骨科手術八大風險 醫(yī)學課件

1、骨科手術八大風險意識與處理,1,學習交流PPT,主要內容,一、風險防范要點 二、術前并存疾病 三、失血 四、骨粘合劑并發(fā)癥 五、止血帶風險 六、脂肪栓塞 七、深靜脈血栓與肺血栓 八、體位風險,2,學習交流PPT,一、風險防范要點慎于術前嚴于術中善于術后,3,學習交流PPT,二、術前并存疾病（一）與骨科病因無關的疾病高血壓冠脈疾病術前心絞痛術中心肌缺血術后心梗,4,學習交流PPT,心臟傳導障礙心衰哮喘慢阻肺（COPD） 肺氣腫 慢支炎,5,學習交流PPT,對策：術前應得到控制規(guī)范治療病情穩(wěn)定,6,學習交流PPT,（二）與骨科病因相關的疾病通氣功能損傷 張力性氣胸 大量血胸 肺挫傷,7,學習交流P

2、PT,心臟壓塞腦創(chuàng)傷急腹癥出血休克心臟驟停,8,學習交流PPT,對策：黃金1小時應盡快識別不要在放射科花費太多時間情況緊急行胸腔閉式引流血流動力學不穩(wěn)定的需要快速明確原因緊急止血是唯一的生還心肺復蘇,9,學習交流PPT,三、失血（一）評估1、骨折部位單側閉合損傷失血量骨盆骨折15002000ml髂骨骨折5001000ml股骨骨折8001200ml脛骨骨折350500ml肱骨骨折200500ml尺橈骨折300ml單根肋骨骨折100150ml,10,學習交流PPT,2、X片估計失血量一側肋膈角消失500ml一側上界達肺門水平5001000ml一側胸腔頂部15002000ml,11,學習交流PPT,

3、3、實驗室檢查Hb、HCT4%出血500ml,12,學習交流PPT,4、臨床判斷BP、HR、神意、尿量改變病例類型失血量 全髖置換術失血量為5003000ml 骨盆切除、脊柱手術和骨移值術失血量為7000800010000ml,13,學習交流PPT,5、術中監(jiān)測手術野出血吸引瓶出血量紗布稱重CVP,14,學習交流PPT,6、術后監(jiān)測早期發(fā)現引流袋出血量，可供再次手術的參考術后1h10ml/kg任何1h 500ml2h內達400ml,15,學習交流PPT,7、術后隱性出血髓腔內表現 BP、HR、Hb、HCF 休克 循環(huán)聚停,16,學習交流PPT,（二）對策1、及早建立快速通暢的靜脈通路開放2條外

4、周靜脈采用大口徑的留置針（16G或14G）20G流量5060ml/min18G流量98100ml/min16G流量200210ml/min14G流量340360ml/min,17,學習交流PPT,2、液體復蘇（1）晶體液在血管內半衰期為2030min擴容效果不如膠體液乳酸林格液目前常用，用量最大成人13L，小兒20ml/kg次,18,學習交流PPT,（2）膠體液是大分子重量物質、產生的滲透壓使溶液主要保存在血管內在血管內半衰期為36h主要適用于 血管容量嚴重不足者 麻醉期增加血容量 嚴重低蛋白血癥或大量蛋白丟失者,19,學習交流PPT,（3）盡量避免低溫和過多使用血漿代用品，以免降低凝血功能，

5、增加出血量,20,學習交流PPT,（4）監(jiān)測中心靜脈7cmH2O放心輸液、7cmH2O控制輸液無有創(chuàng)中心靜脈壓監(jiān)測，觀察頸靜脈明顯怒張，中心靜脈壓約為15cmH2O結膜水腫考慮腦水腫肺部羅音，泡沫痰考慮肺水腫,21,學習交流PPT,3、輸血（1）時機開始輸血點Hb為6070g/L（Hcf 0.180.21）心肌缺血者，Hb為100g/L（Hcf 0.30以上）圍術期Hb的危險水平為40g/L（Hcf 0.12）,22,學習交流PPT,（2）大量輸血定義為24h內輸入1倍的全身血容量大量輸血處理稀釋性凝血異常 DIC 低溫34影響血小板功能 嚴重酸中毒PH7.10影響凝血功能 Hcf下降,23,

6、學習交流PPT,（3）成分輸血濃縮紅細胞新鮮冷凍血漿血小板冷沉淀,24,學習交流PPT,四、骨粘合劑并發(fā)癥1、并發(fā)癥低血壓心肌抑制心跳驟停,25,學習交流PPT,2、兩種解釋甲基丙烯酸酯（骨水泥），引起血管擴張和心肌抑制空氣、脂肪、骨髓進入靜脈肺栓塞,26,學習交流PPT,3、手術臺上防治措施待骨水泥成團階段才填充填充區(qū)鉆孔排氣排液填充時接觸面干燥無血，除凈多余粘合劑局部冰水降溫止血帶逐漸放松,27,學習交流PPT,4、麻醉管理填骨粘合劑前維持BP90mmHg避免低血容量嚴密觀察病人吸純氧SPO2 100%預防血壓下降，靜滴多巴胺心動過緩時，分次靜注阿托品,28,學習交流PPT,5、術后低氧血

7、癥植入骨粘合劑和假體后即時至術后5天內都可發(fā)生持續(xù)低氧血癥首先查明特殊原因 肺不張 肺通氣不足 液體過量,29,學習交流PPT,對策： 吸氧 SPO2監(jiān)測 術后用阿片類藥鎮(zhèn)痛要謹慎 適當補液 利尿,30,學習交流PPT,五、止血帶風險（一）充氣時局部反應8min細胞內線粒體氧分壓降至零，無氧代謝3060min細胞內酸中毒（PH6.5）60min血管內皮細胞受損、組織水腫、切口康復慢,31,學習交流PPT,（二）放止血帶全身反應肢體得到灌注，代謝產物進入血循環(huán)動脈氧飽和度在3060S20%中心體溫在90 S內0.7%呼末CO2明顯增高,32,學習交流PPT,（三）血流動力學改變1、充氣時：回心血

8、量增多，外周阻力增加，CVP、BP輕微增高雙下肢同時充氣，CVP明顯增高,33,學習交流PPT,2、放氣時：缺血的肢體再灌注，CVP、BP降低血壓下降極顯可致心跳驟停原因 外周阻力下降急性失血代謝產物對循環(huán)抑制,34,學習交流PPT,3、止血帶疼痛腰麻或硬膜外阻滯的病人，止血帶1h遠端肢體產生疼痛或燒灼感靜注阿片類藥鎮(zhèn)痛無效放止血帶后可緩解可能與細胞內酸中毒有關,35,學習交流PPT,4、神經損傷止血帶使用2h或壓力過大會產生神經損傷當病人收縮壓在90100mmHg時，止血帶壓和收縮壓力梯度為150mmHg，可完全阻斷血流，減壓神經損傷,36,學習交流PPT,六、脂肪栓塞1、是骨骼創(chuàng)傷和骨髓腔

9、內器械操作出現的并發(fā)癥所有骨盆或股骨骨折患者中都能檢測出脂肪栓塞特點為發(fā)病率1%，但死亡率1020%,37,學習交流PPT,2、診斷至少符合一條主要標準和四條次要標準 主要標準 次要標準 實驗檢查特點 呼吸功能不全 發(fā)熱 脂肪巨球蛋白血癥 大腦受累 心動過速 （必須的標準） 淤點性皮疹 視網膜改變 貧血 黃疸 血小板減少 腎功能改變 血沉高 全麻時出現ETCO2、SPO2、肺動脈壓、ECG出現ST改變,38,學習交流PPT,3、治療早期發(fā)現，支持治療降低低氧血癥，提高吸氧濃度和持續(xù)正壓通氣治療低血壓和器官的低灌注呼吸衰竭前行氣管插管機械通氣給于皮質類激素,39,學習交流PPT,七、深靜脈血栓與

10、肺栓塞深靜脈血栓（DVT）與肺栓塞（PE）是同一種疾病在不同部位、不同階段的表現，兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE）（一）深靜脈血栓1、風險因素血流淤滯：腦血管病、心臟病、手術后及惡性腫瘤長期臥床靜脈壁異常：外傷、股骨頸部手術、靜脈內留置導管、高張液輸注凝血功能亢進：脫水、休克、紅細胞增多癥致血液濃縮、血粘度增加、手術時凝血激酶大量釋放,40,學習交流PPT,2、診斷臨床表現：腫脹發(fā)硬、疼痛、活動加重、索狀、皮膚青紫、皮溫低輔助檢查：加壓超聲成像、彩色多普勒超聲探查、放射性核素靜脈造影、螺施CT靜脈造影、靜脈造影,41,學習交流PPT,3、推薦治療措施（1）低度風險逐漸加壓彈力襪早期活動,42

11、,學習交流PPT,（2）中度風險充氣式壓迫泵最小劑量肝素靜脈右旋糖酐,43,學習交流PPT,（3）高度風險同上（2）腔內濾網,44,學習交流PPT,3、預防（1）選擇區(qū)域阻滯麻醉與全麻相比，術后DVT和PE的發(fā)病率降低50%,45,學習交流PPT,（2）優(yōu)勢擴張靜脈、加快靜脈回流速度提供鎮(zhèn)痛，可早期離床活動區(qū)域阻滯時輸液量增加，降低血液粘度,46,學習交流PPT,（二）肺栓塞1、風險因素圍術期深靜脈血栓最常見50歲以上患者行下肢骨科與前列腺手術，并且是肺栓塞的主要來源髂股靜脈區(qū)深靜脈血栓可引起致命性肺栓塞手術患者甚至在1個月后仍可發(fā)生肺栓塞,47,學習交流PPT,2、診斷肺栓塞的診斷與治療需要

12、內科、外科、麻醉以及放射科等的合作麻醉期間的表現為難以解釋的低氧血癥、低血壓、心動過速以及支氣管痙攣。ECG與CVP變化提示突發(fā)肺動脈高壓和右室功能不全肺灌注掃描仍是目前最有價值排除肺栓塞的手段,48,學習交流PPT,3、治療肝素抗凝仍是肺栓塞首選標志性治療低血壓可選異丙腎上腺素，多巴胺或多巴酚丁胺呼吸支持需氣管插管與呼氣末正壓通氣術后鎮(zhèn)痛是非常必要的，應警惕心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定體外循環(huán)下肺動脈取栓木,49,學習交流PPT,4、麻醉管理原則要點是保護重要臟器功能，避免麻醉藥的心肌抑制有創(chuàng)動脈壓和CVP監(jiān)測手術中需兒茶酚胺類正性肌力藥來維持正常的心輸出量異丙腎上腺素在增加心肌收縮力時降低肺血管阻力，但要考慮異丙腎上腺素會降低舒張壓，從而減少心臟的血流灌注麻醉期間避免使用增加肺血阻力的氯胺酮、氧化亞氮,50,學習交流PPT,八、體位風險俯臥位手術麻醉的特殊問題1、呼吸道氣管導管扭曲或移位長時間手術后上呼吸道水腫引起術后呼吸道梗阻,51,學習交流PPT,2、血管上肢動靜脈閉塞髖關節(jié)極度屈曲引起股靜脈扭曲，術后深靜脈血栓腰椎板切除術中，腹壓增加可升高硬膜外靜