臨床食管與胃腸道PPT課件

1、.,1,食管與胃腸道,食管與胃腸道檢查首選硫酸鋇造影,食 管,一、 檢查技術(shù) （一）X線檢查 平片檢查：價值不大 造影檢查：透視與攝片，觀察形態(tài)、功能變化,.,2,（二）CT檢查 平掃：觀察食管壁、食管病變周圍侵犯 增強(qiáng)掃描：觀察腫瘤血供情況，區(qū)分腫瘤組織與腫大淋巴結(jié) （三）MRI檢查：食管病變侵犯范圍、縱隔情況,.,3,食管吞鋇檢查,.,4,食管CT檢查,5,.,（一）X線 1. X線平片 咽部正常X線解剖示意圖如下：,二、影像觀察與分析,.,6,梨狀窩,會厭豀,鋇餐造影正常表現(xiàn),.,7,主動脈弓壓跡,左主支氣管壓跡,心臟壓跡,食道X線解剖,正常食管壓跡,8,.,第1蠕動波 第2蠕動波 第3

2、收縮波,.,9,3.食道鋇餐造影異常表現(xiàn) （1）管腔改變 狹窄、擴(kuò)張 （2）輪廓改變 充盈缺損(filling defect) 龕影(niche) 憩室(diverticulum) （3）粘膜皺襞改變 粘膜皺襞破壞 粘膜皺襞增寬、迂曲,.,10,管腔狹窄,.,11,管腔狹窄()與 擴(kuò)張(),.,12,充盈缺損,.,13,龕影,14,.,憩 室,.,15,.,16,粘膜皺襞增粗、迂曲,.,17,三、 疾病診斷,（一）食管癌,分型,浸潤型：管壁環(huán)狀增厚、管腔狹窄,增生型：腫瘤向腔內(nèi)生長，形成腫塊,潰瘍型：腫塊形成局限性大潰瘍，深達(dá)肌層,.,18,1.影像學(xué)表現(xiàn) 粘膜皺襞破壞、中斷、消失 管腔狹窄、

3、狹窄以上擴(kuò)張，鋇劑通過受阻 管壁僵硬、蠕動消失 腔內(nèi)充盈缺損 不規(guī)則龕影,.,19,.,20,.,21,食管癌(浸潤型),.,22,食管癌（浸潤型）,.,23,.,24,.,25,食管癌的并發(fā)癥 a.穿孔 瘺管 膿腫 支氣管顯影 b.胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,.,26,.,27,食管癌并縱隔瘺,28,.,（二）食管靜脈曲張(esophageal varices) 1.病因：門靜脈血液回流受阻 血液經(jīng)胃冠狀靜脈、胃短靜脈 食管粘膜下靜脈、食管周圍靜脈叢 食管、胃底靜脈曲張 門靜脈系統(tǒng)的側(cè)支循環(huán)通路示意圖,.,29,肝硬化時側(cè)支循環(huán)模式圖,30,.,2.食管靜脈曲張的X線表現(xiàn) 早 期：發(fā)生在下段，粘膜稍增寬

4、、略迂曲、虛線狀、管壁稍不整 典型期：中下段粘膜明顯增寬、迂曲，蚯蚓狀或串珠狀充盈缺損，管壁呈鋸齒狀 嚴(yán)重時：以上表現(xiàn)更明顯，且管壁張力降低，蠕動降低，鋇劑排空延遲，病變累及上段,.,31,.,32,.,33,.,34,.,35,食管靜脈曲張,36,.,食管癌與食管靜脈曲張的鑒別診斷,37,.,胃與十二指腸 一、 檢查技術(shù) （一）X線檢查 透視、照片-價值有限,造影檢查 造影劑-硫酸鋇（BaSO4） 要求：透視與照片結(jié)合 形態(tài)與功能并重 造影時加壓以了解胃腸道不同充盈狀態(tài),.,38,造影檢查(鋇餐),.,39,上消化道鋇餐檢查,.,40,（二）CT線檢查,檢查方法 口服對比劑8001000ml

5、,.,41,二、影像觀察與分析 （一）X線 正常造影表現(xiàn),胃大彎 胃小彎,胃底 胃體 胃竇,三部,兩彎,42,.,胃,角切跡,粘膜皺襞,幽門管,賁門,賁門切跡,竇,體,底,胃大彎,胃小彎,43,.,胃正常有四種類型,胃的分型示意圖,髂嵴水平,長型胃,瀑布型胃,鉤型胃,牛角型胃,.,44,胃的四種類型,鉤型胃,牛角型胃,瀑布型胃,長型胃,45,.,胃粘膜 粘膜皺襞-條狀透明影 粘膜間溝-條狀致密影 胃粘膜可塑，一般5mm，各部位粘膜形態(tài)如下: 胃小彎-平行整齊 胃大彎-粗而橫向或斜向走行 胃底-彎曲，略呈網(wǎng)狀 胃竇-與小彎平行或斜行,.,46,正常胃粘膜,47,.,胃的蠕動 由胃體上部開始，有節(jié)

6、律地向幽門方向推進(jìn) 胃體23個蠕動波 胃竇整體向心性收縮,48,.,十二指腸 1.十二指腸分部 十二指腸是小腸的起始段,它可以分為 球部、降部、水平部、和升部四部分 十二指腸分部示意圖如下：,.,49,水平部,升部,降 部,胰腺,門靜脈,肝總管,肝動脈,球 部,十二指腸分部及其毗鄰,.,50,水平部,升部,降 部,胰腺,門靜脈,肝總管,膽總管,胰 管,十二指腸分部及其毗鄰,十二指腸乳頭,.,51,十二指腸,52,.,2.十二指腸蠕動 球部-整體收縮 降升段-波浪狀推進(jìn),53,.,異常造影表現(xiàn) 輪廓的改變 （1）龕影 胃腸壁局限性潰瘍形成的凹陷為鋇劑充盈所形成的鋇斑, 在切線位時向胃輪廓外突出的

7、鋇影，常見于潰瘍,.,54,龕影,55,.,（2）充盈缺損（filling defect） 來自胃壁腫塊向腔內(nèi)突出造成局部 未被鋇劑充盈的影像，常見于腫瘤、肉芽 腫等,.,56,充盈缺損,.,57,充盈缺損,.,58,充盈缺損,59,.,2. 粘膜與粘膜皺襞的改變 （1）粘膜破壞 皺襞消失，代以雜亂不規(guī)則鋇影，多為惡性腫瘤所致,（2）粘膜皺襞平坦 皺襞條紋不明顯，嚴(yán)重時可完全消失，多由惡性腫瘤及炎癥水腫所致,.,60,粘膜破壞、粘膜皺襞平坦,.,61,粘膜破壞、粘膜皺襞平坦,62,.,（3）粘膜皺襞增寬、迂曲 粘膜皺襞的肥厚、肥大，見于慢性胃炎、粘膜下靜脈曲張 （4）粘膜皺襞糾集 粘膜皺襞向病

8、變區(qū)集中，呈放射狀，常見于慢性胃潰瘍,.,63,粘膜皺襞增寬和迂曲,64,.,65,.,3. 管腔大小的改變,縮小,增大,狹窄,擴(kuò)張,炎癥 腫瘤 功能,梗阻性 張力性,超過正常范圍的持久性管腔,.,66,管腔擴(kuò)張,.,67,.,68,69,.,4. 位置及可動性改變 腫物壓迫，纖維粘連，先天變異等所致 5. 功能性改變 (1) 張力的改變 (2) 蠕動的改變 (3) 運(yùn)動力的改變 (4) 分泌功能的改變,.,70,.,71,（二）CT CT正常表現(xiàn),.,72,73,.,（一）胃十二指腸潰瘍(gastric ulcer，duodenal ulcer) 好發(fā)于2050歲，十二指腸潰瘍發(fā)病率為胃潰瘍

9、的5倍 病理改變： 胃腸壁的潰爛形成缺損，直徑5mm20mm，深5mm10mm，潰瘍周圍炎癥，粘膜水腫 穿透性潰瘍-深達(dá)漿膜層 胼胝性潰瘍-周圍有堅實(shí)的纖維結(jié)締組織增生 復(fù)合型潰瘍-胃和十二指腸同時潰瘍,疾病診斷,74,.,1. 胃潰瘍 直接征象-龕影（潰瘍本身），多見于小彎側(cè)，切線位呈現(xiàn)乳頭狀、錐狀或其它形狀，邊緣光滑整齊，密度均勻，底部平整或稍不整 良性潰瘍（龕影）周圍水腫，透明帶表現(xiàn) 良性潰瘍的另一征象是正位觀察見龕影周圍粘膜糾集，并嘴尖逐漸變細(xì),粘膜線1mm2mm 項(xiàng)圈征5mm10mm 狹頸征,影像學(xué)表現(xiàn),.,75,粘膜線() 透亮帶1mm2mm,項(xiàng)圈征() 透亮帶5mm10mm,狹頸

10、征() 龕影有一狹頸,胃壁,.,76,胃潰瘍（粘膜線征）,.,77,胃潰瘍（項(xiàng)圈征）,.,78,胃潰瘍 （狹頸征）,.,79,.,80,胃潰瘍（粘膜糾集）,81,.,間接征象,痙攣性改變-對側(cè)壁指狀痙攣切跡 分泌增加-胃潴留 張力、蠕動紊亂-增加或降低,瘢痕改變-“蝸牛胃”、“葫蘆胃”（沙鐘胃）或幽門狹窄和梗阻,.,82,胃潰瘍（指樣切跡）,.,83,胃潰瘍（指樣切跡）,.,84,85,.,胃潰瘍的特殊表現(xiàn)： 穿透性潰瘍：深和大, 均1cm，周圍較大水腫帶 穿孔性潰瘍：大如袋狀，液面，氣液鋇分層 胼胝性潰瘍：龕影大1.5cm2cm，深度1cm， 較寬透明帶，粘膜糾集，與惡性難辨,.,86,.,

11、87,.,88,.,89,胃潰瘍惡變征象,龕影周圍出現(xiàn)小結(jié)節(jié)狀充盈缺損，指壓跡征 粘膜皺襞杵狀增粗，中斷 龕影周圍不規(guī)則，尖角征 治療過程中龕影增大,.,90,91,.,2. 十二指腸潰瘍 直接征象-龕影，4mm12mm大小，多為正位 像，粘膜糾集 恒久的球部變形（瘢痕、痙攣所致），也能作出診斷 間接征象：激惹征 幽門痙攣 分泌增加 張力增高或降低 固定壓痛,山字形、三葉形、葫蘆形,.,92,.,93,.,94,十二指腸球部潰瘍,.,95,.,96,.,97,(二) 胃癌,胃竇、小彎和賁門區(qū)常見 分型：蕈傘型、浸潤型、潰瘍型 影像學(xué)表現(xiàn) 1. X線造影表現(xiàn),充盈缺損 胃腔狹窄，胃壁僵硬（革袋狀

12、胃） 龕影：形態(tài)不規(guī)則，在胃輪廓內(nèi)，半月綜合征 粘膜皺襞破壞、中斷，異常增大 瘤區(qū)蠕動消失,98,.,*半月綜合征： 胃輪廓之內(nèi) 不規(guī)則半月形 外緣平直，龕影周圍環(huán)堤征、指壓跡征、尖角征,龕影(*)：巨大，位于胃輪廓內(nèi) 指壓跡征() 尖角征() 環(huán)堤征：圍繞龕影周圍的充盈缺損,*,.,99,*,.,100,*,.,101,*,.,102,103,.,早期胃癌的X線表現(xiàn) 癌局限于粘膜或粘膜下層，不論大小或有無轉(zhuǎn)移 型 隆起型 5mm 型 表面型 型 凹陷型 5mm,表面隆起型- a 表面平坦型- b 表面凹陷型- c,隆起或凹陷均5mm,.,104,胃十二指腸潰瘍及早期胃癌CT檢查有一定限度,進(jìn)

13、展期胃癌CT檢查有利于觀察病變的侵犯范圍和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況,2. 胃癌CT表現(xiàn),.,105,.,106,107,.,胃良惡性潰瘍的鑒別診斷,鑒別診斷,.,108,在X線檢查中，為便于描述，把小腸分為6組（Cole氏法） 第1組：十二指腸 第2組：左上腹部小腸（近段空腸） 第3組：左下腹部小腸（遠(yuǎn)段空腸） 第4組：中腹部小腸（近段回腸） 第5組：右中下腹部小腸（中段回腸） 第6組：盆腔部小腸（遠(yuǎn)段回腸） 小腸分組示意圖如下：,空腸與回腸 1.正常表現(xiàn),.,109,1,2,3,4,5,6,.,110,空腸、回腸鑒別,.,111,空腸與回腸,.,112,2. 異常表現(xiàn) （1）腸管的改變：狹窄、擴(kuò)張 （

14、2）腸腔輪廓和粘膜改變：充盈缺損、腸管受壓、變形，管壁僵硬；粘膜破壞、中斷消失等 （3）位置和功能改變：腸管受推壓、移位，腸管粘連固定；蠕動增強(qiáng)、減弱，分泌增多,.,113,.,114,空腸充盈缺損及龕影（）,.,115,空腸癌，粘膜破壞及龕影（）,.,116,.,117,（二）CT表現(xiàn),CT可顯示小腸腫瘤的腸壁增厚（）,118,.,疾病診斷 （一）腸結(jié)核(intestinal tuberculosis) 好發(fā)部位為回盲部，其次為回腸、空腸 感染途徑：1.腸源性 2.血源性 3.周圍臟器結(jié)核蔓延 臨床癥狀：腹痛、腹瀉、發(fā)熱 分型：潰瘍型 增殖型 混合型,119,.,影像學(xué)表現(xiàn) 潰瘍型-腸管痙攣

15、收縮, 粘膜皺襞紊亂, “跳躍”征。 增殖型-盲升結(jié)腸狹窄、縮短和僵直， 粘膜皺襞破壞， 小點(diǎn)狀、小刺狀龕影， 多數(shù)小息肉狀充盈缺損。 （多為移行性病變，因而與正常部分之間無明顯界限）,潰瘍型腸結(jié)核,增殖型腸結(jié)核盲升結(jié)腸狹窄縮短,黏膜紊亂,小結(jié)節(jié)息肉狀充盈缺損.,122,.,增生型結(jié)腸癌與增殖型腸結(jié)核鑒別,.,123,（二）小腸腺癌 小腸腺癌(small intestinal adenocarcinoma）好發(fā)于十二指腸、小腸近段，呈息肉狀或浸潤性生長 影像學(xué)表現(xiàn) 局限性環(huán)狀狹窄 粘膜破壞 不規(guī)則充盈缺損 龕影 受累腸管僵直、蠕動消失 狹窄近端腸管擴(kuò)張,.,124,.,125,126,.,結(jié)腸

16、與直腸 一、檢查技術(shù) （一）X線檢查 X線平片檢查價值不大，主要行造影檢查，多主張雙重對比造影檢查，檢查前應(yīng)做結(jié)腸清潔準(zhǔn)備 （二）CT檢查 明確腫瘤腸腔外侵犯、有無腫瘤轉(zhuǎn)移及腫瘤的分期 方法：平掃、增強(qiáng)、三維重建,.,127,鋇劑灌腸檢查，分別顯示充盈相和粘膜相,.,128,結(jié)腸氣鋇雙對比造影檢查,.,129,二、影像觀察與分析 （一）X線 1. 正常鋇灌腸表現(xiàn) 繞行于腹部四周，橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸位置、長度變化較大。 結(jié)腸特征是結(jié)腸袋、半月襞。 大腸粘膜:縱橫斜三種方向交錯結(jié)合。 大腸的蠕動為整體蠕動。,.,130,盲腸,升結(jié)腸,橫結(jié)腸,降結(jié)腸,乙狀結(jié)腸,.,131,闌尾,.,132,2. 異常

17、灌腸表現(xiàn) （1）腸腔輪廓的改變 充盈缺損、管壁僵硬、龕影、結(jié)腸袋消失 （2）管腔大小的改變 狹窄（局限性或廣泛）、擴(kuò)張 （二）CT 仿真內(nèi)窺鏡可發(fā)現(xiàn)直徑1cm以上的息肉狀病變,.,133,充盈缺損,.,134,管腔狹窄,.,135,.,136,腹內(nèi)腫塊影乙狀結(jié)腸受腫塊推壓向右上方移位（）,.,137,（二）CT 仿真內(nèi)窺鏡可發(fā)現(xiàn)直徑1cm以上的息肉狀病變,CT仿真內(nèi)窺鏡檢查,結(jié)腸電子內(nèi)鏡,.,138,.,139,三、疾病診斷 （一）結(jié)腸癌 好發(fā)于直腸和乙狀結(jié)腸 分為增生型、浸潤型和潰瘍型三型 影像學(xué)表現(xiàn)： 不規(guī)則充盈缺損 粘膜破壞 腸腔一側(cè)或環(huán)形狹窄，鋇劑通過受阻 腸壁僵硬、蠕動消失 較大的龕影,.,140,.,141,142,.,.,143,結(jié)腸癌(浸潤型),.,144,.,145,.,146,.,147,直腸癌,.,148,直腸癌MRI,149,.,（二）結(jié)腸息肉( polyp of colon) X線表現(xiàn)： 圓形充盈缺損、光滑、稍可動，蒂為帶狀透明影 雙重造影示邊界銳利的腫塊，