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文檔簡介
1、核醫(yī)學門診病歷管理的體會,XXX XXXX醫(yī)專附院核醫(yī)學科,目前,絕大多數(shù)醫(yī)院核醫(yī)學科的門診病歷均由患者本人保管,雖然省去了管理上的麻煩,但核醫(yī)學的患者大多病程較長,患者自行保管門診病歷,經常會出現(xiàn)病歷忘帶或丟失現(xiàn)象,使病歷不能完整,治療不連續(xù)。同時易造成隨訪率低,一些有價值的病歷得不到充分利用,給臨床和科研工作帶來諸多不便。,為了更好地管理好門診病歷 ,自1998年起,我科開始執(zhí)行門診病歷統(tǒng)一管理,至今管理的門診病歷檔案將近三萬本。我們認為此項管理在提高核醫(yī)學科的醫(yī)療質量、服務于患者及教學、科研工作以及防范醫(yī)療糾紛中發(fā)揮了較大的作用。,病歷保管方法,1. 1 建立門診病歷檔案 對每一位到本科
2、就診的患者,首先建立門診病歷檔案,登記患者姓名、性別、年齡、地址郵編、電話號碼等詳細資料,編寫病歷號,發(fā)就診卡給患者,就診卡上有病歷編號、患者姓名、科室聯(lián)系電話的等,不僅方便患者復診時好取病歷,也方便患者隨時打電話咨詢。,1. 2 計算機管理 運用計算機進行病歷資料保存。根據(jù)核醫(yī)學科特點,自行設計一套適合本科使用的病案信息保管系統(tǒng),可輸入患者所有資料,既便利于查閱病歷,又可進行回顧性調查、統(tǒng)計和臨床分析工作,不僅能節(jié)省大量人力、時間,提高統(tǒng)計分析質量,而且可進行經驗總結,為醫(yī)療、科研、管理提供方便。,1. 3 專人負責 設病案室,由專人負責管理,及時輸入病歷資料,可避免要工作中放錯位置或遺失造
3、成查找困難及損失,避免工作遺漏。,4 定期檢查整理 定期檢查病歷是否完整,資料是否齊全,存放是否規(guī)范,電腦管理是否同步。經常清潔,防止灰塵堆積,做好防潮、防蟲蛀、防火、防盜等工作。,2門診病歷統(tǒng)一管理優(yōu)點,2. 1 有利于患者整體系統(tǒng)治療 核醫(yī)學科患者大多病程長,需長期治療,如甲亢、甲狀腺癌、骨癌患者;有的甚至要終生服藥,如甲減患者。,門診病歷統(tǒng)一管理后,病情、檢查、治療記錄連續(xù)完整,能動態(tài)連續(xù)觀察疾病的轉歸情況。醫(yī)生可根據(jù)前后檢查結果、治療效果,給患者提供一個連續(xù)的診療方案,減少重復檢查,避免不規(guī)范治療,充分保護患者權益。,2. 2 有利于證據(jù)保存 醫(yī)療事故處理條例的出臺,舉證倒置的實施,確
4、定了門診病歷在醫(yī)療糾紛中的重要作用。重大檢查治療同意書,拒絕檢查治療的簽字記錄,患者就診時的病情、診斷、處理、治療、檢查的記載,可提供重要的證據(jù),是澄清醫(yī)療責任的憑證.,例如,我科有一例甲亢患者,其隱瞞糖尿病病史,醫(yī)生要求其檢查血糖,患者拒絕檢查,經患者簽字后就未做該項檢查。服131碘后2周死亡,其家屬來醫(yī)院要求賠償。經查實,該患者是死于糖尿病酮癥酸中毒,我科保管了死者的門診病歷,病歷上有死者拒絕做血糖檢查的簽字記錄,后來我科無需負責任,不用賠償。,2. 3 有利于健康教育及咨詢工作的開展 患者在檢查治療期間,有疑問或病情有變化、或身體不舒服,打電話來咨詢時,而患者又常常說不清楚病情及治療情況
5、,這時可先查看患者病歷,了解患者病情、診斷、檢查、治療、用藥情況,再給予針對性的健康教育及指導,避免因不了解情況而錯誤解答,耽誤患者。,2. 4 有利于隨訪聯(lián)絡與溝通 需隨訪的患者,可按門診病歷上的地址或電話號碼進行信函或電話隨訪。我科對于131碘治療的“甲亢”、“甲癌”患者均采取該方法進行隨訪。,對于未按時來醫(yī)院復查者,及時提醒患者前來復查,不僅提高了復診率,而且便于療效的觀察。對于忘記檢查者,比如做甲狀腺吸碘率測定,患者常常忘記檢查時間,可及時通知其前來檢查,確保檢查準確性。,2. 5 有利于疾病復發(fā)后的再次治療 有些疾病容易復發(fā),如甲亢使用抗甲狀腺藥物治療者、亞甲炎等。有了原始的病情記錄
6、,檢查結果,治療方法,將有利于制定新的治療方案。,2. 6 有利于提高醫(yī)生的業(yè)務水平 門診病歷是一面鏡子,可反映醫(yī)生的技術水平及診治水平的高低。通過檢查病歷資料,對醫(yī)生的診治起到促進作用,從而促進醫(yī)生多學習,以提高業(yè)務水平,提高醫(yī)療質量。而對年輕醫(yī)生來說,查閱病歷資料,可直接獲取前人的經念,對提高自身業(yè)務水平有很大幫助。,2. 7 有利于療效總結,積累科研資料 門診病歷記錄下門診各種治療方法的的應用過程,治療結果及疾病轉歸情況。門診病歷統(tǒng)一管理后,可經常對門診病歷進行歸類總結比較,就能總結出各種治療的優(yōu)缺點,積累經念,楊長避短。同時,保管好門診病歷,為科學研究工作積累真實、可靠、客觀的資料。,2. 8 有利于提高教學質量 在臨床教學過程中,可讓學生查閱病歷,從而更加直接了解本學科疾病的臨床癥狀體征、病理特點、診斷與鑒別診斷及治療方法、病情轉歸情況等,使學生理論與實踐相結合,更加鞏固專業(yè)知識,提高教學質量水平.,2. 9 有利于提高醫(yī)院信譽 建立永久的門診病歷檔案,充分表明了醫(yī)院對患者終身健康負責的
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