第二章-急性上呼吸道感染和急性氣管-支氣管炎.ppt

1、第二章 急性上呼吸道感染和急性氣管-支氣管炎,第一節(jié) 急性上呼吸道感染 急性上呼吸道感染，簡(jiǎn)稱上感，為外鼻孔至環(huán)狀軟骨下緣包括鼻腔、咽或喉部急性炎癥的概稱，主要病原體是病毒，少數(shù)是細(xì)菌 流行病學(xué)： 上感是人類最常見的傳染病之一，多發(fā)于冬春季節(jié)，多為散發(fā)，且可在氣候突變時(shí)小規(guī)模流行，主要通過患者噴嚏和含有病毒的飛沫經(jīng)空氣傳播，或經(jīng)污染的手和用具接觸傳播,病因和發(fā)病機(jī)制： 急性上感約有70%80%由病毒引起，包括鼻病毒、冠狀病毒、腺病毒、 流感和副流感病毒以及呼吸道合胞病毒、?？刹《竞涂滤_奇病毒等 另有20%30%的上感為細(xì)菌引起，可單純發(fā)生或繼發(fā)于病毒感染之后發(fā)生， 以口腔定植菌溶血性鏈球菌為多

2、見，其次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和葡 萄球菌等，偶見革蘭陰性桿菌。但接觸病原體后是否發(fā)病，還取決于傳播途 和人群易感性 病理： 可無(wú)明顯病理改變，亦可出現(xiàn)上皮細(xì)胞的破壞。可有炎癥因子參與發(fā)病，使 上呼吸道黏膜血管充血和分泌物增多，伴單核細(xì)胞浸潤(rùn)，漿液性及粘液性炎性滲出。繼發(fā)細(xì)菌感染者可有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)及膿性分泌物。 臨床表現(xiàn) ： 臨床表現(xiàn)有以下類型：,（一） 普通感冒： 為病毒感染引起，俗稱“傷風(fēng)”，又稱急性鼻炎或上呼吸道卡他，起病較急，主要表現(xiàn)為鼻部癥狀，如噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕，也可表現(xiàn)為咳嗽、咽干、咽癢或燒灼感甚至鼻后滴漏感。咽干、咳嗽和鼻后滴漏與病毒誘發(fā)的炎癥介質(zhì)導(dǎo)致的上呼吸道傳入

3、神經(jīng)高敏狀態(tài)有關(guān)，23天后鼻涕變稠，可伴咽痛、頭痛、流淚、味覺遲鈍、呼吸不暢、聲嘶等，有時(shí)由于咽鼓管炎致聽力減退。嚴(yán)重者有發(fā)熱、輕度畏寒和頭痛等。體檢可見鼻腔粘膜充血、水腫、有分泌物，咽部可為輕度充血。一般經(jīng)57天痊愈，伴并發(fā)癥者可致病程遷延 （二）急性病毒性咽炎和喉炎 由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及腸病毒、呼吸道合胞病毒等引起。臨床表現(xiàn)為咽癢和灼熱感，咽痛不明顯?？人陨僖姟＜毙院硌锥酁榱鞲胁《?、副流感病毒及腺病毒引起，臨床表現(xiàn)為明顯聲嘶、講話困難、可有發(fā)熱、咽痛或咳嗽，咳嗽時(shí)咽喉疼痛加重。體檢可見喉部充血、水腫，局部淋巴結(jié)輕度腫大和觸痛，有時(shí)可聞及喉部的喘息聲,（三）急性皰疹性咽

4、峽炎 多由柯薩奇病毒A引起，表現(xiàn)為明顯咽痛、發(fā)熱，病程約為一周。查體可見咽部充血，軟腭、腭垂、咽部及扁桃體表面有灰白色皰疹及淺表潰瘍，周圍伴紅暈。多發(fā)于夏季，多見于兒童 （四）急性咽結(jié)膜炎 主要由腺病毒、柯薩奇病毒等引起。表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、畏光、流淚、咽及結(jié)膜明顯充血。病程46天，多發(fā)于夏季，由游泳傳播，兒童多見 （五）急性咽扁桃體炎 病原體多為溶血性鏈球菌，起病急，咽痛明顯、伴發(fā)熱、畏寒，體溫可達(dá)39以上，體查可發(fā)現(xiàn)咽部明顯充血，扁桃體腫大、充血，表面有黃色膿性分泌物,實(shí)驗(yàn)室檢查 血液檢查： 因多為病毒性感染，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚱?，伴淋巴細(xì)胞比例升高，細(xì)菌感染者可有白細(xì)胞計(jì)數(shù)與中性粒細(xì)胞增多

5、和核左移現(xiàn)象 并發(fā)癥： 少數(shù)患者可并發(fā)急性鼻竇炎、中耳炎、氣管-支氣管炎，以咽部為表現(xiàn)的上呼吸道感染，部分患者可繼發(fā)溶血性鏈球菌引起的風(fēng)濕熱、腎小球腎炎等，少數(shù)患者可并發(fā)病毒性心肌炎，應(yīng)予警惕,治療 由于目前尚無(wú)特效抗病毒藥物，以對(duì)癥處理為主，同時(shí)戒煙、注意休息、多飲水、保持室內(nèi)空氣流通和防治繼發(fā)細(xì)菌感染 （一）對(duì)癥治療： 對(duì)有急性咳嗽、鼻后滴漏和咽干的患者應(yīng)給予偽麻黃堿治療以減輕鼻部充血，亦可局部滴鼻應(yīng)用，必要時(shí)適當(dāng)加用解熱鎮(zhèn)痛類藥物 （二）抗菌藥物治療： 普通感冒無(wú)需使用抗菌藥物。除非有白細(xì)胞升高、咽部膿苔、咯黃痰和流鼻涕等細(xì)菌感染證據(jù)，可根據(jù)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)史和經(jīng)驗(yàn)用藥，可選口服青霉素、第一

6、代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類 。極少需要根據(jù)病原菌選用敏感的抗菌藥物 （三）抗病毒藥物治療： 無(wú)發(fā)熱，免疫功能正常，發(fā)病超過兩天一般無(wú)需應(yīng)用。利巴韋林和奧司他韋有較廣的抗病毒譜，對(duì)流感病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒等高有較強(qiáng)的抑制作用，可縮短病程,附 流行性感冒 流行性感冒簡(jiǎn)稱流感，是由流行性流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。起病急、高熱、頭痛、乏力、眼結(jié)膜炎和全身肌肉酸痛等中毒癥狀明顯，而呼吸道卡他癥狀輕微。主要通過接觸及空氣飛沫傳播。發(fā)病有季節(jié)性，北方常在冬季，南方多在冬夏兩季，由于變異率高，人群普遍易感，發(fā)病率高 病原體： 流感病毒屬正黏病毒科，為RNA病毒，病毒表面有一層脂質(zhì)包膜，

7、膜上有糖蛋白突起，由血凝素和神經(jīng)氨酸酶構(gòu)成,根據(jù)核蛋白抗原性不同，可將流感病毒分成甲、乙、丙三型。抗原變異是流感病毒獨(dú)特的和最顯著的特征。甲型流感病毒極易發(fā)生變異，主要是血凝素H和神經(jīng)氨酸酶N的變異。甲型流感病毒H有15種，N有9種。根據(jù)抗原變異的大小，人體的原免疫力對(duì)變異了的新病毒可完全無(wú)效或部分無(wú)效，從而引起流感流行。乙型流感病毒也易發(fā)生變異，丙型流感病毒一般不發(fā)生變異 甲型流感病毒常引起大流行，病情較重；乙型和丙型常引起流行和散發(fā)，病情相對(duì)較輕，流感大流行時(shí)無(wú)明顯季節(jié)性，散發(fā)流行以冬春季較多。患者以小兒與青年較多見 發(fā)病機(jī)制和病理 流感病毒主要通過空氣中的病毒顆粒人-人傳流感病毒侵入呼吸

8、道的纖毛柱狀上皮細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行復(fù)制，借神經(jīng)氨酸酶的作用從細(xì)胞釋放，再侵入其它柱狀上皮細(xì)胞引起變性、壞死與脫落。并發(fā)肺炎時(shí)肺充血、水腫，肺泡內(nèi)含有纖維蛋白和滲出液，呈現(xiàn)支氣管肺炎改變,臨床表現(xiàn) 分為單純型，胃腸型 ，肺炎型和中毒型，潛伏期13天，急性期起病，出現(xiàn)畏寒、高熱、頭痛、頭暈、全身酸痛、乏力等中毒癥狀。胃腸型患者伴有腹痛、腹脹和腹瀉等消化道癥狀，肺炎型患者表現(xiàn)為肺炎，甚至呼吸衰竭，中毒型患者表現(xiàn)為全身毒血癥表現(xiàn)，嚴(yán)重者可致循環(huán)衰竭 實(shí)驗(yàn)室檢查 外周血象：白細(xì)胞總數(shù)不高或減低，淋巴細(xì)胞相對(duì)增加，病毒分離：鼻咽分泌物口腔含漱液分離出流感病毒 治療 流行性感冒的治療要點(diǎn)包括： 1. 隔離：對(duì)疑似和

9、確診患者應(yīng)進(jìn)行隔離。 2.對(duì)癥治療：可應(yīng)用解熱藥、緩解鼻粘膜充血藥、止咳祛痰藥等,3.抗病毒治療 ： 應(yīng)在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)使用，神經(jīng)氨酸酶抑制類藥物能抑制流感病毒的復(fù)制，降低致病性，減輕流感癥狀、縮短病程、減少并發(fā)癥，此類藥毒性低，不易引起耐藥性且耐受性好，是目前流感治療藥物中前景最好的一種。 奧司他韋：成人劑量每次 75 mg，每日 2次，連服 5天，對(duì)流感病毒和禽流感病毒H5N1和H9N2有抑制作用 扎那米韋：每次 5 mg，每日兩次，連用5天，用于12歲以上的患者，無(wú)全身不良反應(yīng) 金剛烷胺：成人劑量每日100200mg，分2次口服，療程 5天，但副作用較多，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道副作用，

10、腎功能受損者酌減劑量，有癲癇病史者忌用，長(zhǎng)期用易產(chǎn)生耐藥性 4. 支持治療和預(yù)防病發(fā)癥 ： 注意休息、多飲水、增加營(yíng)養(yǎng)，給易于消化的飲食，維持水電解質(zhì)平衡，呼吸衰竭時(shí)給予呼吸支持治療，有繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)使用抗生素,預(yù)后 年老體弱者易患肺炎性流感而病死率較高，單純型流感預(yù)后較好,第二節(jié) 急性氣管-支氣管炎,急性氣管-支氣管炎是由生物、物理、化學(xué)刺激或過敏等因素引起的急性氣管-支氣管黏膜炎癥，臨床癥狀主要為咳嗽和咳痰 病因和發(fā)病機(jī)制 （一）微生物 病原體與上呼吸道感染類似，近年來衣原體和支原體感染明顯增加，在不 斷感染的基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌感染亦較多見 （二）物理、化學(xué)因素 冷空氣、粉塵、刺激性氣體或煙霧

11、（如CO2、NO2、氨氣、氯氣等）的吸 入，均可刺激氣管-支氣管黏膜引起急性損傷和炎癥反應(yīng) （三）過敏反應(yīng) 常見的吸入致敏原包括花粉、有機(jī)粉塵、真菌孢子、動(dòng)物毛皮排泄物；或?qū)?xì)菌蛋白質(zhì)的過敏，鉤蟲，蛔蟲的幼蟲在肺內(nèi)的移行均可引起氣管-支氣管急性炎癥反應(yīng)。 病理 氣管、支氣管黏膜充血水腫，淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；同時(shí)可伴纖毛上皮細(xì)胞損傷，脫落；粘液腺體肥大增生 ，合并細(xì)菌感染時(shí)，分泌物成膿性,臨床表現(xiàn) （一）癥狀 起病較急，通常全身癥狀較輕，可有發(fā)熱，初為干咳或少量黏液痰，隨后痰量增多，咳嗽加劇，偶伴血痰，咳嗽、咳痰可延續(xù)23周，如遷延不愈，可演變成慢性支氣管炎，伴支氣管痙攣時(shí)，可出現(xiàn)程度不等的胸悶氣促 實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查 周圍血白細(xì)胞計(jì)數(shù)可正常。由細(xì)菌感染引起者，可伴白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞百分比升高，血沉加快。X線胸片檢查大多為肺紋理增多、增粗 鑒別診斷 （一）流行性感冒 起病急驟，發(fā)熱較高，全身中毒癥狀明顯，呼吸到局部癥狀較輕，流行病史 （二）急性上呼吸道感染 鼻咽部癥狀明顯，咳嗽輕微