《房顫指南》PPT課件.ppt

1、2014房顫治療新進(jìn)展,- 2014AHA/ACC/HRS房顫指南,AHA/ACC/HRS房顫指南,2014年3月28日，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）、美國(guó)心律學(xué)會(huì)（HRS）和美國(guó)胸外科學(xué)會(huì)（STS）聯(lián)合發(fā)布了2014年心房顫動(dòng)患者管理指南。指南推出了一個(gè)更精確的卒中風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算方法，并描述了何時(shí)服用阿司匹林、新型口服抗凝藥（NOA）及何時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管消融，為如何管理眾多房顫患者指明了方向。,新指南的四大關(guān)鍵變化： 1 CHA2DS2-VASc取代CHADS2,為評(píng)估非瓣膜性房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)，新指南推薦了更全面的CHA2DS2-VASc評(píng)分代替CHADS2評(píng)分。,評(píng)分范圍更廣，

2、包含因素更多， 有助于評(píng)價(jià)低危人群,2 阿司匹林地位下降,在減少卒中風(fēng)險(xiǎn)方面，許多試驗(yàn)顯示房顫患者應(yīng)用阿司匹林沒有獲益或獲益較少，且有出血風(fēng)險(xiǎn)（雖然很小但可確定），因此新指南中阿司匹林地位有所下降。,3 新型抗凝藥成為治療新選擇,之前的指南中推薦的抗凝劑只有華法林，在過去兩年中，治療非瓣膜性房顫的新型抗凝藥已進(jìn)入市場(chǎng)，因此新版指南將新型抗凝藥也列入了推薦范圍內(nèi)。指南推薦，既往卒中、TIA或CHA2DS2-VASc評(píng)分2分非瓣膜性房顫患者均可應(yīng)用新型口服抗凝藥。 （達(dá)比加群和利伐沙班禁用于終末期腎病或透析患者。阿哌沙班近期已獲準(zhǔn)用于透析患者，但還沒有關(guān)于該藥在這類患者中應(yīng)用的臨床經(jīng)驗(yàn)。）,4 導(dǎo)

3、管消融的作用更加突出,射頻消融在房顫治療中發(fā)揮著越來越重要的作用，特別是在癥狀非常明顯的患者中可作為主要治療方法。在癥狀反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性房顫患者中，臨床醫(yī)生在權(quán)衡藥物和導(dǎo)管消融治療利弊后，在抗心律失常藥治療前進(jìn)行導(dǎo)管消融是一個(gè)合理的初始心律控制策略（證據(jù)級(jí)別B）。指南中寫道，在維持竇性節(jié)律方面導(dǎo)管射頻消融術(shù)優(yōu)于當(dāng)前的抗心律失常藥物；有證據(jù)支持在經(jīng)驗(yàn)豐富的中心為年輕、無結(jié)構(gòu)性心臟病的陣發(fā)性房顫患者中效果最好。,其他建議 ：,（1）對(duì)于有機(jī)械心臟瓣膜的患者，推薦使用華法林，INR目標(biāo)值為2.0-3.0或2.5-3.5，根據(jù)瓣膜的類型和位置做出選擇； （2）使用華法林INR不能保持在2.0-3.0的

4、患者推薦使用新型抗凝藥； （3）由于缺乏直接的研究，沒有提出優(yōu)先使用哪一種新型抗凝藥； （4）抗凝藥的選擇應(yīng)該基于以下因素進(jìn)行綜合決策：危險(xiǎn)因素、成本、耐受性、患者的偏好、潛在的藥物相互作用和其他臨床特征。,1.血栓栓塞預(yù)防,-血栓栓塞預(yù)防,【藥理毒理】利伐沙班高度選擇性和可競(jìng)爭(zhēng)性抑制游離和結(jié)合的Xa因子以及凝血酶原活性，以劑量-依賴方式延長(zhǎng)活化部分凝血活酶時(shí)間板(PT) 和凝血酶原時(shí)間(aPTT)。利伐沙班與磺達(dá)肝素鈉/肝素的本質(zhì)區(qū)別在于它不需要抗凝血酶III參與，可直接拮抗游離和結(jié)合的Xa因子。而肝素則需要有抗凝血酶III才能發(fā)揮作用，且對(duì)凝血酶原復(fù)合物中的Xa因子無效。 【適應(yīng)癥】用于預(yù)

5、防髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）的形成。也可用于預(yù)防非瓣膜性心房纖顫患者腦卒中和非中樞神經(jīng)系統(tǒng)性栓塞，降低冠狀動(dòng)脈綜合癥復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)等。,不同 凝血機(jī)制 物的作用位點(diǎn),VIIa,Va,XIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,激活,激活,激活,激活,激活,Mackman N. NATURE.2008; 451: 914-918,組織因子,纖維蛋白原,纖維蛋白,XIIa,2心率控制：,3復(fù)律,-復(fù)律,3.1預(yù)防房顫和維持竇律藥物,3.1.1維持竇律抗心律失常藥：推薦 I類推薦： 1啟動(dòng)抗心律失常藥物治療前，推薦治療突發(fā)或可逆性病因（證據(jù)水平：C） 2根據(jù)心臟疾病和合

6、并癥，選用以下抗心律失常藥物維持竇性心律（證據(jù)水平：A）：胺碘酮、多菲萊德、決奈達(dá)龍、氟卡尼、普羅帕酮、索他洛爾。 3啟動(dòng)抗心律失常藥藥物之前考慮包括促心律失常作用等用藥風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)水平：C） 4由于胺碘酮潛在毒副作用，只有在評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)之后且其他抗心律失常藥無效或存在禁忌時(shí)方可使用（證據(jù)水平：C） IIa類推薦 1房顫患者可使用節(jié)律控制藥物治療心動(dòng)過速引起的心肌?。ㄗC據(jù)水平：C） IIb類推薦 1對(duì)于非頻發(fā)、可耐受的復(fù)發(fā)房顫，藥物在減少?gòu)?fù)發(fā)頻率和癥狀的情況下可以繼續(xù)使用抗心律失常藥物。（證據(jù)水平：C） III類推薦：有害 1房顫轉(zhuǎn)為永久性之后不能繼續(xù)使用抗心律失常藥物維持竇律（證據(jù)水平：C）包括決

7、奈達(dá)龍（證據(jù)水平：B） 2紐約心功能分級(jí)III級(jí)和IV級(jí)房顫患者或4周內(nèi)有失代償心力衰竭發(fā)作患者不能使用決奈達(dá)龍（證據(jù)水平：B）,3.2房顫經(jīng)導(dǎo)管消融,I 類推薦： 1對(duì)至少1種I類或III類抗心律失常藥物無效或不耐受的有癥狀陣發(fā)性房顫，可以使用經(jīng)導(dǎo)管消融（證據(jù)水平：A） 2行導(dǎo)管消融術(shù)之前評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和臨床轉(zhuǎn)歸（證據(jù)水平：C） IIa類推薦 1對(duì)至少1種I類或III類抗心律失常藥物無效或不耐受的有癥狀的持續(xù)性房顫，可以使用經(jīng)導(dǎo)管消融（證據(jù)水平：A） 2對(duì)于復(fù)發(fā)有癥狀陣發(fā)性房顫患者，權(quán)衡利弊及藥物和消融治療臨床轉(zhuǎn)歸之后，優(yōu)先考慮經(jīng)導(dǎo)管消融（證據(jù)水平：B） IIb類推薦 1對(duì)至少1種I類或III類抗心律失常藥物無效或不耐受的有癥狀且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（12個(gè)月）的房顫，可以考慮消融（證據(jù)水平：B） 2對(duì)于有癥狀持續(xù)型房顫，經(jīng)導(dǎo)管消融可能優(yōu)于I類或III類抗心律失常藥物（證據(jù)水平：C） I