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文檔簡介
1、第二章 急性上呼吸道感染和急性氣管-支氣管炎,第一節(jié) 急性上呼吸道感染 急性上呼吸道感染,簡稱上感,為外鼻孔至環(huán)狀軟骨下緣包括鼻腔、咽或喉部急性炎癥的概稱,主要病原體是病毒,少數(shù)是細(xì)菌 流行病學(xué): 上感是人類最常見的傳染病之一,多發(fā)于冬春季節(jié),多為散發(fā),且可在氣候突變時小規(guī)模流行,主要通過患者噴嚏和含有病毒的飛沫經(jīng)空氣傳播,或經(jīng)污染的手和用具接觸傳播,病因和發(fā)病機制: 急性上感約有70%80%由病毒引起,包括鼻病毒、冠狀病毒、腺病毒、 流感和副流感病毒以及呼吸道合胞病毒、埃可病毒和柯薩奇病毒等 另有20%30%的上感為細(xì)菌引起,可單純發(fā)生或繼發(fā)于病毒感染之后發(fā)生, 以口腔定植菌溶血性鏈球菌為多
2、見,其次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和葡 萄球菌等,偶見革蘭陰性桿菌。但接觸病原體后是否發(fā)病,還取決于傳播途 和人群易感性 病理: 可無明顯病理改變,亦可出現(xiàn)上皮細(xì)胞的破壞。可有炎癥因子參與發(fā)病,使 上呼吸道黏膜血管充血和分泌物增多,伴單核細(xì)胞浸潤,漿液性及粘液性炎性滲出。繼發(fā)細(xì)菌感染者可有中性粒細(xì)胞浸潤及膿性分泌物。 臨床表現(xiàn) : 臨床表現(xiàn)有以下類型:,(一) 普通感冒: 為病毒感染引起,俗稱“傷風(fēng)”,又稱急性鼻炎或上呼吸道卡他,起病較急,主要表現(xiàn)為鼻部癥狀,如噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕,也可表現(xiàn)為咳嗽、咽干、咽癢或燒灼感甚至鼻后滴漏感。咽干、咳嗽和鼻后滴漏與病毒誘發(fā)的炎癥介質(zhì)導(dǎo)致的上呼吸道傳入
3、神經(jīng)高敏狀態(tài)有關(guān),23天后鼻涕變稠,可伴咽痛、頭痛、流淚、味覺遲鈍、呼吸不暢、聲嘶等,有時由于咽鼓管炎致聽力減退。嚴(yán)重者有發(fā)熱、輕度畏寒和頭痛等。體檢可見鼻腔粘膜充血、水腫、有分泌物,咽部可為輕度充血。一般經(jīng)57天痊愈,伴并發(fā)癥者可致病程遷延 (二)急性病毒性咽炎和喉炎 由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及腸病毒、呼吸道合胞病毒等引起。臨床表現(xiàn)為咽癢和灼熱感,咽痛不明顯??人陨僖?。急性喉炎多為流感病毒、副流感病毒及腺病毒引起,臨床表現(xiàn)為明顯聲嘶、講話困難、可有發(fā)熱、咽痛或咳嗽,咳嗽時咽喉疼痛加重。體檢可見喉部充血、水腫,局部淋巴結(jié)輕度腫大和觸痛,有時可聞及喉部的喘息聲,(三)急性皰疹性咽
4、峽炎 多由柯薩奇病毒A引起,表現(xiàn)為明顯咽痛、發(fā)熱,病程約為一周。查體可見咽部充血,軟腭、腭垂、咽部及扁桃體表面有灰白色皰疹及淺表潰瘍,周圍伴紅暈。多發(fā)于夏季,多見于兒童 (四)急性咽結(jié)膜炎 主要由腺病毒、柯薩奇病毒等引起。表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、畏光、流淚、咽及結(jié)膜明顯充血。病程46天,多發(fā)于夏季,由游泳傳播,兒童多見 (五)急性咽扁桃體炎 病原體多為溶血性鏈球菌,起病急,咽痛明顯、伴發(fā)熱、畏寒,體溫可達39以上,體查可發(fā)現(xiàn)咽部明顯充血,扁桃體腫大、充血,表面有黃色膿性分泌物,實驗室檢查 血液檢查: 因多為病毒性感染,白細(xì)胞計數(shù)正?;蚱?,伴淋巴細(xì)胞比例升高,細(xì)菌感染者可有白細(xì)胞計數(shù)與中性粒細(xì)胞增多
5、和核左移現(xiàn)象 并發(fā)癥: 少數(shù)患者可并發(fā)急性鼻竇炎、中耳炎、氣管-支氣管炎,以咽部為表現(xiàn)的上呼吸道感染,部分患者可繼發(fā)溶血性鏈球菌引起的風(fēng)濕熱、腎小球腎炎等,少數(shù)患者可并發(fā)病毒性心肌炎,應(yīng)予警惕,治療 由于目前尚無特效抗病毒藥物,以對癥處理為主,同時戒煙、注意休息、多飲水、保持室內(nèi)空氣流通和防治繼發(fā)細(xì)菌感染 (一)對癥治療: 對有急性咳嗽、鼻后滴漏和咽干的患者應(yīng)給予偽麻黃堿治療以減輕鼻部充血,亦可局部滴鼻應(yīng)用,必要時適當(dāng)加用解熱鎮(zhèn)痛類藥物 (二)抗菌藥物治療: 普通感冒無需使用抗菌藥物。除非有白細(xì)胞升高、咽部膿苔、咯黃痰和流鼻涕等細(xì)菌感染證據(jù),可根據(jù)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)史和經(jīng)驗用藥,可選口服青霉素、第一
6、代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類 。極少需要根據(jù)病原菌選用敏感的抗菌藥物 (三)抗病毒藥物治療: 無發(fā)熱,免疫功能正常,發(fā)病超過兩天一般無需應(yīng)用。利巴韋林和奧司他韋有較廣的抗病毒譜,對流感病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒等高有較強的抑制作用,可縮短病程,附 流行性感冒 流行性感冒簡稱流感,是由流行性流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。起病急、高熱、頭痛、乏力、眼結(jié)膜炎和全身肌肉酸痛等中毒癥狀明顯,而呼吸道卡他癥狀輕微。主要通過接觸及空氣飛沫傳播。發(fā)病有季節(jié)性,北方常在冬季,南方多在冬夏兩季,由于變異率高,人群普遍易感,發(fā)病率高 病原體: 流感病毒屬正黏病毒科,為RNA病毒,病毒表面有一層脂質(zhì)包膜,
7、膜上有糖蛋白突起,由血凝素和神經(jīng)氨酸酶構(gòu)成,根據(jù)核蛋白抗原性不同,可將流感病毒分成甲、乙、丙三型??乖儺愂橇鞲胁《惊毺氐暮妥铒@著的特征。甲型流感病毒極易發(fā)生變異,主要是血凝素H和神經(jīng)氨酸酶N的變異。甲型流感病毒H有15種,N有9種。根據(jù)抗原變異的大小,人體的原免疫力對變異了的新病毒可完全無效或部分無效,從而引起流感流行。乙型流感病毒也易發(fā)生變異,丙型流感病毒一般不發(fā)生變異 甲型流感病毒常引起大流行,病情較重;乙型和丙型常引起流行和散發(fā),病情相對較輕,流感大流行時無明顯季節(jié)性,散發(fā)流行以冬春季較多?;颊咭孕号c青年較多見 發(fā)病機制和病理 流感病毒主要通過空氣中的病毒顆粒人-人傳流感病毒侵入呼吸
8、道的纖毛柱狀上皮細(xì)胞內(nèi)進行復(fù)制,借神經(jīng)氨酸酶的作用從細(xì)胞釋放,再侵入其它柱狀上皮細(xì)胞引起變性、壞死與脫落。并發(fā)肺炎時肺充血、水腫,肺泡內(nèi)含有纖維蛋白和滲出液,呈現(xiàn)支氣管肺炎改變,臨床表現(xiàn) 分為單純型,胃腸型 ,肺炎型和中毒型,潛伏期13天,急性期起病,出現(xiàn)畏寒、高熱、頭痛、頭暈、全身酸痛、乏力等中毒癥狀。胃腸型患者伴有腹痛、腹脹和腹瀉等消化道癥狀,肺炎型患者表現(xiàn)為肺炎,甚至呼吸衰竭,中毒型患者表現(xiàn)為全身毒血癥表現(xiàn),嚴(yán)重者可致循環(huán)衰竭 實驗室檢查 外周血象:白細(xì)胞總數(shù)不高或減低,淋巴細(xì)胞相對增加,病毒分離:鼻咽分泌物口腔含漱液分離出流感病毒 治療 流行性感冒的治療要點包括: 1. 隔離:對疑似和
9、確診患者應(yīng)進行隔離。 2.對癥治療:可應(yīng)用解熱藥、緩解鼻粘膜充血藥、止咳祛痰藥等,3.抗病毒治療 : 應(yīng)在發(fā)病48小時內(nèi)使用,神經(jīng)氨酸酶抑制類藥物能抑制流感病毒的復(fù)制,降低致病性,減輕流感癥狀、縮短病程、減少并發(fā)癥,此類藥毒性低,不易引起耐藥性且耐受性好,是目前流感治療藥物中前景最好的一種。 奧司他韋:成人劑量每次 75 mg,每日 2次,連服 5天,對流感病毒和禽流感病毒H5N1和H9N2有抑制作用 扎那米韋:每次 5 mg,每日兩次,連用5天,用于12歲以上的患者,無全身不良反應(yīng) 金剛烷胺:成人劑量每日100200mg,分2次口服,療程 5天,但副作用較多,包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道副作用,
10、腎功能受損者酌減劑量,有癲癇病史者忌用,長期用易產(chǎn)生耐藥性 4. 支持治療和預(yù)防病發(fā)癥 : 注意休息、多飲水、增加營養(yǎng),給易于消化的飲食,維持水電解質(zhì)平衡,呼吸衰竭時給予呼吸支持治療,有繼發(fā)細(xì)菌感染時使用抗生素,預(yù)后 年老體弱者易患肺炎性流感而病死率較高,單純型流感預(yù)后較好,第二節(jié) 急性氣管-支氣管炎,急性氣管-支氣管炎是由生物、物理、化學(xué)刺激或過敏等因素引起的急性氣管-支氣管黏膜炎癥,臨床癥狀主要為咳嗽和咳痰 病因和發(fā)病機制 (一)微生物 病原體與上呼吸道感染類似,近年來衣原體和支原體感染明顯增加,在不 斷感染的基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌感染亦較多見 (二)物理、化學(xué)因素 冷空氣、粉塵、刺激性氣體或煙霧
11、(如CO2、NO2、氨氣、氯氣等)的吸 入,均可刺激氣管-支氣管黏膜引起急性損傷和炎癥反應(yīng) (三)過敏反應(yīng) 常見的吸入致敏原包括花粉、有機粉塵、真菌孢子、動物毛皮排泄物;或?qū)?xì)菌蛋白質(zhì)的過敏,鉤蟲,蛔蟲的幼蟲在肺內(nèi)的移行均可引起氣管-支氣管急性炎癥反應(yīng)。 病理 氣管、支氣管黏膜充血水腫,淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤;同時可伴纖毛上皮細(xì)胞損傷,脫落;粘液腺體肥大增生 ,合并細(xì)菌感染時,分泌物成膿性,臨床表現(xiàn) (一)癥狀 起病較急,通常全身癥狀較輕,可有發(fā)熱,初為干咳或少量黏液痰,隨后痰量增多,咳嗽加劇,偶伴血痰,咳嗽、咳痰可延續(xù)23周,如遷延不愈,可演變成慢性支氣管炎,伴支氣管痙攣時,可出現(xiàn)程度不等的胸悶氣促 實驗室和其他輔助檢查 周圍血白細(xì)胞計數(shù)可正常。由細(xì)菌感染引起者,可伴白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞百分比升高,血沉加快。X線胸片檢查大多為肺紋理增多、增粗 鑒別診斷 (一)流行性感冒 起病急驟,發(fā)熱較高,全身中毒癥狀明顯,呼吸到局部癥狀較輕,流行病史 (二)急性上呼吸道感染 鼻咽部癥狀明顯,咳嗽輕微
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