功能性燒心課件

1、III功能性食管胃疾病,1. FGIDs時(shí)間限定的變化 診斷前，癥狀必需出現(xiàn)超過6個(gè)月，且近期3個(gè)月處于活動(dòng)階段(癥狀符合診斷標(biāo)準(zhǔn))。時(shí)間限定不似羅馬II標(biāo)準(zhǔn)那么嚴(yán)格，更易于理解和應(yīng)用。 2. 分類的變化 已明確反芻綜合征源于胃腸功能紊亂，故將其 從羅馬II標(biāo)準(zhǔn)中的功能性食管疾病(A)移至功能性胃-十二指腸疾病(B)。,羅馬III標(biāo)準(zhǔn)中的一些變化,Douglas A.Drossman.Gastroenterology 2006;130:1377-1390.,3. 功能性腹痛綜合征(FAPS)獨(dú)立分為一類 這一修訂是基于很多研究表明，F(xiàn)APS更可能是中樞神經(jīng)系統(tǒng)放大了內(nèi)臟正常調(diào)節(jié)信號(hào)所引起，而非

2、胃腸道功能異常。 4. 建立2個(gè)兒科FGIDs類別 RomeIII標(biāo)準(zhǔn)將兒科FGIDs分為了兩個(gè)類別: 嬰幼兒功能性疾病(G)和兒童及青少年功能性疾病(H)。,羅馬III標(biāo)準(zhǔn)中的一些變化,Douglas A.Drossman.Gastroenterology 2006;130:1377-1390.,5. 診斷標(biāo)準(zhǔn)的改變 由于癥狀的復(fù)雜性,消化不良(B1)不再被作為一種疾病過分強(qiáng)調(diào)，委員會(huì)建議將其分為餐后不適綜合癥(B1a )和上腹疼痛綜合征(B1b ) 。餐后不適綜合癥和上腹疼痛綜合征分別與羅馬II體系中的運(yùn)動(dòng)障礙樣消化不良和潰瘍樣消化不良相似。 如今， 功能性消化不良是用一系列具有生理學(xué)依據(jù)

3、的癥狀來明確診斷的疾病， 而不是像以前那樣，只需要符合上腹部不適的癥狀就可以了。,羅馬III標(biāo)準(zhǔn)中的一些變化,Douglas A.Drossman.Gastroenterology 2006;130:1377-1390.,6. 功能性膽囊和Oddie括約肌疾病標(biāo)準(zhǔn)更加嚴(yán)格 基于癥狀診斷, 羅馬III體系的定義更加嚴(yán)密， 加入更多定義性的特征，同時(shí)也需要排除更多疾病。這么可以減少進(jìn)行有創(chuàng)性檢查(如ERCP和測壓)來確診和治療的患者的數(shù)量。 7. 對IBS亞型的修訂 必需基于對糞便粘稠度的分類做出IBS腹瀉便秘混合型亞型的分型。 但在羅馬II標(biāo)準(zhǔn)中使用的分型方法仍然適用。,羅馬III標(biāo)準(zhǔn)中的一些變

4、化,Douglas A.Drossman.Gastroenterology 2006;130:1377-1390.,功能性食管疾病,分類（羅馬III） A1.功能性燒心 A2.食管源性功能性胸痛 A3.功能性吞咽困難 A4.癔球癥,羅馬標(biāo)準(zhǔn)II、III的異同,分類（羅馬II） A1. 癔球癥 A2. 反嚼綜合征 A3. 食管源性功能性胸痛 A4. 功能性燒心 A5. 功能性吞咽困難 A6. 非特異性功能性食管 紊亂,診斷標(biāo)準(zhǔn)： 排除與癥狀相關(guān)的結(jié)構(gòu)組織生化方面的異常 相關(guān)癥狀持續(xù)6個(gè)月以上，且至少有3個(gè)月完全符合診斷標(biāo)準(zhǔn) 排除GERD的可能 排除其他所知的組織病理學(xué)的動(dòng)力異常疾病,羅馬標(biāo)準(zhǔn)II

5、、III的異同,概述,功能性食管疾病表現(xiàn)為典型的食管癥狀（如燒心，胸痛，吞咽困難，癔球癥），而不能用結(jié)構(gòu)障礙、病理組織學(xué)異常、動(dòng)力紊亂或胃食管反流性疾病來解釋 如有食管異常酸暴露、相關(guān)癥狀與胃酸反流關(guān)系密切或抗酸治療有效時(shí)，胃食管反流性病宜作為首選診斷,概述,目前沒有一個(gè)明確的發(fā)病機(jī)制可以解釋所有癥狀。 感覺和動(dòng)力異常包括中樞和周圍神經(jīng)功能障礙可解釋其中部分癥狀。,功能性燒心 -定義,表現(xiàn)為胸骨后灼燒感，但又缺乏GERD證據(jù)，同時(shí)符合其它功能性燒心的診斷標(biāo)準(zhǔn),功能性燒心 -流行病學(xué),調(diào)查發(fā)現(xiàn)，西方人群中有燒心癥狀的高達(dá)2040。 在用內(nèi)鏡和動(dòng)態(tài)pH監(jiān)測確診GERD患者研究中發(fā)現(xiàn)功能性燒心占該研

6、究對象10%.,Martinez SD, Malagon IB, Garewal HS, Cui H, Fass R. Non-erosive reflux disease (NERD)acid reflux and symptom patterns. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:537545.,功能性燒心 -診斷標(biāo)準(zhǔn),胸骨后不適或疼痛 缺乏胃食管反流引發(fā)該癥狀的證據(jù) 缺乏胃食管動(dòng)力疾病組織病理學(xué)的證據(jù) 相關(guān)癥狀持續(xù)至少6個(gè)月，且同時(shí)滿足 以上條件3個(gè)月,功能性燒心 -臨床評估,明確癥狀的性質(zhì) 排除GERD的可能： 內(nèi)鏡 食管pH監(jiān)測 PPI診斷性治療,功能性

7、燒心 -生理學(xué)特征,Fass R, Tougas G. Functional heartburn: the stimulus, the pain, and the brain. Gut 2002;51:885892.,目前認(rèn)為內(nèi)臟感覺異常在功能性燒心中起到重要作用，但尚未證實(shí),功能性燒心 -治療,小劑量的抗抑郁藥物 應(yīng)用巴氯芬治療 外科抗反流手術(shù),食管源性功能性胸痛 -定義,疼痛往往局限于胸骨中線，具有內(nèi)臟痛性質(zhì)為特征，多來源于食管，而不能用其它原因解釋。,食管源性功能性胸痛 -流行病學(xué),因胸痛行冠脈造影的患者中15-30%顯示 正常. 不明原因的胸痛45歲以上組的發(fā)病率是 15-34歲組的2

8、倍 男女發(fā)病率無明顯差異.,食管源性功能性胸痛 -診斷標(biāo)準(zhǔn),胸部中線處不適或疼痛，而非灼燒感 缺乏胃食管反流引發(fā)該癥狀的證據(jù) 缺乏胃食管動(dòng)力疾病組織病理學(xué)的證據(jù) 相關(guān)癥狀持續(xù)至少6個(gè)月，且同時(shí)滿足 以上條件3個(gè)月,食管源性功能性胸痛 -臨床評估,首先排除心臟疾病 排除GERD的可能 內(nèi)鏡 食管動(dòng)態(tài)pH監(jiān)測 食管測壓法 PPI藥物治療,食管源性功能性胸痛 -生理學(xué)特征,感覺異常 中樞傳導(dǎo)異常 食管動(dòng)力異常,食管源性功能性胸痛 -治療,心理行為治療（抗抑郁藥物） 平滑肌松弛治療（肉毒素）,功能性吞咽困難 -定義,以食物通過食管的異常感覺為特征 排除食管結(jié)構(gòu)損害、GERD和食管動(dòng)力疾病的組織病理學(xué)異

9、常,功能性吞咽困難 -診斷標(biāo)準(zhǔn),固體或液體食物通過食道時(shí)感覺粘滯， 欠頓或吞咽異常感 缺乏胃食管反流引發(fā)該癥狀的證據(jù) 缺乏胃食管動(dòng)力疾病的組織病理學(xué)證據(jù) 相關(guān)癥狀持續(xù)至少6個(gè)月，近3個(gè)月滿足 以上標(biāo)準(zhǔn),功能性吞咽困難 -臨床評估,內(nèi)鏡 食道吞鋇 食道測壓法 食道動(dòng)態(tài)pH監(jiān)測,功能性吞咽困難 -生理學(xué)特征,發(fā)病機(jī)制尚不明確 食管蠕動(dòng)異常 管腔內(nèi)酸性物質(zhì) 食管感覺異常,功能性吞咽困難 -治療,抗抑郁藥物治療 心理治療,癔球癥 -定義,在咽部團(tuán)塊樣，食物粘滯感或緊縮感，而非疼痛感 發(fā)生頻率與進(jìn)食有關(guān)，通常為間斷性發(fā)作 與吞咽困難和吞咽痛無關(guān),癔球癥 -流行病學(xué),曾有報(bào)道，人群中發(fā)病率可高達(dá)46% 中

10、年高發(fā)，20歲以下發(fā)病率較低 男女間發(fā)病率相似,癔球癥 -診斷標(biāo)準(zhǔn),持續(xù)性或間斷性喉部有異物或團(tuán)塊堵塞感，而非疼痛性感覺。 兩餐之間發(fā)作 缺乏胃食管反流引發(fā)該癥狀的證據(jù) 缺乏胃食管動(dòng)力疾病組織病理學(xué)證據(jù) 相關(guān)癥狀持續(xù)至少6個(gè)月，近3個(gè)月滿 足以上標(biāo)準(zhǔn),癔球癥 -臨床評估,常規(guī)咽喉鏡檢查，排除其他咽喉部疾病 如伴有吞咽困難、吞咽痛、疼痛、體重減輕、聲嘶或其它癥狀需進(jìn)一步評估 如伴隨有典型的食管反流癥狀，可使用PPI治療試驗(yàn),癔球癥 -生理學(xué)特征,食道氣囊擴(kuò)張?jiān)谳^低閾值時(shí)即能引發(fā)癔球感，提示食道高敏感性 胃食管反流和遠(yuǎn)端食管動(dòng)力障礙在癔球癥的發(fā)病中起一定作用,癔球癥 -治療,向患者說明病情 缺乏有

11、效藥物治療,功能性胃十二指腸疾病,功能性胃十二指腸疾?。_馬）,B1. 功能性消化不良 B1a. 餐后不適綜合征 B1b. 上腹部疼痛綜合征 B2. 噯氣病 B2a. 吞氣癥 B2b. 非特異性過度噯氣 B3. 惡心和嘔吐病 B3a.慢性特發(fā)性惡心 B3b. 功能性嘔吐 B3c. 周期性嘔吐綜合征 B4. 成人反芻綜合征,B1.功能性消化不良診斷標(biāo)準(zhǔn)*,必須包括 1. 下列一項(xiàng)或多項(xiàng) a. 餐后脹滿 b. 早飽 c. 上腹部疼痛 d. 上腹部燒灼感 以及 除外可用以解釋癥狀的結(jié)構(gòu)性病變的證據(jù)（包括在上消 化道內(nèi)鏡時(shí)所見） *在診斷前至少6個(gè)月有癥狀發(fā)作，近3個(gè)月來符合標(biāo)準(zhǔn),流行病學(xué),每年報(bào)告，

12、人群中約20-30有長期或反復(fù)發(fā)生的消化不良癥狀 每年首次發(fā)生消化不良癥狀者約為1 人群中約二分之一在其生命的某一時(shí)間因消化不良癥狀而去醫(yī)療機(jī)構(gòu)作檢查,FD癥狀的多相性：亞組,根據(jù)癥狀群進(jìn)行亞組分類。不過，在臨床實(shí)踐中，這種分類法顯示各亞組間有較多重疊，限制其價(jià)值 羅馬 提出按照 “突出癥狀” 進(jìn)一步分組，是疼痛或不適，但已受到質(zhì)疑，因?yàn)殡y以區(qū)別疼痛和不適，缺乏可接受的“突出的”這一術(shù)語的定義，許多患者不能被歸為亞組之一，尤其是缺乏穩(wěn)定性，甚至是短時(shí)間,B1a.餐后不適綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)*,必須包括下列 1 項(xiàng)或 2 項(xiàng)： 1. 平常量的用膳后發(fā)生脹滿，每周至少數(shù)次 2. 早飽使不能完成定時(shí)用膳，

13、每周至少數(shù)次 *在診斷前至少6個(gè)月有癥狀發(fā)作，近3個(gè)月來符合標(biāo)準(zhǔn) 支持標(biāo)準(zhǔn): 1.可能上腹部脹氣或餐后惡心，或過度噯氣 2.可能同時(shí)存在EPS,B1b.上腹疼痛綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)*,必須包括下列所有各項(xiàng)： 1. 每周發(fā)生1次中度或中度以上的上腹部疼痛或燒灼感 2. 疼痛為間歇性 3. 無全腹的和局限于腹部其他部位或胸部的疼痛 4. 排便和矢氣并不緩解癥狀 5. 不符合膽囊和Oddi括約肌病變的標(biāo)準(zhǔn) *在診斷前至少6個(gè)月有癥狀發(fā)作，近3個(gè)月來符合標(biāo)準(zhǔn) 支持標(biāo)準(zhǔn)： 1. 疼痛可以是燒灼性質(zhì)，但無胸骨后疼痛 2. 疼痛常由進(jìn)食誘發(fā)或緩解，但可發(fā)生在禁食期間 3. 可能同時(shí)發(fā)生餐后不適綜合征,與GERD和

14、IBS重疊,GERD與PDS或EPS的重疊可能較常見 建議：存在經(jīng)常而典型的反流癥狀者應(yīng)暫時(shí)診斷為GERD 消化不良癥狀與IBS間有重疊，而IBS與PDS或EPS的重疊時(shí)有發(fā)生。 IBS的存在并不排除功能性胃十二指腸疾病的診斷,改變標(biāo)準(zhǔn)的理由,先前方法欠恰當(dāng)，如“突出癥狀” 近來幾項(xiàng)大宗研究包括了燒心，甚至酸返流作為“消化不良的典型癥狀” 所有FD患者中存在的癥狀不會(huì)是單一的，而在患者間癥狀模式有相當(dāng)?shù)牟煌?因素分析研究指出：消化不良癥狀包含3或4個(gè)不同的癥狀組,功能性消化不良的患者,有癥狀而非抑酸治療期間，作上消化道內(nèi)鏡檢查是必要的，可以通過排除其他重要的結(jié)構(gòu)性疾病而恰如其分地檢出FD。建議

15、將鏡檢時(shí)活檢作為常規(guī)，以檢出Hp感染。建議對所有陽性病例予以根除 不推薦將鋇餐檢查、超聲檢查、小腸鋇劑檢查、胃排空檢查和胃電圖作為常規(guī)檢查,FD的治療,解釋并使患者放心，這對許多患者而言已足夠 戒煙，不喝咖啡、飲酒或服NSAID，但無可信的有效證據(jù) 每日多次少量低脂飲食似乎合理 對于無Hp感染者，制酸治療安全，且仍是首選治療 根除Hp應(yīng)作為常規(guī) 胃腸道動(dòng)力藥對FD的作用似乎比安慰劑好。 有學(xué)者應(yīng)用抗抑郁藥、心理治療或催眠療法等,噯氣癥,在飲食期間吞入氣體是一種正常的生理現(xiàn)象，在下食管括約肌短暫松弛期間排出 只有當(dāng)噯氣不適時(shí)才考慮其為一種病癥 委員會(huì)把吞氣癥和非特異性過度噯氣區(qū)分開來,B2a.吞

16、氣癥診斷標(biāo)準(zhǔn)*,必須包括所有下列各項(xiàng): 1. 反復(fù)噯氣，每周至少數(shù)次 2. 可以客觀地觀察到或測到氣體的吞咽 *在診斷前至少6個(gè)月有癥狀發(fā)作，近3個(gè)月來符合標(biāo)準(zhǔn),B2b.非特異性過度噯氣診斷標(biāo)準(zhǔn)*,必須包括所有下列各項(xiàng): 1. 反復(fù)噯氣，每周至少數(shù)次 2. 沒有證據(jù)表明過度吞咽氣體是癥狀的 基礎(chǔ) *在診斷前至少6個(gè)月有癥狀發(fā)作，近3個(gè)月來符合標(biāo)準(zhǔn),標(biāo)準(zhǔn)改變的解釋,過度噯氣是一種突出癥狀 最近通過食管內(nèi)氣體轉(zhuǎn)運(yùn)的腔內(nèi)阻抗測定所得的證據(jù)，證實(shí)發(fā)生過度噯氣的機(jī)制不同，故委員會(huì)決定擴(kuò)展分類,噯氣與吞氣癥,噯氣通常是一種無意識(shí)的動(dòng)作，其動(dòng)力學(xué)模式和胃食管反流者相似。 吞氣癥的患者吞咽進(jìn)入食管的氣體非常迅

17、速，而且?guī)缀趿⒓闯谇环较蚺懦?這種“胃前噯氣”現(xiàn)象只見于吞氣癥，顯然有別于“胃噯氣” ，它不伴有tLESR,臨床評估,仔細(xì)詢問病史和觀察到氣體吞入可得出吞氣癥診斷。在典型病例，無需檢查 過度噯氣可能還伴GERD，在診斷困難的患者中，可考慮 pH 監(jiān)測或經(jīng)驗(yàn)性抑酸治療 在FD中，噯氣與胃膨脹所產(chǎn)生的高敏感性相關(guān),治療,解釋癥狀、使患者放心非常重要 在患者噯氣時(shí)，擴(kuò)胸和攝入氣體有時(shí)可抑制這一習(xí)慣 通常建議調(diào)整飲食（避免吸果汁或咀嚼，口香糖，細(xì)嚼慢咽，以及避免碳酸飲料） 對某些患者行為治療似乎有效,慢性特發(fā)性惡心,羅馬標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為惡心是動(dòng)力障礙樣消化不良的一個(gè)癥狀 委員會(huì)根據(jù)因素分析資料、臨床經(jīng)驗(yàn)，持

18、續(xù)惡心多為中樞性或心理性的，以及經(jīng)驗(yàn)性治療對這一癥狀無效而決定進(jìn)行修正，特列“慢性特發(fā)性惡心”,B3a.慢性特發(fā)性惡心診斷標(biāo)準(zhǔn)*,必須包括所有下列各項(xiàng)： 1. 惡心，每周至少發(fā)作數(shù)次 2. 通常不伴有嘔吐 3. 沒有可以解釋惡心的上消化道內(nèi)鏡異常或 代謝性疾病 *在診斷前至少6個(gè)月有癥狀發(fā)作，近3個(gè)月來符合標(biāo)準(zhǔn),功能性嘔吐,羅馬標(biāo)準(zhǔn)對功能性嘔吐未作重大修改，主要表現(xiàn)為反復(fù)嘔吐，而無藥物或精神因素參與 只是時(shí)限上與其他各標(biāo)準(zhǔn)一起進(jìn)行修改,B3b.功能性嘔吐診斷標(biāo)準(zhǔn)*,必須包括所有下列各項(xiàng)： 1. 平均每周一次或多次嘔吐發(fā)作 2. 不符合進(jìn)食障礙性疾病、反芻，或依據(jù)DSM- IV的主要精神病的標(biāo)準(zhǔn)

19、 3. 無自身誘發(fā)的嘔吐、長期服用大麻素，且無 可解釋反復(fù)嘔吐的中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常或代謝 性疾病 *在診斷前至少6個(gè)月有癥狀發(fā)作，近3個(gè)月來符合標(biāo)準(zhǔn),周期性嘔吐,本病在成人比較少見，但也可發(fā)生，男女皆可發(fā)病 4 名成人患者中只有 1 例有偏頭痛病史 成人患者平均每年有 4 個(gè)嘔吐周期，平均發(fā)作時(shí)限為 6（1-12）天， 無癥狀期平均為 3（0.5-6）個(gè)月,B3c.周期性嘔吐綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)*,必須包括所有下列各項(xiàng)： 1. 發(fā)作（急性）和持續(xù)時(shí)間（ 1周）刻板 的嘔吐 2. 在前一年中有3次或以上的不連續(xù)發(fā)作 3. 發(fā)作間期無惡心及嘔吐 *在診斷前至少6個(gè)月有癥狀發(fā)作，近3個(gè)月來符合標(biāo)準(zhǔn) 支持標(biāo)準(zhǔn)： 偏頭痛病史或家族史,鑒別診斷,通過仔細(xì)的臨床評估以排除反芻和進(jìn)食障礙疾病 作上消化道內(nèi)鏡檢查和小腸X線或CT腸道成像檢查以排除胃十二指腸疾病和腸梗阻、胃輕癱、假性腸梗阻以及代謝和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 生化檢查排除電解質(zhì)紊亂、高鈣血癥、甲減，以及Addison病等 上述都正常者可考慮行胃排空檢查或胃腸壓力監(jiān)測,慢性特發(fā)性惡心的治療,抗惡心藥物療效有限。常用的藥物有氯吡嗪、二苯氫化物以及苯甲嗪異丙嗪等，但有很多不良反應(yīng) 5-HT3 受體拮抗劑奧坦西隆、阿洛司瓊對FD 有輕度改善癥狀作用， 但對惡心未研究過 小