呼吸康復(fù).ppt

1、呼 吸 康 復(fù),PULMONARY REHABILITATION,呼吸康復(fù),呼吸康復(fù)是康復(fù)醫(yī)學(xué)的一個分支，其根據(jù)患者的具體情況，通過準(zhǔn)確的診斷、治療、心理支持和教育，形成涉及多學(xué)科的康復(fù)方案，用以穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)患者肺部疾病所引起的病理生理和病理心理改變，以期在呼吸障礙程度和其生活地位允許的條件下恢復(fù)至最佳功能狀態(tài)。,呼吸康復(fù)的內(nèi)容,呼吸功能評定 呼吸康復(fù)治療,呼吸功能評定,呼吸功能評定是呼吸康復(fù)的重要組成部分，是進(jìn)行一系列康復(fù)治療的前提。通過某些相關(guān)檢查得到的指標(biāo)，對患者呼吸功能和運動能力進(jìn)行評估，為康復(fù)治療的實施提供依據(jù)，并可在康復(fù)治療中和治療后檢測康復(fù)治療的效果。,呼吸功能評定目前主要包括簡單

2、的呼吸量測定和高級的生理試驗。,呼吸過程的三個環(huán)節(jié),外呼吸 肺通氣 肺換氣 氣體在體內(nèi)的運輸 內(nèi)呼吸,實現(xiàn)正常肺通氣的條件,呼吸道通暢 呼吸肌有規(guī)律的舒縮 肺內(nèi)壓的周期性升降 胸膜腔負(fù)壓 神經(jīng)體液調(diào)節(jié),肺容量和通氣功能的測定,肺容量 1、潮氣量（TV）：在靜息呼吸時每次吸入或呼出的氣量。 可隨呼吸強(qiáng)弱而變化，平靜呼吸時為400600ml， 一般以500ml計算。 2、補(bǔ)吸氣量（IRV）：平靜吸氣末，再盡力吸氣所能吸入的氣量為補(bǔ)吸氣量，也可稱為吸氣貯備量，正常成年人約為15002000ml。,3、補(bǔ)呼氣量（ERV）：平靜呼氣末，再盡力呼氣所能呼出的氣量為補(bǔ)呼氣量，也可稱為呼氣貯備量，正常成年人約

3、為9001200ml。 4、殘氣量（RV）：最大呼氣末尚存留于肺內(nèi)不能再呼出的氣量為殘氣量，只能用間接方法測定，正常成年人約為10001500ml。,5、深吸氣量（IC）：從平靜呼氣末作最大吸氣時所能吸入的氣量，等于TV+IRV，是衡量最大通氣潛力的一個重要指標(biāo)。胸廓、胸膜、肺組織和呼吸肌等的病變，可使深吸氣量減少而降低最大通氣潛力。,6、功能殘氣量（FRC）：平靜呼氣末尚存留于肺內(nèi)的氣量稱為FRC，等于RV+ERV。正常成年人約為2500ml，其生理意義是緩沖呼吸過程中肺泡氣氧和二氧化碳分壓的過度變化。老年、肺氣腫患者的FRC增加，肺實質(zhì)性病變時減少。,7、肺活量（VC）：最大吸氣后，從肺內(nèi)

4、所能呼出的最大氣量稱為VC，等于TV+IRV+ERV。 肺活量也受性別、年齡、身材、測定時姿勢等多種生理因素的影響。30歲以下的正常人，VC占TLC的80%，至80歲VC僅占TLC的68%。 正常值：成年男性3500ml，女性2500ml。 VC在同一個體上的重復(fù)性很好（測定值之差小于200ml），因此VC適宜作自身比較，定期檢查某一個體的VC（肺活量），有助于了解其肺功能的變化、疾病進(jìn)展和治療效果。,8、肺總量（TLC）：等于VC+RV，成年男性5000ml，女性3500ml。,肺通氣量,1、靜息通氣量（VE）：正常值 男98002900ml，女81002500ml，由于人體安靜時通氣功能有

5、較大儲備量，因而臨床意義不大。,2、最大自主通氣量（MVV）：為單位時間內(nèi)的最大呼吸量，反映通氣功能的最大潛力，有較大臨床意義。 測試方法：受檢者以最大努力進(jìn)行深、快呼吸15秒，一般12次左右，測定其通氣量，并折算成1min的數(shù)值。正常值：70120L,3、用力呼氣量（FEV）反映一定時間內(nèi)所能呼出的氣量，也稱時間肺活量（TVC），為單位時間內(nèi)呼出的氣量占肺活量的百分?jǐn)?shù)。 正常值：1、2、3秒各占肺活量的83%、96%和99%。其意義在于不僅能反映肺活量容量的大小，而且可反映呼吸所遇阻力的變化。COPD患者往往需要56秒或更長時間才能呼出全部肺活量。,4、用力呼氣中期流速（MMEFR）測定方法

6、同F(xiàn)EV，只是測定25%75%中間二部的流速。其意義與FEV和MVV相似，但更敏感。 正常值：男3.369L/S,女 2.887L/S。,小氣道通氣功能,小氣道是指直徑2mm以下的細(xì)支氣管，即由終末細(xì)支氣管到呼吸性細(xì)支氣管。小氣道阻力占呼吸道全部阻力20%，早期病變可不出現(xiàn)癥狀和體征。小氣道功能測定主要包括： 1、閉合氣量： 2、最大呼氣流量-容積曲線（MEFV）,氣體代謝的測定,人體氣體測定方法 二類主要有以下。 1、血氣分析：測定血液中的氣體分壓和含量。 2、呼吸氣分析：測定通氣量及呼出氣中氧氣和二氧化碳的含量，并據(jù)此推算吸氧量，二氧化碳排出量等各項氣體代謝的參數(shù)。無創(chuàng)、無痛、可多次重復(fù)及

7、長時間觀察，還可用于測定基礎(chǔ)代謝率、運動能力等，在康復(fù)功能評定中具有較大的實用價值。其分析方法可分為化學(xué)法和物理法兩種。,化學(xué)分析方法：設(shè)備簡單，但操作繁瑣，不易進(jìn)行連續(xù)觀察，也不能即刻得出結(jié)果，已基本不用。 物理分析方法：是利用氧的順磁性來測定氧的含量，利用二氧化碳吸收紅外線的特性來測定二氧化碳的含量，也可利用氣體的導(dǎo)熱性來測定氧或二氧化碳含量。新型的呼吸氣分析儀精密度愈來愈高，臨床上逐步得到廣泛應(yīng)用。,呼吸氣分析直接參數(shù),1、每分通氣量（VE） 2、氧吸收率（FO2%），即呼氣與吸氣氧含量的差值，或呼氣與空氣中氧含量的差值。 3、二氧化碳排出率（FCO2%），即呼氣與吸氣二氧化碳含量的差值

8、，或呼出氣中二氧化碳含量與空氣中二氧化碳含量的差值。 氣體分析的標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)（STPD）：0，101.31Kpa（760mmHg），干氣。,呼吸氣分析推算參數(shù),1、吸氧量（耗氧量、攝氧量，VO2）是指人體吸收或消耗氧的數(shù)量，一般表達(dá)為每分鐘容量，也可進(jìn)行體重校正，采用毫升/（公斤體重分鐘）（ml/Kgmin-1）作為單位。VO2可反映人體能量消耗的情況，也可反映人體攝取、利用氧的能力。VO2的計算公式為：VO2=VE（STPD）FO2% 2、二氧化碳排出量（VCO2）是指通過肺排除的代謝產(chǎn)物二氧化碳。VCO2的絕對數(shù)值代表人體能量代謝的強(qiáng)度，與有氧代謝狀態(tài)有關(guān)。 VCO2=VE（STPD）FCO2

9、%,3、氧當(dāng)量（VE/FO2%）代表通氣與換氣效率的代償關(guān)系，數(shù)值越大，說明氣體交換的效率越低。 VE/FO2%=VE（L/min）FO2% 4、二氧化碳當(dāng)量（VE/FCO2%）同樣代表通氣與換氣效率的代償關(guān)系，但數(shù)值變化反映的是無氧代謝所占的比重與通氣反應(yīng)關(guān)系。 VE/FCO2%=VE（L/min）FCO2% 5、氧脈搏（OP）代表體內(nèi)氧運輸效率，即每次心搏所能攜帶的氧量，數(shù)值降低說明心血管功能不良，心率代償性增加太明顯。 OP=VO2（ml）心率（次/min）,6、呼吸商（RQ）標(biāo)志體內(nèi)能量產(chǎn)生的來源和體內(nèi)酸堿平衡狀況，在代謝性酸中毒時，RQ會明顯增高。此外，當(dāng)體內(nèi)代謝的主要方式由有氧代謝

10、轉(zhuǎn)化為無氧代謝時，RQ可明顯升高。 RQ=FCO2%/FO2%或VCO2/VO2 7、恢復(fù)商（EQ）是運動中VO2增值和運動后氧債的商，臨床上作為體力評估的重要指標(biāo)。,有氧代謝和無氧代謝能力評定,反映有氧代謝能力的最常用指標(biāo)為最大吸氧量（VO2MAX），是指人體在運動時所能攝取的最大氧量，在康復(fù)和臨床上是綜合反映心肺功能狀態(tài)和體力活動能力的最好生理指標(biāo)。其數(shù)值大小主要取決于心輸出量、動靜脈氧分壓差、氧彌散能力和肺通氣量，可直接測定或間接推算。,直接測定方法,1、心輸出量和動靜脈氧分壓差測定 VO2MAX=心輸出量動靜脈氧分壓差 心輸出量=每搏量心率 2、呼吸氣分析測定 VO2MAX=吸氣量呼吸

11、氣氧分壓差,VO2MAX 間接推算法（次極量）,1、Bruce法預(yù)測公式： 正常人預(yù)測VO2MAX=6.70-2.82（性別，男1；女2）+0.056運動時間（S） 2、Fox法：VO2MAX （L/min）=6300-19.26次極量心率（次/min） 3、Astrand法： 無氧代謝能力的測定：無氧閾和無氧耐力測定。,代謝當(dāng)量（MET）,代謝當(dāng)量是以安靜、坐位時的能量消耗為基礎(chǔ)，表達(dá)各種活動時相對能量水平的常用指標(biāo)。1MET相當(dāng)于VO23.5ml/（Kgmin）。 MET在康復(fù)醫(yī)學(xué)中的用途： 1、判斷體力活動能力和預(yù)后，一般將運動試驗所能達(dá)到的最高VO2折算為METS或采用間接判斷方式確定

12、METS，用以判斷體力活動水平和預(yù)后。 2、用以判斷心功能及相應(yīng)的活動水平。 3、表示運動強(qiáng)度，制定運動處方。 4、區(qū)分殘疾程度，一般將METS小于5作為殘疾標(biāo)準(zhǔn)。 5、指導(dǎo)日常生活活動與職業(yè)活動。,呼吸肌功能測定,呼吸肌組成和功能 呼吸肌主要包括膈肌、肋間肌、腹肌和輔助呼吸肌。膈肌、肋間外肌、胸骨旁肋間肌、斜角肌、腹外斜肌為吸氣肌群；肋間內(nèi)肌、胸骨三角肌、腹內(nèi)斜肌、腹直肌、腹橫肌為呼氣肌群；胸鎖乳突肌、斜方肌、胸小肌、前鋸肌為輔助吸氣??；胸橫肌、肋下肌等為輔助呼氣肌。 呼吸肌力量和耐力反映呼吸肌的功能狀態(tài)，若呼吸肌疲勞可造成泵衰竭，是慢性阻塞性肺部疾病呼吸衰竭的一個重要因素。,呼吸肌力量的測

13、定,1、最大吸氣壓（MIP）和最大呼氣壓（MEP） 分別為受試者在殘氣位（RV）或肺總量（TLC）時，通過阻塞氣道作最大用力吸氣或呼氣時所測得的口腔壓力。其測定值與呼吸肌的收縮力和胸廓彈性回縮力引起胸內(nèi)壓的變化有關(guān)，也受年齡、性別、受試者體力及測定時體位等因素的一定影響。 健康青年男性MIP10725cmH2O，女性7217 cmH2O 健康老年男性MIP5616 cmH2O，女性5512 cmH2O 健康老年男性MEP9017cmH2O， 女性6813cmH2O,MIP代表吸氣肌肉收縮后引起的胸腔負(fù)壓的變化，反映了整個吸氣肌群的功能，對急慢性呼吸衰竭呼吸肌可作定量指標(biāo)。是評價呼氣肌功能的指標(biāo)

14、，臨床上可用于評價患者是否有足夠的咳痰能力。 若MIP和MEP過小，呼吸肌收縮產(chǎn)生的壓力不能克服氣道阻力和肺彈性阻力，以維持足夠通氣量，造成通氣不足，出現(xiàn)缺氧和二氧化碳潴留。通過呼吸肌鍛煉和營養(yǎng)治療，MIP可明顯增加。,2、最大跨膈壓（Pdimax）：跨膈壓（Pdi）是指腹內(nèi)壓與胸內(nèi)壓之差。腹內(nèi)壓和胸內(nèi)壓分別由兩標(biāo)準(zhǔn)測壓氣囊導(dǎo)管測得的胃內(nèi)壓和食道壓表示?？珉鯄悍从称届o呼吸時呼吸肌（主要是膈?。┑氖湛s壓力。最大跨膈壓是在功能殘氣位氣道阻斷后作最大用力吸氣所產(chǎn)生的跨膈壓，可較直接反映膈肌的收縮能力，膈肌占吸氣功能的75%80%。COPD患者下降明顯。健康者的參考值為11531 cmH2O,3、呼吸

15、肌耐力（RME）：是指呼吸肌維持一定 水平通氣的潛力，一旦不再繼續(xù)產(chǎn)生或維持所需的壓力，即 被認(rèn)為出現(xiàn)呼吸肌疲勞 最大自主通氣量（MVV）及最大維持通氣量（MSVC）： MSVC為60%MVV 水平可維持15分鐘以上。 12分鐘行走距離：為簡便的運動耐力測定，其測定 與功率自行走運動試驗測定的確 有非常顯著的相關(guān)。 吸氣阻力負(fù)荷法：在單向活瓣吸氣端附加一定的吸氣阻力，測定受檢者在臨界阻力下呼吸至出現(xiàn)呼吸肌疲勞的時間。 張力時間常數(shù)（TTdi）：是Pdi/Pdimax和平均吸氣時間/呼吸周期的乘積。反映每次呼吸過程中膈肌的能耗與膈肌做功儲備的比值，是目前評價呼吸肌耐力的較好指標(biāo)。,呼吸康復(fù)治療,

16、開展積極的呼吸和運動訓(xùn)練，發(fā)掘呼吸功能潛力，消除疾病遺留的功能障礙和心理影響。 指導(dǎo)患者如何爭取日常生活中的最大活動量，提高其對運動和活動的耐力，增加日常生活自理能力。 讓患者了解有關(guān)肺疾病的病理生理，阻止或延緩肺疾病的進(jìn)一步發(fā)展,呼吸康復(fù)醫(yī)療隊伍的組成,簡單：醫(yī)生、呼吸治療師或護(hù)士。 全面：醫(yī)生、呼吸治療師、心肺功能測定師、理療師、運動體療師、精神科醫(yī)師、心理學(xué)家、社會工作者、職業(yè)病治療師、營養(yǎng)師等。,呼吸康復(fù)方案的制訂,患者應(yīng)有參加康復(fù)醫(yī)療的積極要求和必要的經(jīng)濟(jì)條件。 根據(jù)患者的具體情況制定個體化的康復(fù)治療方案。 充分考慮患者肺疾病類型、嚴(yán)重程度、主要伴隨疾病、社會背景、家庭情況、職業(yè)和教

17、育水平等因素。 以初始評價作基礎(chǔ)。,呼吸康復(fù)的對象,慢性阻塞性肺疾病（COPD） 慢性支氣管炎 阻塞性肺氣腫 支氣管哮喘 肺原性心臟病,限制性肺疾病 肺結(jié)核 肺膿瘍 肺葉、肺段的外科切除術(shù)后 胸壁或胸腔疾病 肺間質(zhì)纖維化,以初始評價作基礎(chǔ),系統(tǒng)病史 體格檢查 胸部X綫檢查 心電圖，心臟超聲檢查 血常規(guī)，生化檢查,痰液檢查 肺功能測定 血氣分析 呼吸氣體代謝測定 有氧代謝能力的評估,呼吸康復(fù)治療方案的組成,對患者及其家庭成員的宣傳教育 必要的藥物治療 氧氣療法 物理療法 控制呼吸技術(shù),呼吸肌訓(xùn)練 運動和體療 日常生活能力和工作能力的訓(xùn)練 營養(yǎng)治療,我國COPD概況,患病率 70年代普查4%；90

18、年代5.43% 每年約100萬人死亡，此數(shù)字510倍的傷殘 總體生活質(zhì)量差 個人、家庭、社會負(fù)擔(dān)沉重,COPD發(fā)病機(jī)制,COPD以氣道、肺實質(zhì)和肺血管的慢性炎癥為特征 在肺的不同部位有巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的增多 激活的炎性細(xì)胞釋放多種介質(zhì)，包括白三烯B4、白介素8、腫瘤壞死因子和其它介質(zhì) 以上介質(zhì)破壞肺結(jié)構(gòu)和（或）促進(jìn)中性粒細(xì)胞炎癥反應(yīng),COPD病理（1）,COPD特征性的病理改變存在于中央氣道、外周氣道、肺實質(zhì)和肺的血管系統(tǒng) 在中央氣道：炎性細(xì)胞浸潤表層上皮、粘液分泌腺增大、杯狀細(xì)胞數(shù)量增多 在外周氣道（內(nèi)徑2mm的小支氣管和細(xì)支氣管內(nèi)）：慢性炎癥導(dǎo)致氣道損傷和修復(fù)的重復(fù)循環(huán)，修

19、復(fù)過程導(dǎo)致氣道壁結(jié)構(gòu)重建、膠原纖維含量增加及癜痕組織形成；導(dǎo)致氣腔狹窄、固定性氣道阻塞,COPD病理（2）,肺實質(zhì)的典型破壞為小葉中央型肺氣腫，包括呼吸性細(xì)支氣管的擴(kuò)張和破壞。 肺血管的改變以血管壁的增厚為特征。最早出現(xiàn)血管內(nèi)膜的增厚，接著出現(xiàn)平滑肌的增加和血管壁炎性細(xì)胞的浸潤。,COPD病理生理,粘液高分泌 纖毛功能失調(diào) 氣流受限，特別是呼氣氣流受限 肺過度充氣 氣體交換異常 肺動脈高壓和肺心病,COPD嚴(yán)重程度分級,0級：為危險期，患者的肺功能正常，有慢性癥狀（咳嗽、咳痰） 級：為輕度COPD，F(xiàn)EV1/FVC70%，占預(yù)計值的百分比80%，伴或不伴有慢性癥狀（咳嗽、咳痰） 級：為中度CO

20、PD， FEV1/FVC 70%，30% FEV1，占預(yù)計值的百分比80%，伴或不伴有慢性癥狀（咳嗽、咳痰、呼吸困難） 級：為重度COPD， FEV1/FVC70%， FEV1占預(yù)計值的百分比30%或FEV1占預(yù)計值的百分比50%，合并呼吸衰竭或臨床有右心衰竭的體征,COPD治療目標(biāo),防止疾病進(jìn)展 減輕癥狀 改善運動耐力 改善健康狀態(tài) 預(yù)防和治療并發(fā)癥 預(yù)防和治療急性加重 降低死亡率,COPD患者及其家庭成員的教育,COPD患者及其家庭成員的教育 了解何為COPD 戒煙,避免刺激性有害氣體的吸入 盡量避免感染,減少病情急性加重的機(jī)會 改變悲觀、消極的態(tài)度 認(rèn)識康復(fù)治療的作用,COPD的藥物治療

21、,控制和預(yù)防呼吸道感染的抗生素:頭孢類、大環(huán)內(nèi)脂類、氨基糖甙類、喹諾酮類等 支氣管擴(kuò)張劑:茶堿類、高選擇性腎上腺素能受體興奮劑、抗膽堿能藥物、糖皮質(zhì)激素 粘液促動劑 對呼吸肌有作用的藥物:茶堿類、多巴胺、呼吸興奮劑等 免疫增強(qiáng)劑,COPD的氧氣療法,美國夜間氧療試驗(NOT)、英國家庭氧療試驗(COT)等多中心試驗認(rèn)為長期氧療(每日15小時以上)降低肺動脈高壓,改善生存期 糾正缺氧可保持重要器官的功能;缺氧病人吸入不同濃度的氧可改善運動耐力,長期氧療指征,PaO255mmHg 或SaO288% （吸室內(nèi)空氣） PaO259mmHg并至少有下列證據(jù)之一：肺動脈高壓（、或aVF導(dǎo)聯(lián)P波3mm），肺

22、心?。ㄏ麓共克[），紅細(xì)胞增高（紅細(xì)胞壓積56） 供氧設(shè)備(家用):壓縮氣筒、液態(tài)氧、分子篩氧濃縮器、膜分離器 吸氧方法:面罩、鼻導(dǎo)管、經(jīng)氣管氧療,物理治療的方法,體位引流 原則：病變部位處于高處，開口向下，重力原理 方法：不同部位不同體位 時間 注意事項 手法治療：窩形空心掌拍打、振動胸部，松動支氣管內(nèi)分泌物以利排出 訓(xùn)練有效咳嗽,控制呼吸技術(shù),縮唇呼吸（pursed-lip breathing, PLB） 先閉嘴以鼻吸氣數(shù)秒鐘 縮唇呈吹哨狀呼氣46秒 呼吸時可伴有或不伴有腹肌收縮 腹式呼吸(膈式呼吸) 最適于肺氣腫為主的患者 吸氣時有意識地使用橫膈并盡量鼓腹 呼氣時收縮腹肌以利于橫膈運動并使下胸腔擴(kuò)大,呼吸肌鍛煉,呼吸肌組成： 吸氣肌群：膈肌、肋間外肌、胸骨旁肋間肌、斜角肌 呼氣肌群：肋間內(nèi)肌、腹肌、胸骨三角肌 輔助吸氣?。盒劓i乳突肌、斜方肌、胸小肌、胸鋸肌 輔助呼氣肌：胸橫肌、肋下肌 呼吸肌疲勞：呼吸肌收縮不能繼續(xù)產(chǎn)生維持足夠肺泡通氣量所