，發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀；發(fā)病后診治經(jīng)過及結(jié)果；睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。,二、現(xiàn)病史的書寫（一）以時間為軸線,1、既往無類似發(fā)作史重點描述以所患疾病的主要癥狀，簡略描述次要癥狀 例：今晨2時睡眠時因臍周疼痛而醒，初起

8、呈 持續(xù)性隱痛， ， （腹 痛描述），伴有癥狀，無 癥狀（次要癥狀描述）， ,（一）以時間為軸線,2、既往有類似發(fā)作史 （1）明確（記得清） 例：主訴：間隙（反復(fù)）右上腹痛2年，復(fù)發(fā)（加重） 伴嘔吐、發(fā)熱18小時。 現(xiàn)病史：2009年3月5日進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)右上腹 痛，（疼痛描述），伴有，無， 在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，B超檢查，診斷為， 經(jīng)治療，3天后癥狀緩解。此后經(jīng)常感右上腹 痛，多在飽食或睡眠時發(fā)作，可自行緩解或輸液治療 后緩解。18小時前（本次發(fā)作的主次癥狀描 述）。,（一）以時間為軸線,2、既往有類似發(fā)作史 （2）不明確（記不清） 例：主訴：間隙（反復(fù)）右上腹痛20余年，復(fù)發(fā)（加 重）伴嘔吐

9、、發(fā)熱18小時。 現(xiàn)病史：20多年前經(jīng)常感右上腹痛，多在進(jìn)食油 膩食物或睡眠時發(fā)生，（疼痛描述），伴有 ，無，未到醫(yī)院診治，自服“胃藥”治療， 癥狀多在23日內(nèi)緩解。18小時前（本次發(fā)作的 主次癥狀描述）。,（二）以疾病不同階段為層次,1、各階段的主要癥狀要重點描述 2、次要癥狀一帶而過 3、注意鑒別診斷,例：主訴：上腹痛、噯氣、反酸30余年，腹脹、嘔吐2周。,現(xiàn)病史：30多年前經(jīng)常感上腹痛，多在饑餓時發(fā) 生，呈持續(xù)性隱痛，不向他處放射，伴有噯氣、反 酸，無嘔吐、腹瀉，無嘔血、黑便，無尿頻、尿急、 尿痛，無發(fā)熱、黃疸，進(jìn)食后癥狀多可緩解。上述癥 狀在寒冷季節(jié)發(fā)作較頻。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“胃鏡”檢查

10、， 診斷為“十二指腸潰瘍”，服用“”等藥物治療，癥 狀得以控制。近56年來，上腹痛發(fā)作無明顯規(guī)律， 溫暖季節(jié)也經(jīng)常發(fā)作，進(jìn)食后癥狀不能緩解，服藥治 療效果不佳。2周前腹脹，癥狀逐漸加重并伴有嘔吐， 每次嘔吐約800ml，腥臭，含隔宿食物，無嘔血，嘔 吐后腹脹可緩解數(shù)小時。（后續(xù)的病情描述）,（三）診療經(jīng)過和疾病轉(zhuǎn)歸,與診斷、治療直接相關(guān)的情況描述,（四）、一般情況,包括精神、飲食、睡眠、二便、體重等 1、首次發(fā)?。〞r間短）：發(fā)病以來 2、多次發(fā)?。〞r間長）：本次發(fā)病以來(近來) ,（五）現(xiàn)病史中的醫(yī)學(xué)術(shù)語,1、癥狀描述 例1：痛，疼痛，隱痛，刺痛，脹痛， 絞痛 例2：發(fā)熱，低熱，高熱， 發(fā)燒X

11、,（五）現(xiàn)病史中的醫(yī)學(xué)術(shù)語,例3 氣促 客觀體征時用（體格檢查） 呼吸困難 主觀感覺時用 （病史),（五）現(xiàn)病史中的醫(yī)學(xué)術(shù)語,2、體征描述 例1：紅腫熱，觸痛 例2：包塊：黃豆大小，花生米大小，蠶豆大小，鵪鶉蛋大小，鴿（雞、鴨、鵝）蛋大小，拳頭大小，兒頭大小。(適用病史描述） 包塊： xxCM*xxCM（適用體格檢查描述）,（五）現(xiàn)病史中的醫(yī)學(xué)術(shù)語,3、診斷描述：外院診斷加“ ” 4、治療描述：外院治療加“ ”,(六）常見系統(tǒng)的問詢和記錄,（一）.呼吸系統(tǒng) 1.咳嗽 性質(zhì)、時間、氣候變化的影響、體位的影響 2.咳痰 性質(zhì)、量、粘稠度、顏色、氣味 3.喘息 程度、時間、緩解方式 4.咯血 量、顏

12、色,5.呼吸困難 性質(zhì)、程度、時間 6.胸痛 部位、性質(zhì)、與呼吸、咳嗽、體位的關(guān)系 7.畏寒、發(fā)熱、食欲、體重變化等,（二）消化系統(tǒng) 1.食欲情況、有無吞咽困難 部位、時間、進(jìn)展 2.腹痛 部位、性質(zhì)、時間、放射性、緩解方式、合并情況 3.黃疸 時間、部位、進(jìn)展情況、大小便的顏色、合并情況 4.惡心、嘔吐,5.嘔血、便血 量、顏色、合并情況 6.腹部腫塊 時間、部位、質(zhì)地、大小、形狀、活動度、生長速度、合并情況 7.大便 次數(shù)、性質(zhì)、顏色、氣味、里急后重 8.有無發(fā)熱、體重變化,（三）神經(jīng)系統(tǒng) 1.頭痛 部位、性質(zhì)、時間、程度、伴隨情況 2.眩暈 誘因、時間、伴隨情況（嘔吐、面色蒼白、出汗、耳

13、鳴、聽力） 3.視力障礙 視物模糊、重影、盲、復(fù)視 4.癱瘓 發(fā)病形式、部位、程度、伴隨（麻木、疼痛、抽搐、肌肉萎縮、括約肌功能障礙）,5.抽搐 時間、誘因、先兆、部位、形式、頻率、既往診療 6.其他功能障礙 睡眠、認(rèn)知、感覺、精神、運(yùn)動、語言等,（四）心血管系統(tǒng) 1.胸痛 時間、部位、性質(zhì)、程度、放射部位，誘因、緩解方式，與活動的關(guān)系 2.心悸 誘因、時間 3.呼吸困難 誘因、時間、方式、伴隨（咳嗽、咯血等） 4.水腫 開始部位、發(fā)展順序、尿量、腹部和肝區(qū)情況、消化,5.頭暈、暈厥、間歇性跛行等 6.近期用藥 量、時間、用法等 7.心血管介如治療情況,（五）泌尿系統(tǒng) 1.浮腫 時間、部位、發(fā)

14、展順序 2.腰痛、腹痛（膀胱區(qū)） 程度、性質(zhì)、放射、伴隨其他 3.血尿 時間、伴隨其他 4.有無尿量變化、排尿困難、尿頻、尿急、尿痛等 5.其他 食欲變化、惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、心悸、呼吸困難等,其他病史 （一）既往史,是指患者過去的健康和疾病情況。 包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。,（二） 個人史,包括記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣，如有煙酒嗜好應(yīng)注明程度，特殊嗜好如藥物或食魚生史，有無冶游史等；勞動職業(yè)必要時說明工作環(huán)境與條件（有無工業(yè)毒物、粉塵或放射性物質(zhì)接觸史）。嬰幼兒記錄喂養(yǎng)史。,（三）婚育史、月經(jīng)史,婚姻狀況、結(jié)婚年齡

15、、配偶健康狀況或死亡原因、有無子女等。 女性患者記錄初潮年齡經(jīng)期日數(shù)/經(jīng)期間隔日數(shù)，末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、顏色、有無血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。生育情況按下列順序書寫：足月分娩數(shù)-早產(chǎn)數(shù)-流產(chǎn)或人工流產(chǎn)數(shù)-存活數(shù)。,（四）家族史,父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況，死亡原因，應(yīng)注意描述家族中兩系三代有無與患者類似疾病，有無家族遺傳性、免疫性和精神性疾病。,四、體格檢查的書寫,按系統(tǒng)次序 按望、觸、叩、聽次序 盡量詳細(xì)，有體征必寫 閱后能想象出疾病概貌。,四、體格檢查的書寫,（一）一般檢查：簡略 1、注意疾病相關(guān)體征例1：炎癥-區(qū)域淋巴結(jié) 腫瘤-區(qū)域淋巴結(jié)+遠(yuǎn)處淋巴結(jié)例2：P-J綜合癥

16、腸梗阻+口唇色素-胃腸道息肉？ 2、注意鑒別診斷所需之陰性體征,常見字的用法,無,（1）病史中多用，系統(tǒng)癥狀的否定 例：臍周疼痛轉(zhuǎn)移并固定于右下腹，伴有 惡心，嘔吐2次，為胃內(nèi)容物，自感畏寒、發(fā)熱 （體溫未測），無嘔血、黑便、腹瀉，無咽痛、 咳嗽、胸痛，無尿頻、尿急、尿痛，無 （2）：體檢中多用于比較肯定的“否定” 例：鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，腹壁無靜 脈曲張，全腹無壓痛,未,體檢中多用，表示檢查者主觀上的“否定”或某 一時段的“否定” 例：鞏膜未見明顯黃染，未捫及腫大的淋巴， 未見胃腸型及蠕動波，未捫及腹部包塊，未聞 及氣過水聲，,不,少用，表示“不能”為主，與“未能”相通 例：經(jīng)治療，癥狀未（不）能緩 解,五、輔助檢查,1、檢查時間+項目名稱+檢查號+檢查結(jié)果（本院） 2、檢查時間+機(jī)