病歷書寫入院(丁).ppt

1、病歷書寫的一些體會(huì),入院記錄的書寫 丁水云,入院記錄的基本格式,姓 名: 出生地: 性 別： 入院日期： 年 齡： 記錄日期： 民 族: 職 業(yè): 婚姻狀況: 病史陳述者： 家庭住址：,主訴： 現(xiàn)病史： 既往史： 個(gè)人史： 月經(jīng)、婚育史： 家族史,體 格 檢 查 T P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 發(fā)育（正常、異常），營(yíng)養(yǎng)（中等、良好、不良），體型（肥胖、中等、消瘦），（自動(dòng)、被動(dòng)、強(qiáng)迫）體位和姿勢(shì)，面容和表情（安靜、焦慮、痛苦、急慢性病容），面色（紅潤(rùn)、晦暗），意識(shí)狀態(tài)（神志清楚、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷），姿勢(shì)步態(tài)（正常、異常步態(tài)），語調(diào)和語態(tài)（清晰否、流利、失語），精神狀態(tài)

2、（良好、一般、較差、極差），對(duì)答（是否切題、正常），體查（不）合作。,全身皮膚粘膜（有無）黃染，（有無）皮疹、出血點(diǎn)、瘀斑等，（有無）肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)（有無）腫大。頭顱（有無）畸形，五官（是否）端正，眼瞼（有無）浮腫，結(jié)膜（有無）充血，鞏膜（有無）黃染，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約xxmm，對(duì)光反射（靈敏、遲鈍）。耳廓（有無）畸形，雙側(cè)外耳道、鼻腔及口腔（可未）見異常分泌物，鼻竇區(qū)（有無）壓痛?？诖剑t潤(rùn)、蒼白、有無發(fā)紺），牙齦（有無）出血、腫脹，雙側(cè)扁桃體（有無）腫大，咽（有無）充血，伸舌（居中、偏左、偏右）。,頸（軟、硬、有無抵抗），頸靜脈（有無）怒張，氣管（居中、偏左右），雙側(cè)甲

3、狀腺（有無）腫大。胸廓對(duì)稱（有無）畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)及語顫（對(duì)稱正常，無增強(qiáng)或減弱），胸骨（有無）叩擊痛，雙肺叩診呈（清音、濁音、實(shí)音、鼓音），雙肺呼吸音（清晰、粗），（有未）聞及干、濕性啰音及胸膜摩擦音。心前區(qū)（有無）隆起，叩診心濁音界（有無）擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間左鎖骨中線內(nèi)xxcm處，心率 次/分，心律（是否）齊整，心臟各瓣膜區(qū)聽診（有無）聞及病理性雜音。,腹（平坦、凹陷、飽滿、膨?。?，（可未）見胃腸形及其蠕動(dòng)波，腹壁淺靜脈（可未）見顯露及曲張，全腹（軟、硬、緊張），（有無）壓痛及反跳痛，（有）未觸及包塊，肝脾膽肋下（有未）觸及，墨菲氏征（陽陰）性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)（有無）壓痛，肝頸靜脈回

4、流征（陽陰）性，移動(dòng)性濁音（陽陰）性，腸鳴音正常。雙腎區(qū)（有無）叩擊痛。肛門、外生殖器未查。,脊柱、四肢（有無）畸形，活動(dòng)正常，四肢（是否）浮腫。四肢肌力（正常、？），肌張力正常（增高、？），深淺感覺（不）對(duì)稱，膝、腱反射（正常、亢進(jìn)、減弱），生理性神經(jīng)反射存在，巴彬斯基征（），霍夫曼氏征（），未引出病理性神經(jīng)反射。,輔助檢查： 診斷： 簽名,一、主訴的書寫,（一）主訴三要素： 部位+主要癥狀(體征）+持續(xù)時(shí)間,1、主訴的部位,要求：盡量精準(zhǔn)，不要含糊 例1、腹痛上腹部右上腹部 例2、右下肢右小腿右脛前 例3、部位隱含：尿頻、尿急、尿痛,2、主訴的癥狀,主要癥狀伴次要癥狀例1、右下腹痛伴嘔吐、

5、發(fā)熱闌尾炎？ 右下腹痛伴血尿 輸尿管結(jié)石？例2、右上腹痛伴發(fā)熱 膽囊炎？ 右上腹痛伴發(fā)熱、黃疸 膽管炎？,3、主訴的時(shí)間,根據(jù)疾病發(fā)生發(fā)展的急慢和嚴(yán)重性： 年-月-周-日-時(shí)-分例1、間隙右上腹隱痛伴噯氣、反酸20年。例2、右上腹隱痛4月，尿黃2周。例3、胃癌術(shù)后5月，臍周疼痛伴嘔吐、腹脹 36小時(shí)。例4、左上腹撞傷伴心慌、乏力30分。,（4）主訴20字,根據(jù)重要性取舍 例1：胃癌根治性切除術(shù)后5月，臍周陣發(fā)性疼痛伴嘔吐、腹脹、停止排便排氣36小時(shí)。胃癌術(shù)后5月，腹痛伴腹脹、嘔吐36小時(shí)。例2：腹膜后血管瘤切除術(shù)后30年，反復(fù)臍周疼痛29年，疼痛復(fù)發(fā)伴嘔吐、停止排便排氣36小時(shí)。（腹部術(shù)后）反

6、復(fù)腹痛29年，腹痛伴腹脹、嘔吐36小時(shí)。,（5）主訴與第一診斷,1、應(yīng)能導(dǎo)致第一診斷 例1、轉(zhuǎn)移性右下腹痛（伴嘔吐、發(fā)熱）20小時(shí) 急性闌尾炎 例2、右上腹痛伴發(fā)熱、黃疸36小時(shí)急性膽管炎 例3、右腹股溝可復(fù)性包塊5年 腹股溝疝 例4、肛周腫脹、疼痛6天，發(fā)熱2天肛周膿腫,（6）主訴與第一診斷,2、與第一診斷相符（或與第一診斷不矛盾） 例1、右上腹痛伴嘔吐、發(fā)熱48小時(shí) 急性膽囊炎 例2、右乳包塊3月 乳腺良（惡）性腫瘤,（7）主訴中的診斷名詞,1、同病延續(xù)，癥狀存在（或復(fù)發(fā)） 例：慢性膽囊炎3年，復(fù)發(fā)伴嘔吐、發(fā)熱36小時(shí)。（ ） 間隙右上腹痛3年，復(fù)發(fā)伴嘔吐、發(fā)熱36小時(shí)（ ） 2、同病延續(xù)

7、，癥狀不存在 例：胃癌術(shù)后1月，要求化療。（ ） 惡性淋巴瘤化療后2年，再次化療。（ ） 3、疾病直接相關(guān)例：胃癌術(shù)后5月，腹痛伴腹脹、嘔吐36小時(shí)。（ ） （腸梗阻：粘連性？復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤壓迫？）,二、現(xiàn)病史的書寫,是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等全過程的詳細(xì)情況。應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫，其主要內(nèi)容包括：起病誘因，發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀；發(fā)病后診治經(jīng)過及結(jié)果；睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。,二、現(xiàn)病史的書寫（一）以時(shí)間為軸線,1、既往無類似發(fā)作史重點(diǎn)描述以所患疾病的主要癥狀，簡(jiǎn)略描述次要癥狀 例：今晨2時(shí)睡眠時(shí)因臍周疼痛而醒，初起

8、呈 持續(xù)性隱痛， ， （腹 痛描述），伴有癥狀，無 癥狀（次要癥狀描述）， ,（一）以時(shí)間為軸線,2、既往有類似發(fā)作史 （1）明確（記得清） 例：主訴：間隙（反復(fù)）右上腹痛2年，復(fù)發(fā)（加重） 伴嘔吐、發(fā)熱18小時(shí)。 現(xiàn)病史：2009年3月5日進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)右上腹 痛，（疼痛描述），伴有，無， 在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，B超檢查，診斷為， 經(jīng)治療，3天后癥狀緩解。此后經(jīng)常感右上腹 痛，多在飽食或睡眠時(shí)發(fā)作，可自行緩解或輸液治療 后緩解。18小時(shí)前（本次發(fā)作的主次癥狀描 述）。,（一）以時(shí)間為軸線,2、既往有類似發(fā)作史 （2）不明確（記不清） 例：主訴：間隙（反復(fù)）右上腹痛20余年，復(fù)發(fā)（加 重）伴嘔吐

9、、發(fā)熱18小時(shí)。 現(xiàn)病史：20多年前經(jīng)常感右上腹痛，多在進(jìn)食油 膩食物或睡眠時(shí)發(fā)生，（疼痛描述），伴有 ，無，未到醫(yī)院診治，自服“胃藥”治療， 癥狀多在23日內(nèi)緩解。18小時(shí)前（本次發(fā)作的 主次癥狀描述）。,（二）以疾病不同階段為層次,1、各階段的主要癥狀要重點(diǎn)描述 2、次要癥狀一帶而過 3、注意鑒別診斷,例：主訴：上腹痛、噯氣、反酸30余年，腹脹、嘔吐2周。,現(xiàn)病史：30多年前經(jīng)常感上腹痛，多在饑餓時(shí)發(fā) 生，呈持續(xù)性隱痛，不向他處放射，伴有噯氣、反 酸，無嘔吐、腹瀉，無嘔血、黑便，無尿頻、尿急、 尿痛，無發(fā)熱、黃疸，進(jìn)食后癥狀多可緩解。上述癥 狀在寒冷季節(jié)發(fā)作較頻。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“胃鏡”檢查

10、， 診斷為“十二指腸潰瘍”，服用“”等藥物治療，癥 狀得以控制。近56年來，上腹痛發(fā)作無明顯規(guī)律， 溫暖季節(jié)也經(jīng)常發(fā)作，進(jìn)食后癥狀不能緩解，服藥治 療效果不佳。2周前腹脹，癥狀逐漸加重并伴有嘔吐， 每次嘔吐約800ml，腥臭，含隔宿食物，無嘔血，嘔 吐后腹脹可緩解數(shù)小時(shí)。（后續(xù)的病情描述）,（三）診療經(jīng)過和疾病轉(zhuǎn)歸,與診斷、治療直接相關(guān)的情況描述,（四）、一般情況,包括精神、飲食、睡眠、二便、體重等 1、首次發(fā)?。〞r(shí)間短）：發(fā)病以來 2、多次發(fā)病（時(shí)間長(zhǎng)）：本次發(fā)病以來(近來) ,（五）現(xiàn)病史中的醫(yī)學(xué)術(shù)語,1、癥狀描述 例1：痛，疼痛，隱痛，刺痛，脹痛， 絞痛 例2：發(fā)熱，低熱，高熱， 發(fā)燒X

11、,（五）現(xiàn)病史中的醫(yī)學(xué)術(shù)語,例3 氣促 客觀體征時(shí)用（體格檢查） 呼吸困難 主觀感覺時(shí)用 （病史),（五）現(xiàn)病史中的醫(yī)學(xué)術(shù)語,2、體征描述 例1：紅腫熱，觸痛 例2：包塊：黃豆大小，花生米大小，蠶豆大小，鵪鶉蛋大小，鴿（雞、鴨、鵝）蛋大小，拳頭大小，兒頭大小。(適用病史描述） 包塊： xxCM*xxCM（適用體格檢查描述）,（五）現(xiàn)病史中的醫(yī)學(xué)術(shù)語,3、診斷描述：外院診斷加“ ” 4、治療描述：外院治療加“ ”,(六）常見系統(tǒng)的問詢和記錄,（一）.呼吸系統(tǒng) 1.咳嗽 性質(zhì)、時(shí)間、氣候變化的影響、體位的影響 2.咳痰 性質(zhì)、量、粘稠度、顏色、氣味 3.喘息 程度、時(shí)間、緩解方式 4.咯血 量、顏

12、色,5.呼吸困難 性質(zhì)、程度、時(shí)間 6.胸痛 部位、性質(zhì)、與呼吸、咳嗽、體位的關(guān)系 7.畏寒、發(fā)熱、食欲、體重變化等,（二）消化系統(tǒng) 1.食欲情況、有無吞咽困難 部位、時(shí)間、進(jìn)展 2.腹痛 部位、性質(zhì)、時(shí)間、放射性、緩解方式、合并情況 3.黃疸 時(shí)間、部位、進(jìn)展情況、大小便的顏色、合并情況 4.惡心、嘔吐,5.嘔血、便血 量、顏色、合并情況 6.腹部腫塊 時(shí)間、部位、質(zhì)地、大小、形狀、活動(dòng)度、生長(zhǎng)速度、合并情況 7.大便 次數(shù)、性質(zhì)、顏色、氣味、里急后重 8.有無發(fā)熱、體重變化,（三）神經(jīng)系統(tǒng) 1.頭痛 部位、性質(zhì)、時(shí)間、程度、伴隨情況 2.眩暈 誘因、時(shí)間、伴隨情況（嘔吐、面色蒼白、出汗、耳

13、鳴、聽力） 3.視力障礙 視物模糊、重影、盲、復(fù)視 4.癱瘓 發(fā)病形式、部位、程度、伴隨（麻木、疼痛、抽搐、肌肉萎縮、括約肌功能障礙）,5.抽搐 時(shí)間、誘因、先兆、部位、形式、頻率、既往診療 6.其他功能障礙 睡眠、認(rèn)知、感覺、精神、運(yùn)動(dòng)、語言等,（四）心血管系統(tǒng) 1.胸痛 時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度、放射部位，誘因、緩解方式，與活動(dòng)的關(guān)系 2.心悸 誘因、時(shí)間 3.呼吸困難 誘因、時(shí)間、方式、伴隨（咳嗽、咯血等） 4.水腫 開始部位、發(fā)展順序、尿量、腹部和肝區(qū)情況、消化,5.頭暈、暈厥、間歇性跛行等 6.近期用藥 量、時(shí)間、用法等 7.心血管介如治療情況,（五）泌尿系統(tǒng) 1.浮腫 時(shí)間、部位、發(fā)

14、展順序 2.腰痛、腹痛（膀胱區(qū)） 程度、性質(zhì)、放射、伴隨其他 3.血尿 時(shí)間、伴隨其他 4.有無尿量變化、排尿困難、尿頻、尿急、尿痛等 5.其他 食欲變化、惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、心悸、呼吸困難等,其他病史 （一）既往史,是指患者過去的健康和疾病情況。 包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。,（二） 個(gè)人史,包括記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣，如有煙酒嗜好應(yīng)注明程度，特殊嗜好如藥物或食魚生史，有無冶游史等；勞動(dòng)職業(yè)必要時(shí)說明工作環(huán)境與條件（有無工業(yè)毒物、粉塵或放射性物質(zhì)接觸史）。嬰幼兒記錄喂養(yǎng)史。,（三）婚育史、月經(jīng)史,婚姻狀況、結(jié)婚年齡

15、、配偶健康狀況或死亡原因、有無子女等。 女性患者記錄初潮年齡經(jīng)期日數(shù)/經(jīng)期間隔日數(shù)，末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、顏色、有無血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。生育情況按下列順序書寫：足月分娩數(shù)-早產(chǎn)數(shù)-流產(chǎn)或人工流產(chǎn)數(shù)-存活數(shù)。,（四）家族史,父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況，死亡原因，應(yīng)注意描述家族中兩系三代有無與患者類似疾病，有無家族遺傳性、免疫性和精神性疾病。,四、體格檢查的書寫,按系統(tǒng)次序 按望、觸、叩、聽次序 盡量詳細(xì)，有體征必寫 閱后能想象出疾病概貌。,四、體格檢查的書寫,（一）一般檢查：簡(jiǎn)略 1、注意疾病相關(guān)體征例1：炎癥-區(qū)域淋巴結(jié) 腫瘤-區(qū)域淋巴結(jié)+遠(yuǎn)處淋巴結(jié)例2：P-J綜合癥

16、腸梗阻+口唇色素-胃腸道息肉？ 2、注意鑒別診斷所需之陰性體征,常見字的用法,無,（1）病史中多用，系統(tǒng)癥狀的否定 例：臍周疼痛轉(zhuǎn)移并固定于右下腹，伴有 惡心，嘔吐2次，為胃內(nèi)容物，自感畏寒、發(fā)熱 （體溫未測(cè)），無嘔血、黑便、腹瀉，無咽痛、 咳嗽、胸痛，無尿頻、尿急、尿痛，無 （2）：體檢中多用于比較肯定的“否定” 例：鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，腹壁無靜 脈曲張，全腹無壓痛,未,體檢中多用，表示檢查者主觀上的“否定”或某 一時(shí)段的“否定” 例：鞏膜未見明顯黃染，未捫及腫大的淋巴， 未見胃腸型及蠕動(dòng)波，未捫及腹部包塊，未聞 及氣過水聲，,不,少用，表示“不能”為主，與“未能”相通 例：經(jīng)治療，癥狀未（不）能緩 解,五、輔助檢查,1、檢查時(shí)間+項(xiàng)目名稱+檢查號(hào)+檢查結(jié)果（本院） 2、檢查時(shí)間+機(jī)