胸腔穿刺術(shù)(新).ppt

1、常用穿刺技術(shù),胸腔穿刺術(shù) 腹腔穿刺術(shù) 骨髓穿刺術(shù) 腰椎穿刺術(shù) 心包穿刺術(shù),胸 腔 穿 刺 術(shù),Thoracentesis,腫瘤內(nèi)科,宋堯波,胸腔穿刺術(shù) 應(yīng)用解剖,胸膜腔是由臟層胸膜與壁層胸膜于肺門部返折后構(gòu)成的密閉的漿膜腔，正常情況下呈負(fù)壓狀態(tài)，內(nèi)有少量漿液起潤滑作用。,一、目的：,胸膜炎、胸膜腫瘤及某些全身性疾病，可致胸膜腔內(nèi)液體大量滲出，形成胸腔積液；胸部外傷時，胸膜腔與外界或支氣管、肺相通，大量氣體進(jìn)入胸膜腔，導(dǎo)致氣胸；外傷時血液流入胸膜腔可出現(xiàn)血胸或血氣胸。胸腔內(nèi)大量積液、積氣，限制患側(cè)呼吸運動（肺組織被壓縮），可致嚴(yán)重呼吸困難，急性起病甚至可危及生命。,胸腔穿刺術(shù) 概述,胸腔穿刺術(shù)（

2、thoracentesis）是經(jīng)皮膚穿過胸壁，穿入胸膜腔，用于抽取胸膜腔內(nèi)積液、積氣、積血，或鉗取胸膜組織、胸膜腔內(nèi)給藥等，用于呼吸系統(tǒng)疾病的診斷與治療技術(shù)。胸腔穿刺術(shù)是臨床醫(yī)生的基本功。,目錄,1、適應(yīng)癥 2、禁忌癥 3、術(shù)前準(zhǔn)備 4、用物準(zhǔn)備 5、操作步驟 6、術(shù)后處理 7、注意事項,適 應(yīng) 癥,1.診斷性穿刺：胸膜炎、胸膜腫瘤等胸腔疾病，穿刺抽取胸腔積液或鉗取胸膜組織，用于病因診斷與病理診斷。,2. 治療性穿刺： 2.1 減壓性穿刺：大量胸腔積液、胸腔內(nèi)大量積血、氣胸時，藥物治療液體、氣體、積血難以吸收時，穿刺抽取積液、積氣、積血，降低胸膜腔內(nèi)壓力，緩解臨床癥狀。 2.2 化膿性胸膜炎，

3、經(jīng)藥物治療病情不易控制，穿刺抽取積膿，并可胸腔內(nèi)用藥輔助治療。 2.3 胸腔內(nèi)注入化療藥物及生物制劑控制惡性積液。,禁 忌 癥,1、胸腔內(nèi)積液或積氣量過少。 2、有嚴(yán)重出、凝血傾向，血小板明顯減少或用 肝素、雙香豆等進(jìn)行抗凝治療者。 3、大咯血、嚴(yán)重肺結(jié)核、肺大泡等。 4、不能合作的病人也相對禁忌，必要時可給予 鎮(zhèn)靜劑或行基礎(chǔ)麻醉后進(jìn)行胸膜腔穿刺。,4.精神狀態(tài)異常不能合作或病情限制不能選擇與保持正確體位的患者。 5、較理想的穿刺部位皮膚病變，不宜進(jìn)行穿刺而無適合穿刺部位的患者。 6、對麻醉藥過敏 7.病情危重,術(shù) 前 準(zhǔn) 備,1.操作者：手術(shù)前明確患者全身狀況，通過體格檢查、影像學(xué)檢查或超聲

4、檢查，明確胸腔積液、積氣量，從而確定穿刺進(jìn)針部位，并進(jìn)行標(biāo)記。 2.患者準(zhǔn)備：手術(shù)前向患者交待手術(shù)特點、目的、大體過程，取得患者的合作，以免患者緊張、恐懼。精神緊張的患者，應(yīng)于術(shù)前30min肌內(nèi)注射地西泮10mg或可待因0.03g鎮(zhèn)靜止痛。 簽署知情同意書！,用 物 準(zhǔn) 備,常規(guī)消毒治療盤1套。 無菌胸腔穿刺包：內(nèi)有胸腔穿刺針（針座接膠管）、5ml和50ml注射器、血管鉗、洞巾、 9121618穿刺針 （帶橡膠管或三通活栓）、試管、無菌紗布、無菌消毒碗、彎盤，膠帶等。 其它用物。2%利多卡因、無菌手套、龍膽紫、500ml量筒1個、培養(yǎng)管1個、病理標(biāo)本瓶1個、胸腔注射用藥、無菌生理鹽水1瓶（膿胸

5、病人沖洗胸腔用），床上小桌或椅子、屏風(fēng)、冷天應(yīng)備有毛毯。 適當(dāng)?shù)募本人幤放c器械：注射器、腎上腺素、吸氧設(shè)備等。,部 位 及 體 位 選 擇,1、胸膜腔穿刺抽氣取仰臥高坡位或半坐位，穿刺點應(yīng)選擇叩診為鼓音或聽診呼吸音降低最明顯的部位，多取鎖骨中線第2肋間。,2、胸膜腔穿刺抽液體可取反向騎跨坐于靠背椅上，上肢屈肘交叉置于椅背，前額伏于前臂上。病情不允許久坐者，可取仰臥高坡位，病側(cè)稍向前，患側(cè)前臂上舉抱于枕部，顯露胸部后外側(cè)。穿刺點應(yīng)選擇叩診為實音或聽診呼吸音降低最明顯的部位。,一般常取肩胛下角線第79肋間，腋后線第78肋間，腋中線第67肋間，腋前線第5肋間。,3、對于包裹性積液和局限性積氣，須結(jié)合

6、X 線或B超定位穿刺點。 確定穿刺部位后，用龍膽紫做標(biāo)記。,操 作 步 驟,1. 操作環(huán)境：擇期手術(shù)應(yīng)在無菌室內(nèi)進(jìn)行；緊急穿刺可在病床邊進(jìn)行。,2. 洗手（干洗手）。囑病人切勿咳嗽及深吸。,3、按上述方法擺好體位，確定穿刺點。,4.操作者先戴口罩、帽子，穿刺點周圍常規(guī)皮膚消毒（范圍至少15cm），戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。 5. 用2%利多卡因于穿刺部位下一肋骨的上緣自皮膚至壁層胸膜進(jìn) 行局部浸潤麻醉。麻醉過程中邊進(jìn)針邊回抽，拔針前可試探性刺入 胸腔抽吸少許積液或積氣，作為胸腔穿刺深度的參考。 6. 將穿刺針后膠皮管用止血鉗夾住（三通活栓將活栓轉(zhuǎn)到胸膜關(guān)閉 狀態(tài)），右手持穿刺針，左手示指與中指

7、固定穿刺部位，緩慢進(jìn) 針，當(dāng)針鋒抵抗感突然消失，提示穿入胸膜腔，用止血鉗固定穿刺 針，放開膠皮管進(jìn)行抽液。*,7. 抽出液體應(yīng)詳細(xì)記錄數(shù)量、色澤、渾濁 度等，并留取標(biāo)本送檢。,8、胸腔穿刺抽氣操作同前，用注射器反復(fù)抽氣，以使病人呼吸困難緩解，或用氣胸箱測壓抽氣。,9、穿刺抽吸完畢，夾閉乳膠管，拔除穿 刺針，壓迫穿刺點片刻，局部消毒后覆蓋無菌紗布，以膠布固定，囑病人靜臥休息。,術(shù) 后 處 理,1.術(shù)后患者觀察：重點觀察生命征、肺部體征、穿刺部位。 2.手術(shù)記錄：詳細(xì)記錄穿刺過程、抽取液體性狀與數(shù)量、標(biāo)本送檢內(nèi)容，術(shù)中術(shù)后患者一般情況及反應(yīng)。,胸腔穿刺術(shù)注意事項,1.病人若有劇烈咳嗽不宜穿刺，必要

8、時按醫(yī)囑術(shù)前0.5小時給予可待因鎮(zhèn)咳。 2、協(xié)助病人取正確體位，以利于穿刺。 3、操作應(yīng)輕柔，麻醉后12分鐘再行穿刺。 4. 操作過程中密切注意患者反應(yīng)，如出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、劇痛、暈厥等，提示發(fā)生胸膜過敏反應(yīng)；或出現(xiàn)連續(xù)咳嗽、咯痰等情況時，應(yīng)立即停止抽取積液，并根據(jù)情況皮下注射0.1%腎上腺素0.30.5ml，同時給予其他對癥處理。,5. 一次抽液不應(yīng)過多過快。診斷性穿刺50100ml；減壓性穿刺，首次抽液不超過600ml，以后每次抽液不超過1000ml。膿胸患者可抽盡積膿。 6. 嚴(yán)格無菌操作，防止空氣進(jìn)入胸膜腔。 7. 進(jìn)針點應(yīng)選在肋骨上緣。避免在第9肋間以下穿刺，防止穿透膈肌損傷腹腔臟器。,8. 疑為化膿性感染時，應(yīng)用無菌試管留取標(biāo)本；查找腫瘤細(xì)胞時，留取積液不應(yīng)少于100ml，并應(yīng)立即送檢。 9、嚴(yán)重肺氣腫